靜脈血栓栓塞癥課件1

靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥1-今天我們來關(guān)注一起令人難以置信的事情，一位北京大學(xué)的醫(yī)學(xué)教授，因?yàn)榉N種蹊蹺的原因，最后竟然死在了北京大學(xué)第一醫(yī)院的手術(shù)室里。

死者就是照片上這位女士，她叫熊卓為，是北京大學(xué)的一位醫(yī)學(xué)教授，在北京大學(xué)第一醫(yī)院心血管研究所任研究員，她關(guān)于脂蛋白的研究，獲得了2個(gè)國家自然科學(xué)基金。

這位研究成果豐碩的北大醫(yī)學(xué)教授，可能從來不會(huì)想到，她的生命竟然因?yàn)樵S多人為原因終結(jié)在北大第一醫(yī)院，而這里正是她生前從事研究和工作的地方。靜脈血栓栓塞癥1-深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現(xiàn)一個(gè)需要整體理解的概念靜脈血栓栓塞癥1-專用術(shù)語與定義肺栓塞（PE）：是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：是指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。靜脈血栓栓塞癥1-專用術(shù)語與定義深靜脈血栓形成（DVT）：是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥（VTE）：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。靜脈血栓栓塞癥1-專用術(shù)語與定義經(jīng)濟(jì)艙綜合征（economyclasssyndrome，ECS）：是指由于長時(shí)間空中飛行，靜坐在狹窄而活動(dòng)受限的空間內(nèi)，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生DVT和(或)PTE，又稱為機(jī)艙性血栓形成。長時(shí)間坐車(火車、汽車、馬車等)旅行也可以引起DVT和/或PTE，所以廣義的ECS又稱為旅行者血栓形成。靜脈血栓栓塞癥1-內(nèi)容危險(xiǎn)因素流行病學(xué)輔助檢查預(yù)防臨床表現(xiàn)診斷和治療VTE靜脈血栓栓塞癥1-流行病學(xué)VTE發(fā)病率逐年增高

VTE在西方國家已經(jīng)成為重要的醫(yī)療保健問題，是繼冠心病和高血壓后第三位最常見的心血管疾?。―VT和PTE的年發(fā)病率分別是1‰和0.5‰）。美國2005年VTE年新發(fā)病例數(shù)約60萬，其中DVT37.6萬，PTE27.3萬。歐洲每年VTE病例150,其中PTE為43.5萬發(fā)展中國家每年有3000萬～6000萬例PTE－DVT的發(fā)生。

靜脈血栓栓塞癥1-流行病學(xué)PTE病死率高

急性PTE誤診率、病殘率高，3個(gè)月內(nèi)再發(fā)率為7.9%，病死率為17.4%，特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者病死率高達(dá)58.3%，心源性猝死、右心衰竭、呼吸衰竭和復(fù)發(fā)性PTE是主要死亡原因，多數(shù)發(fā)生在2周內(nèi)。

美國心血管病患者中，PTE病死率僅次于冠心病和卒中，是心血管病第三位死因。西方國家急性PTE是圍手術(shù)期和產(chǎn)褥期患者的首位死因。我國目前有關(guān)PTE－DVT的流行病學(xué)資料相當(dāng)匱乏。

北京協(xié)和醫(yī)院病理資料顯示PTE尸解檢出率為3%，解放軍總醫(yī)院的病理資料為2.1%，誤診率高達(dá)81.6%，阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料表明段以上肺動(dòng)脈的PTE占心血管疾病的11%。

靜脈血栓栓塞癥1-流行病學(xué)VTE流行病學(xué)變化國家“十五”攻關(guān)課題“肺血栓栓塞癥規(guī)范診斷和治療”等研究表明，近年來診斷PTE病例有增多趨勢。北京協(xié)和醫(yī)院，北京朝陽醫(yī)院在20世紀(jì)90年代前，每年診斷病例數(shù)約10例，而近年診斷達(dá)100～200余例廣西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院1972年至2006年所有出院診斷為PTE的病例共163例，規(guī)范化治療前（1972－2002.5）40例，而規(guī)范化治療后（2002.6－2006.12）123例。PTE－DVT診斷病例增多的原因環(huán)境因素：飲食習(xí)慣和生活方式變化診斷意識(shí)診斷水平提高：漏、誤診病例明顯減少

