施工安全監(jiān)督申請(qǐng)表

□中止□恢復(fù)□終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)表工程名稱工程地址建設(shè)單位施工單位監(jiān)理單位工程類(lèi)別房建建筑面積/規(guī)模39900.0m2層數(shù)（高度）地上6層完成工程量按圖施工完成開(kāi)工時(shí)間2023.4.26中止施工時(shí)間□中止□恢復(fù)□終止施工安全監(jiān)督原因：中止施工安全保障措施：建設(shè)單位：（蓋章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日施工單位：（蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理：年月日監(jiān)理單位：（蓋章）監(jiān)理工程師：年月日注：中止施工安全保障措施應(yīng)附書(shū)面相關(guān)佐證資料建設(shè)工程施工結(jié)束證明（監(jiān)督機(jī)構(gòu)：）由我單位建設(shè)的2023由負(fù)責(zé)施工、負(fù)責(zé)監(jiān)理，現(xiàn)本工程施工許可所列內(nèi)容已實(shí)施完畢，本工程已施工結(jié)束。特此證明。建設(shè)單位意見(jiàn)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（公章）：年月日施工單位意見(jiàn)：項(xiàng)目經(jīng)理（簽字）：施工單位（公章）：年月日監(jiān)理單位意見(jiàn)：總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（公章）：年月日注：1.本證明一式四份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位各一份；2.本證明僅作為建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)向監(jiān)督機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理終止施工安全監(jiān)督手續(xù)所用，不作為其它用途的憑證。項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)材料工程名稱建筑面積（m2）結(jié)構(gòu)類(lèi)型總計(jì)得分（滿分100分）項(xiàng)目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機(jī)及施工升降機(jī)（滿分10分）塔式起重機(jī)與起重吊裝（滿分10分）施工機(jī)具（滿分5分）39900.00m2自評(píng)等級(jí)自評(píng)意見(jiàn)自評(píng)負(fù)責(zé)人（簽名）自評(píng)負(fù)責(zé)人（簽名）施工單位負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人建設(shè)單位負(fù)責(zé)人注：1、本表應(yīng)由施工單位填寫(xiě)，評(píng)價(jià)等級(jí)填寫(xiě)（優(yōu)良/合格/不合