靜脈血栓栓塞癥1-國內(nèi)VTE診療的實(shí)際情況高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”：高誤診率，高漏診率漏誤診率幾乎達(dá)九成首診漏診或誤診后，多次復(fù)診仍誤診不規(guī)范治療現(xiàn)象依然存在：抗凝不足，溶栓過濫未能積極開展預(yù)防靜脈血栓栓塞癥1-近年來研究進(jìn)展近年來PTE診斷和防治的研究進(jìn)展對(duì)VTE的整體性認(rèn)識(shí)：VTE=PTE+DVT同一疾病，不同發(fā)病部位，不同階段的不同表現(xiàn)輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步：心臟超聲、下肢深靜脈超聲檢查、血漿Ｄ－二聚體測定和螺旋CT肺動(dòng)脈造影等一些無創(chuàng)檢查在臨床診斷上廣泛應(yīng)用，減少了過去較多使用的靜脈造影、肺動(dòng)脈造影等創(chuàng)傷性檢查。PTE－DVT診療指南：美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國醫(yī)師協(xié)會(huì)、英國胸科協(xié)會(huì)、國際血管醫(yī)學(xué)聯(lián)盟等相繼發(fā)表了PTE－DVT診斷和防治指南，我國也出臺(tái)了VTE診斷治療和預(yù)防指南及相關(guān)檢查操作規(guī)程，從而使PTE－DVT的臨床研究達(dá)到了新的水平。靜脈血栓栓塞癥1-

血栓是如何形成的？靜脈血栓栓塞癥1-導(dǎo)致靜脈血栓形成的病生理因素外傷或手術(shù)心臟瓣膜疾病或置換動(dòng)脈粥樣硬化留置導(dǎo)管循環(huán)淤滯高凝狀態(tài)內(nèi)皮損傷惡性腫瘤懷孕和圍產(chǎn)期雌激素治療炎癥性腸道疾病膿毒血癥血栓史左心室功能不全不能活動(dòng)或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈，肥胖或懷孕.維柯氏三角（Virchow’striad）靜脈血栓栓塞癥1-危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素VTE是一種受遺傳和環(huán)境因素影響的多基因、多因素疾病。絕大多數(shù)VTE患者都存在可引起血栓形成的危險(xiǎn)因素。原發(fā)性危險(xiǎn)因素（參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因的突變）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素（外科手術(shù)與創(chuàng)傷,惡性腫瘤,其他內(nèi)科疾病,妊娠和避孕藥,醫(yī)源性和環(huán)境相關(guān)危險(xiǎn)因素）靜脈血栓栓塞癥1-原發(fā)性危險(xiǎn)因素原發(fā)性危險(xiǎn)因素參與凝血、抗凝、纖溶過程的某些蛋白的基因突變，可使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，被認(rèn)為是VTE的原發(fā)性危險(xiǎn)因素。它們多以常染色體顯性方式遺傳，有明顯種族差異。西方國家中，V因子Leiden突變引起的活化蛋白C抵抗（APC－R）和凝血酶原基因G20210A（PTG20210A）突變是白種人發(fā)生VTE最常見原因。我國人群中，蛋白S缺乏是VTE發(fā)生最常見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素；此外還可見蛋白C基因、抗凝血酶基因突變等。

靜脈血栓栓塞癥1-繼發(fā)性危險(xiǎn)因素外科手術(shù)與創(chuàng)傷麻醉時(shí)間>30分鐘的大型手術(shù)，易發(fā)生下肢近端DVT和致死性PTE惡性腫瘤半數(shù)存在腫瘤轉(zhuǎn)移的患者90%存在1項(xiàng)或以上血液凝血指標(biāo)異常。其它內(nèi)科疾病急性缺血性卒中伴癱瘓，急性心梗，急性心衰，急性呼衰，腎病綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡等靜脈血栓栓塞癥1-繼發(fā)性危險(xiǎn)因素妊娠和避孕藥VTE易發(fā)于妊娠頭3個(gè)月和圍生期，66%PTE發(fā)生于產(chǎn)褥期；PTE已成為美歐等發(fā)達(dá)國家婦女產(chǎn)后死亡第一位原因。醫(yī)源性危險(xiǎn)因素制動(dòng)、中心靜脈置管、機(jī)械通氣、血管活性藥物、血液透析、藥物鎮(zhèn)靜或肌松劑等其他危險(xiǎn)因素臥床，既往VTE史，安裝起搏器，冠狀動(dòng)脈造影，射頻消融術(shù)，靜脈曲張，肥胖，脫水，激素治療，高血壓，糖尿病，骨骼異常增生綜合征等靜脈血栓栓塞癥1-臨床表現(xiàn)急性PTE臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)急性PTE是VTE最嚴(yán)重的表現(xiàn)，缺乏特異性的臨床癥狀，其癥狀輕重與下列影響因素有關(guān)：栓子機(jī)械阻塞肺動(dòng)脈的程度（血栓大小多寡及栓塞部位）發(fā)病速度（血管活性物質(zhì)的釋放）發(fā)病前患者的心肺功能狀態(tài)

急性PTE臨床表現(xiàn)懸殊，可從1～2個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的呼吸頻速和憋氣（近7%患者可無癥狀）到十幾個(gè)段肺動(dòng)脈栓塞引起的急性肺源性心臟病、右心功能不全和休克，甚至猝死。靜脈血栓栓塞癥1-臨床表現(xiàn)急性PTE癥狀

呼吸困難：最常見，勞力性呼吸困難，患者無其他原因解釋的進(jìn)行性呼吸困難應(yīng)想到PTE的可能。

胸痛：多數(shù)為胸膜炎性疼痛；少數(shù)為胸骨下心絞痛樣胸痛發(fā)作

咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生

暈厥：常見于主肺動(dòng)脈PTE非大面積PTE者胸膜炎性胸痛多見，而大面積、次大面積栓塞者，呼吸困難、暈厥、發(fā)紺更為常見。傳統(tǒng)診斷肺栓塞的“三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛、咯血）同時(shí)存在者僅占20%左右。急性PTE體征發(fā)熱(多為低熱)；呼吸頻速(>20次／分，最高可達(dá)40～50次每分)；心動(dòng)過速或心律失常，可能有肺動(dòng)脈高壓或右心衰表現(xiàn)

靜脈血栓栓塞癥1-急性PTE臨床分型1.肺梗死（肺出血）型2.“不能解釋”的呼吸困難型3.急性肺源性心臟病型4.休克型據(jù)急性PTE臨床表現(xiàn)將其分為四類靜脈血栓栓塞癥1-急性DVT癥狀和體征急性DVT癥狀和體征

急性DVT可發(fā)于全身任何部位的靜脈，以下肢深靜脈最多見亦最重要，其中又以左下肢DVT更多見。

DVT根據(jù)發(fā)生部位分為下肢DVT、上肢DVT、下腔／上腔靜脈血栓形成三類。不同類型DVT臨床特點(diǎn)不同（見后頁）

需要注意的是，50%－80%的DVT并無臨床表現(xiàn)（以久臥床的DVT者多見，尤其在圍手術(shù)期）。由于近50%的下肢近端DVT可引起急性PTE，90%以上的PTE血栓來源于DVT，故DVT又被稱為無聲的殺手。DVT重要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是血栓形成后綜合征（post-thromboticsyndrome,PTS）。靜脈血栓栓塞癥1-不同類型DVT1.疼痛2.腫脹：非凹陷性，于患側(cè)疼痛后發(fā)生3.發(fā)紺1.疼痛或壓痛2.腫脹3.靜脈曲張、皮下靜脈突出4.低熱5.患肢發(fā)紺，束狀物表現(xiàn)為雙下肢／上肢靜脈回流障礙，及相應(yīng)淺靜脈擴(kuò)張下肢DVT上肢DVT下/上腔靜脈血栓形成返回上頁靜脈血栓栓塞癥1-非對(duì)稱性肢體腫脹高度懷疑DVT特點(diǎn):肢體直徑明顯增粗，皮膚緊張發(fā)亮臨床表現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥1-輔助檢查及特異性檢查輔助檢查1.深靜脈多普勒超聲(DVUS)2.下肢深靜脈核素顯像(RDV)3.CT靜脈造影(CTV)4.磁共振靜脈造影(MRV)5.肢體阻抗容積圖(IPG)6.X線靜脈造影(CV)特異性檢查1.血漿D-二聚體測定2.動(dòng)脈血?dú)夥治龊头喂δ軝z查3.心電圖(ECG)4.X線胸片(CXR)5.超聲心動(dòng)圖(UCG)1.螺旋CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)2.核素肺通氣/灌注顯像(V/Q)3.磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)4.肺動(dòng)脈造影(PAA)PTE相關(guān)影像學(xué)檢查DVT相關(guān)影像學(xué)檢查靜脈血栓栓塞癥1-輔助性檢查血漿D-二聚體測定血漿DD是特異的纖溶過程標(biāo)記物血漿DD在急性PTE或DVT時(shí)可異常增高大于500μg/L血漿DD檢查<500μg/L對(duì)急性VTE臨床低度、中度可能的門急診患者有排除診斷價(jià)值，特別是對(duì)未合并其它基礎(chǔ)疾病，既往無VTE史并且VTE樣癥狀出現(xiàn)時(shí)間短的較年輕患者，無需做進(jìn)一步影像學(xué)檢查。動(dòng)態(tài)監(jiān)測異常增高的血漿DD有助于了解急性VTE的病情發(fā)展。診斷敏感度較高，但特異性較差

靜脈血栓栓塞癥1-輔助檢查心電圖(ECG)

急性PTE患者心電圖多可見異常，但對(duì)診斷既不特異也不敏感EKG右心室負(fù)荷增加征象對(duì)PTE診斷有提示意義，可與急性心肌梗死相鑒別右束支阻滯，電軸右偏，心動(dòng)過速或新發(fā)房顫，SⅠQⅢTⅢ征多次心電圖檢測觀察動(dòng)態(tài)變化并結(jié)合臨床分析對(duì)提示PTE有更大意義約25%急性PTE患者ECG無異常表現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥1-輔助檢查X線胸片(CXR)

胸片在約80%PTE患者有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性肺動(dòng)脈阻塞征象：肺野透亮度增加（westermark征）肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征象：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎蝿?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大肺組織繼發(fā)改變：“Hampton征”（駝峰征）胸腔積液可提供心肺全面情況，經(jīng)濟(jì)且便于隨訪，對(duì)疑診急性PTE和鑒別其他胸部疾病有很大幫助

靜脈血栓栓塞癥1-輔助檢查超聲心動(dòng)圖(UCG)

床旁行經(jīng)胸UCG(TTE)或食管UCG是對(duì)疑診急性大面積PTE(特別是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有休克)或圍手術(shù)期疑診PTE患者的首要檢查，也是對(duì)急性PTE臨床中度或高度疑診患者的重要篩查，應(yīng)在1h內(nèi)完成。

靜脈血栓栓塞癥1-PTE相關(guān)特異性檢查1可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)2對(duì)肺動(dòng)脈段以上肺栓塞診斷的敏感性(85%)特異性(96%)較高3作為PTE二線檢查方法用于有腎功嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏患者。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)靜脈血栓栓塞癥1-PTE相關(guān)特異性檢查1可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)2對(duì)肺動(dòng)脈段以上肺栓塞診斷的敏感性(85%)特異性(96%)較高3作為PTE二線檢查方法用于有腎功嚴(yán)重受損或碘造影劑過敏患者。磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)靜脈血栓栓塞癥1-DVT相關(guān)影像學(xué)檢查診斷DVT的敏感性和特異性均達(dá)90%，可與肺灌注顯像聯(lián)合進(jìn)行，簡化VTE診斷過程?？勺鳛橄轮獶VT的初篩檢查，特別適合于對(duì)有癥狀的下肢DVT的診斷，敏感性95%，特異性98%。診斷DVT的敏感性97%，特異性100%，優(yōu)于DVUS但接觸射線量多。DVUSRDVCTV靜脈血栓栓塞癥1-DVT相關(guān)影像學(xué)檢查由于IPG可能引起醫(yī)源性DVT，現(xiàn)臨床已很少應(yīng)用。1.對(duì)急性DVT診斷敏感性及特異性均可高達(dá)99%～100%2.對(duì)無癥狀DVT診斷亦有良好的臨床應(yīng)用前景。1.診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性和特異性接近100%。2.為有創(chuàng)檢查，不宜作為篩查手段。MRVIPGCV靜脈血栓栓塞癥1-DVT并發(fā)癥：DVT血栓形成后綜合征(40%)慢性血栓性的肺動(dòng)脈高壓

(4%）肺栓塞死亡靜脈血栓栓塞癥1-血栓形成后綜合征（慢性期）慢性疼痛.僵直.腫脹.皮膚潰瘍.(25%)3年總發(fā)生率35%-69%靜脈血栓栓塞癥1-

VTE的防治護(hù)理實(shí)踐

護(hù)理防護(hù)飲食護(hù)理輸液護(hù)理病情觀察

物理防治

下床活動(dòng)抗血栓襪壓力泵藥物防治低分子肝素利伐沙班其他藥物

檢查篩查下肢超聲CTAMRADSA手術(shù)護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐

護(hù)理防護(hù)飲食護(hù)理輸液護(hù)理病情觀察術(shù)中和術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水，而增加血液黏稠度患者應(yīng)戒煙、戒酒飲食控制血糖和血脂多飲食避免反復(fù)穿刺下肢靜脈血管靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐護(hù)理防護(hù)飲食護(hù)理輸液護(hù)理病情觀察常見臨床表現(xiàn)：腫脹疼痛靜脈曲張（慢性期）靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐

物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪壓力泵

避免久坐站，應(yīng)常活動(dòng)腳做抬高，放下運(yùn)動(dòng)，根據(jù)自己身體情況適當(dāng)活動(dòng)?？寡ㄒm的使用，GCS是VTE機(jī)械治療預(yù)防方法之一，主要原理是通過機(jī)械方法收縮小腿肌肉，對(duì)血管腔加壓，促使靜脈血液回流心臟，確保下肢靜脈血液良好循環(huán)，防止下肢靜脈淤血，減輕術(shù)后引起的血液粘稠度和受阻，可阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不受損，防止深靜脈血栓形成靜脈血栓栓塞癥1-如何配彈力襪壓力值壓力等級(jí)適應(yīng)證禁忌證18-21mmHg1級(jí)壓力預(yù)防有靜脈疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者病情發(fā)展。腿部沉重感和疲勞感。懷孕期間有輕度靜脈曲張。輕度靜脈曲張未伴有明顯水腫。預(yù)防病臥床病人發(fā)生血栓形成和栓塞。預(yù)防經(jīng)濟(jì)艙綜合征在腿部有下列疾患的。皮炎。靜脈結(jié)扎（剛剛進(jìn)行手術(shù)以后）。壞疽。近期進(jìn)行皮膚移植。下肢大面積軟組織損傷。下肢有缺血性疾病或以形成深靜脈血栓者。充血性心力衰竭引發(fā)下肢腫脹或肺水腫。下肢嚴(yán)重畸者。體型無法選擇到適合尺寸的壓力襪23-32mmHg2級(jí)壓力。懷孕期間更嚴(yán)重的靜脈曲張。靜脈曲張伴輕度水腫。淺靜脈炎或血栓性深靜脈炎發(fā)病后。慢性靜脈功能不全。硬化治療或手術(shù)后維持治療效果。慢性靜脈功能不全病人靜脈潰瘍自愈后。自立性、體位性低血壓。治療深靜脈血栓癥狀和水腫后，預(yù)防和控制血栓形成后中綜合征靜脈血栓栓塞癥1-如何配彈力襪靜脈血栓栓塞癥1-彈力襪保養(yǎng)與護(hù)理每天洗澡時(shí)，脫彈力襪以觀察下肢情況停止使用不超過30分鐘每2-3天用不超過40度水和中性洗調(diào)劑清洗，勿用力擰絞。壓力襪應(yīng)在室溫晾干或中低溫度風(fēng)干機(jī)烘干正確維護(hù)壓力襪延長使用壽命勤剪指甲，注意在穿脫彈力襪時(shí)避免長指甲、皮膚皸裂刮傷彈力襪靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵間歇壓力充氣系統(tǒng)：是一種提供間歇性的，啟動(dòng)壓力的系統(tǒng)，它可在無創(chuàng)的情況下市下肢血流速度比基準(zhǔn)值提高250%，以促進(jìn)患者靜脈血液循環(huán)，尤其對(duì)于血栓高危的人群，有助于預(yù)防深靜脈血栓及肺栓塞的形成，該系統(tǒng)通過對(duì)肢體充氣加壓促進(jìn)血液流動(dòng)，在完成一次壓迫過程之后，主機(jī)可以通過測量肢體血液再充盈時(shí)間啟動(dòng)下一次加壓充氣。靜脈血栓栓塞癥1-

VTE的防治護(hù)理實(shí)踐

物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵適應(yīng)癥：

ICU骨科普外科婦科整形外科神經(jīng)外科泌尿外科的患者臥床制動(dòng)時(shí)間超過72小時(shí)年齡大于60歲的患者多發(fā)性創(chuàng)傷特別時(shí)骨盆骨折、髖部和下肢的骨折，脊髓損傷導(dǎo)致癱瘓，偏癱的患者。大中型手術(shù)術(shù)中或術(shù)后，引起血液黏稠度增高的的疾病

禁忌癥：已知或懷疑存在深靜脈栓塞嚴(yán)重心衰肺水腫嚴(yán)重動(dòng)脈硬化嚴(yán)重感染四肢疼痛不敏感靜脈結(jié)扎或其他缺血性血管疾病當(dāng)增加靜脈血液或淋巴回流對(duì)身體有風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重四肢畸形、壞疽、皮炎近期做過皮移植注意事項(xiàng)：在使用中如出現(xiàn)疼痛、麻痹、胸悶、呼吸困難、頭暈等不適，應(yīng)暫停，并及時(shí)告知醫(yī)生靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵間歇充氣壓力系統(tǒng)性能介紹產(chǎn)品性能梯度壓力：大腿、小腿、腳踝依次壓力差值5mmhg，圓周壓力：通過充氣對(duì)腿套腿部進(jìn)行圓周壓力連續(xù)壓力：壓力循環(huán)內(nèi)先對(duì)腳踝腔充氣，保持適當(dāng)壓力的同時(shí)在對(duì)小腿腔充氣，達(dá)到適合壓力后在對(duì)大腿腔充氣，最后3個(gè)腔達(dá)到設(shè)定壓力后完成壓力循環(huán)間歇壓力;可根據(jù)每個(gè)患者不同的最佳壓力循環(huán)周圍自動(dòng)提示對(duì)腿部壓力間歇時(shí)間治療時(shí)間：72小時(shí)以上連續(xù)工作操作：個(gè)體化調(diào)節(jié)腿套：無紡布分有三腔充氣，包括腳踝小腿大腿腔，各自獨(dú)立優(yōu)點(diǎn)保障血流方向，提高血流速度有效清除靜脈瓣后血液淤積避免靜脈瓣受損清空腿部血液確保高速而穩(wěn)定的血流保證連續(xù)治療，預(yù)防發(fā)生深靜脈血栓的高峰期（術(shù)后3天內(nèi)）操作方便輕盈舒適靜脈血栓栓塞癥1-使用流程使用時(shí)間：對(duì)月有使用指征的患者，建議入院時(shí)開始使用。建立配合抗血栓壓力帶使用。型號(hào)選擇：總體原則根據(jù)手術(shù)部位，選擇患者方便使用的腿套，或足套。優(yōu)先考慮腿長型腿套，如果需同時(shí)消除水腫，考慮使用足套，足套和腿套不可同時(shí)在同側(cè)肢體使用。選擇合適型號(hào)的腿套根據(jù)患者小腿肚周長和大腿根周長選擇合適的腿套尺寸。注意：穿上腿套，松緊為剛好在腿和腿套之間可以伸進(jìn)2個(gè)指頭。靜脈血栓栓塞癥1-保養(yǎng)與護(hù)理每日測量患者小腿和大腿的周徑，同時(shí)觀察患肢有無疼痛、腫脹，下肢皮膚溫度顏色的變化，定期超聲檢查，了解下肢有無血栓形成。注意觀察壓力泵的運(yùn)行情況，有無電源脫落，管路打折，同時(shí)還觀察有無胸悶，呼吸困難，發(fā)紺等。儀器在使用后要及時(shí)清潔，整理線路，使儀器處于備用狀態(tài)。靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐足底動(dòng)靜脈泵的使用生理性足泵：1983年首次提出,人的足底靜脈叢類似一個(gè)強(qiáng)有力的生理性血泵。在人負(fù)重或行走時(shí)，足底與地面接觸，足弓被展平之時(shí)，足底靜脈叢的血液被猛烈排擠回流入下肢深靜脈，其產(chǎn)生的血流具有較強(qiáng)的搏動(dòng)性，從而使人在站立位時(shí)將血液從足部“泵”回至右心房而不需要任何肌肉收縮協(xié)助。手掌和手背也有類似泵壓機(jī)制。物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐動(dòng)靜脈泵的作用原理：動(dòng)靜脈泵是一種模仿“生理性足泵”通過采用輸送脈沖壓力氣體沖擊足底或手掌的方式，來較大幅度提高動(dòng)靜脈血回流速度，該系統(tǒng)能防止靜脈血液淤滯，加快動(dòng)脈循環(huán).可有效預(yù)防：

1、深靜脈血栓形成。

2、快速消除肢體水腫以及其他因改善循環(huán)帶來的臨床功效。

3、促進(jìn)血液循環(huán)改善因外周動(dòng)脈供血不足所導(dǎo)致的間歇性跛足，下肢墜脹及疼痛，糖尿病足等癥狀。在骨科臨床應(yīng)用中，動(dòng)靜脈泵作為一種無創(chuàng)性治療方式，能簡單、安全、有效地加快患者肢體功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間。目前，動(dòng)靜脈泵已在骨手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用。物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐組件:動(dòng)靜脈泵由中心控制器、空氣軟管及充氣墊組成。使用方法：在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者的舒適程度，選擇大小適中的充氣墊置于雙側(cè)肢體遠(yuǎn)端,用兩根空氣軟管將中心控制器與充氣墊連接；再根據(jù)患者疾病嚴(yán)重程度、肢體敏感性及患者耐受程度，在中心控制器設(shè)定適當(dāng)?shù)拿}沖壓力、脈沖持續(xù)時(shí)間和脈沖間隔時(shí)間后啟動(dòng)應(yīng)用。動(dòng)靜脈泵可持續(xù)使用長達(dá)48H，也可間斷性使用。具體使用方式根據(jù)患者個(gè)體差異而不同。物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵適應(yīng)癥：手術(shù)或創(chuàng)傷所致的急性肢體水腫患者創(chuàng)傷、手術(shù)或放療所致的淋巴水腫患者腫脹導(dǎo)致的張力性水腫患者因動(dòng)脈供血不足所致的麻木、波行、疼痛、潰瘍的癥狀靜脈回流功能不足所致的慢性水腫患者用于預(yù)防DVT和PE的患者禁忌癥：嚴(yán)重心力衰竭患者四肢嚴(yán)重感染患者臨床證據(jù)證實(shí)DVT或PE形成的患者有深靜脈栓塞或血栓性靜脈炎病史的患者靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵適應(yīng)癥：手術(shù)或創(chuàng)傷所致的急性肢體水腫患者創(chuàng)傷、手術(shù)或放療所致的淋巴水腫患者腫脹導(dǎo)致的張力性水腫患者因動(dòng)脈供血不足所致的麻木、波行、疼痛、潰瘍的癥狀靜脈回流功能不足所致的慢性水腫患者用于預(yù)防DVT和PE的患者禁忌癥：嚴(yán)重心力衰竭患者四肢嚴(yán)重感染患者臨床證據(jù)證實(shí)DVT或PE形成的患者有深靜脈栓塞或血栓性靜脈炎病史的患者靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐物理防治下床活動(dòng)抗血栓襪

壓力泵使用足底動(dòng)靜脈泵護(hù)理1、做好心理護(hù)理，術(shù)前向患者講述足底動(dòng)靜脈泵的作用機(jī)制、使用方法、DVT的發(fā)生及其形成后對(duì)人體的影響，使患者配合治療。2，術(shù)后開始使用足底動(dòng)靜脈泵必須遵醫(yī)囑的時(shí)間、頻率。3，保證足底動(dòng)靜脈泵的正確使用。定期檢查患者腳弓能否直接感到脈沖；保證腳套的松緊適度，患者感覺舒適；如肢體循環(huán)不良、皮膚易破損、肢體感覺遲鈍、患有糖尿病以及組織存活能力不良的患者，應(yīng)添加墊料，降低脈沖壓力。使用的過程中，經(jīng)常檢查皮膚有無紅腫及任何可以導(dǎo)致組織壞死的早期跡象，必要時(shí)終止治療；注意保暖，避免肢體受涼。4，加強(qiáng)巡回，嚴(yán)密觀察病情變化，如出現(xiàn)引流及傷口出血增加血壓下降，患肢腫脹、疼痛持續(xù)或逐漸加重、小腿肌肉飽滿壓痛明顯，要暫停使用及時(shí)通知醫(yī)生處理。靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐1.低分子肝素(LMWH)具有顯著的抗凝血酶III的作用，且不易干擾血小板的功能和血管的通透性，而使術(shù)后合并出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低

藥物防治低分子肝素利伐沙班其他藥物靜脈血栓栓塞癥1-

VTE的防治護(hù)理實(shí)踐

藥物防治低分子肝低分子肝素利伐沙班其他藥物靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐藥物防治低分子肝素利伐沙班其他藥物伐沙靜脈血栓栓塞癥1-DVT預(yù)防新選擇：利伐沙班

口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100％)快速起效(給藥后2－4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰)固定劑量無需凝血功能監(jiān)測不受食物影響10靜脈血栓栓塞癥1-高選擇性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成Xa拜瑞妥直接抑制Xa因子靜脈血栓栓塞癥1-國外權(quán)威指南對(duì)DVT預(yù)防的推薦2008年ACCP第八版指南推薦：THR、TKR術(shù)后抗凝藥物預(yù)防性治療時(shí)間

應(yīng)為10-35天。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)10-35天靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐藥物防治低分子肝素利伐沙班其他藥物抗凝藥物：華法林溶栓藥物：尿激酶靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐

檢查篩查下肢超聲CTAMRADSA侵入性-靜脈造影 金標(biāo)準(zhǔn)靜脈造影目前是診斷DVT最敏感和最特異的檢查。非侵入性-

多普勒超勒D-二聚體檢測數(shù)字減影血管造影靜脈血栓栓塞癥1-VTE的防治護(hù)理實(shí)踐

手術(shù)護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理處理原則手術(shù)治療與護(hù)理慮器植入術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理置管溶栓術(shù)相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理健康宣教靜脈血栓栓塞癥1-

處理原則

手術(shù)護(hù)理圍手術(shù)期護(hù)理急性期治療一般處理：臥床休息、抬高患肢藥物治療：抗凝、溶栓、祛聚治療手術(shù)治療：導(dǎo)管取栓、手術(shù)取栓慢性期治療保守治療如穿彈力襪和間歇性腿部充氣壓迫法靜脈血栓栓塞癥1-手術(shù)治療

腔靜脈濾器植入術(shù)：目前認(rèn)為下腔靜脈濾器本身對(duì)DVT的治療無任何作用，期意義在于預(yù)防DVT或手術(shù)中血栓脫落導(dǎo)致致命性肺栓塞的發(fā)生，值得高度重視的是，下腔靜脈濾器在預(yù)防肺栓塞發(fā)生的作用雖已得到充分肯定，=但就隨訪情況來看，不論何種濾器均不能完全杜絕非栓塞的發(fā)生。方法將患者置于數(shù)字減影造影室，行靜脈造影以確定靜脈血栓形成的診斷，根據(jù)血栓累計(jì)范圍選擇適當(dāng)?shù)那混o脈濾器植入部位，濾器最常用的植入途徑健側(cè)股靜脈，以股靜脈途徑為例，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行下腔靜脈造影和選擇性腎靜脈造影，所有濾器均適合下腔靜脈管徑小于28mm，若管徑大于28cm時(shí)，應(yīng)選擇特殊的下腔靜脈濾器，下腔靜脈濾器植入的部位，應(yīng)于腎靜脈與髂總靜脈分叉的下腔靜脈斷水平，約為第2、3腰椎。靜脈血栓栓塞癥1-手術(shù)治療置管溶栓術(shù)溶栓方法穿刺小隱靜脈為例，經(jīng)小隱靜脈鞘置入導(dǎo)管并做靜脈造影，然后使用4F導(dǎo)管和0.89mm超滑導(dǎo)絲越過閉塞靜脈斷，重復(fù)靜脈造影確定導(dǎo)管在靜脈腔的位置，選擇不同的溶栓導(dǎo)管，溶栓導(dǎo)管有兩種，一種是由端孔灌注的溶栓導(dǎo)管和溶栓導(dǎo)絲組成的4F同軸灌注系統(tǒng)，另一種時(shí)多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管直接置入血栓閉塞的靜脈腔后，經(jīng)溶栓導(dǎo)管灌注溶栓藥物，使閉塞部位纖溶酶原最大限度的被激活，從而達(dá)到溶解血栓的作用常用藥物尿激酶靜脈血栓栓塞癥1-常見護(hù)理診斷/問題急性疼痛與深靜脈回流障礙或手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)自理缺陷與急性期需絕對(duì)臥床休息有關(guān)潛在并發(fā)癥出血、肺動(dòng)脈栓塞靜脈血栓栓塞癥1-f非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、評(píng)估1.1健康史：包括患者有無外傷，手術(shù)，分娩，感染史，有無長期臥床，輸液史，有無出血性疾病。1.2身體狀況：局部情況，包括下肢發(fā)現(xiàn)腫痛的時(shí)間，部位，下肢腫痛和淺靜脈擴(kuò)張的程度，足背動(dòng)脈有無減弱或消失，小腿皮膚溫度和色澤有無改變，全身情況，包括非手術(shù)治療期間有無出血傾向及治療效果，輔助檢查用于了解深靜脈血栓形成的部位，范圍和形態(tài)，狀況心理和社會(huì)支持狀況，包括突發(fā)下肢劇烈疼痛和腫脹有無引起患者焦慮與恐懼，患者及家屬對(duì)預(yù)防本病的有關(guān)知識(shí)了解的程度。2、護(hù)理2.1心理護(hù)理2.2體位：急性發(fā)病后1-14天內(nèi)絕對(duì)臥床休息，包括在床上大小便患肢禁止按摩熱敷以免血栓脫落，抬高患肢，高于心臟水平20-30cm，膝關(guān)節(jié)微曲，下墊寬大軟枕，14天后下床活動(dòng)，行足背屈伸運(yùn)動(dòng)，每日數(shù)十次，每天3-5min，以促進(jìn)靜脈回流。2.3病情觀察觀察患者有無胸痛‘呼吸困難、及咯血的癥狀，警惕肺栓塞的發(fā)生，定時(shí)測定了肢體周徑，嚴(yán)密觀察肢體有無股青腫及股白腫的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。靜脈血栓栓塞癥1-2.4用藥護(hù)理掌握患者所用止血藥及抗凝藥物情況，密切觀察患者有無出血傾向，注意觀察傷口滲血及引流情況和尿液顏色，以及皮膚黏膜，消化道等有無出血及全身出血反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，加強(qiáng)預(yù)防出血的指導(dǎo)，防止跌倒，觀察神志變化，早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血，定期做凝血功能，HB，D二聚體監(jiān)測，做好抗凝與止血間的合理調(diào)整2.5疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者飲食應(yīng)以高蛋白、高維生素高、高纖維食物為主，位防止VTE的形成，尤其以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，不要進(jìn)食含高維生素K的食物（花菜、豬肝），選擇清淡低脂的食物，避免膽固醇的攝入，多飲水，保持大便通暢，防止復(fù)壓形成，影響下肢靜脈回流。針對(duì)患者的性格和文化水平，采用書籍、圖片、針對(duì)性講解VTE形成的相關(guān)因素，向患者詳細(xì)解釋怎么觸摸足背動(dòng)脈，怎么觀察肢端血運(yùn)情況及皮膚溫度。2.6術(shù)前準(zhǔn)備，講解手術(shù)注意事項(xiàng)，備皮備血術(shù)后護(hù)理1.評(píng)估手術(shù)情況及麻醉方式，觀察患肢血運(yùn)，色澤，感覺溫度動(dòng)脈搏動(dòng)情況有無水腫.靜脈血栓栓塞癥1-2護(hù)理2.1執(zhí)行全麻或硬膜外麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2.2體位患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，膝關(guān)節(jié)微曲，行足背伸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)恢復(fù)期患者增加行走距離和下肢肌肉活動(dòng)，促進(jìn)下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)建立。2.3病情觀察心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征變化，觀察傷口敷料有無滲血，觀察患肢血運(yùn)，色澤，感覺溫度動(dòng)脈搏動(dòng)情況，記錄髕上緣15cm、髕骨下緣10cm最大周徑，，并與術(shù)前記錄的腱側(cè)周徑相比較