高鉀血癥所致竇室傳導(dǎo)和室撲心電圖分析-朱杰大連

中國(guó)醫(yī)大四院高鉀血癥所致竇室傳導(dǎo)和室撲心電圖分析4/5/20241DLMU1-WANGKE病史患者女性，58歲主訴：呼吸困難2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于2009/11/8晨起后呼吸困難，伴乏力、大汗，無(wú)胸痛，無(wú)惡心嘔吐，休息后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，速來(lái)我院急診。既往史：糖尿病史15年，腎衰竭史6年，行血液透析治療，1次/周。4/5/20242DLMU1-WANGKE入院后查體

BP:120/85mmHg,HR81次/分,端坐位，神清，煩躁不安，皮膚濕冷，頸靜脈無(wú)怒張，雙下肺呼吸音弱，律齊，心音正常，腹彭隆，腹軟，無(wú)壓痛，四肢肌力正常，肌張力減低，雙下肢水腫。

4/5/20243DLMU1-WANGKE急診心電圖竇室傳導(dǎo)圖形：P波消失,心室率78次/分,QRS波寬大,時(shí)限>0.12s,QT間期0.514s,V4-6T波高尖，基底部變窄。4/5/20244DLMU1-WANGKE入院10分鐘后心悸，呼吸困難較前加重復(fù)查ECG為室撲圖形：QRS波與T波相連，呈正弦樣圖形，心室率153次/分。

4/5/20245DLMU1-WANGKE完善檢查，隨時(shí)電除顫急查血常規(guī)：WBC10.57

109/L,N81.91%,L10.12%,M8.8%,RBC3.6

1012/L,HB105g/l,PLT237

109/L腎功：Cr：688umol/L,BUN：39.6mmol/L，血K+：9.1mmol/L，血糖：13.6mmol/L。D-二聚體407.00ug/l，ESR18mm/h血?dú)猓篜H7.34mmHg，PaCO234.7mmHgPaO264.1mmHg，SO293.5%(吸氧后(95%-96%)心肌酶學(xué)、床頭胸片正常4/5/20246DLMU1-WANGKE病情分析及處置根據(jù)ECG特點(diǎn)和患者血鉀情況考慮由于高鉀血癥所致竇室傳導(dǎo)和室撲樣心電圖?？紤]高鉀血癥所致竇室傳導(dǎo)疾病特點(diǎn)，未積極給予抗心律失常藥物及電除顫，予降鉀治療。10%葡酸鈣20ml靜脈注射，速尿80mg靜推，2%碳酸氫鈉50ml靜點(diǎn)，胰島素靜點(diǎn)處理后，轉(zhuǎn)入EICU并行血液透析治療。4/5/20247DLMU1-WANGKE血鉀與心電圖變化透析前心電圖，血鉀9.1mmol/L透析20分時(shí)心電圖，血鉀8.5mmol/L4/5/20248DLMU1-WANGKE血鉀與心電圖改變透析2小時(shí)心電圖QRS波群明顯變窄，仍無(wú)P波，血鉀5.4mmol/L24小時(shí)后心電圖基本恢復(fù)至正常，血鉀4.4mmol/L4/5/20249DLMU1-WANGKE治療結(jié)果透析后24小時(shí)，患者血鉀降至正常范圍，心電圖轉(zhuǎn)為大致正常心電圖，生命體征穩(wěn)定；心悸、呼吸困難、乏力等癥狀消失；EＩＣＵ治療２天后出院。4/5/202410DLMU1-WANGKE討論鉀是人體最重要的電解質(zhì)之一，細(xì)胞外液中或血清中高鉀時(shí)可影響心肌電生理活動(dòng)，血清鉀異?？梢l(fā)室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，乃至心臟停搏等嚴(yán)重后果,常危及生命。高血鉀的常見(jiàn)原因有：1）腎排鉀障礙，如急、慢性腎功能不全、鹽皮質(zhì)激素不足、應(yīng)用保鉀利尿藥等。2）鉀的跨細(xì)胞分布異常，如酸中毒、組織損傷（燒傷、擠壓傷、腫瘤大面積放療）、糖尿病等。3）攝鉀過(guò)多，如靜脈輸鉀過(guò)快、大量輸入庫(kù)存血等。4/5/202411DLMU1-WANGKE高鉀時(shí)特異心電圖改變血鉀>5.5mmol/L時(shí),出現(xiàn)基底窄而高尖的T波;6.5-10mmol/L時(shí)，PR間期延長(zhǎng)，P波振幅減小或消失，QRS波群變寬，R波漸低，S波漸深，ST段與T波融，形成竇室傳導(dǎo)心電圖。血鉀>10mmol/L時(shí)QRS波群明顯延長(zhǎng)，甚至出現(xiàn)正弦波。進(jìn)而可發(fā)展至室顫或心臟停搏。4/5/202412DLMU1-WANGKE高鉀時(shí)特異心電圖改變由于不同患者臨床情況（其它離子紊亂、酸堿平衡、藥物影響、原發(fā)疾病等）不同，故心電圖的變化與上述所舉血鉀測(cè)量數(shù)字不能完全吻合。心室率快慢常取決于血清鉀增高速度和程度。血鉀迅速升高，傾向于心動(dòng)過(guò)緩；血鉀逐漸增高，心室率先增快后減慢，當(dāng)血鉀>10mmol/L，心室率顯著減慢，甚至出現(xiàn)心臟停搏。4/5/202413DLMU1-WANGKE高鉀時(shí)特異心電圖改變高血鉀時(shí)，心室肌阻滯引起的寬QRS波，不同于束支阻滯波形，前者心室內(nèi)阻滯在心室肌各部分都是均勻發(fā)生的，QRS波呈均勻增寬（在左胸導(dǎo)S波加深），形成了高血鉀竇室傳導(dǎo)特異的心電圖。極少數(shù)情況下，高血鉀還可以引起急性心肌梗死樣圖形和Brugada波樣心電圖改變。但常隨著血鉀的糾正，這種心電圖改變迅速恢復(fù)。4/5/202414DLMU1-WANGKE竇室傳導(dǎo)形成機(jī)制了解心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)4/5/202415DLMU1-WANGKE竇室傳導(dǎo)形成機(jī)制各部位心肌對(duì)高血鉀的反應(yīng)程度不同,心房肌的電活動(dòng)對(duì)高血鉀高度敏感,是形成“竇室傳導(dǎo)”現(xiàn)象的生理基礎(chǔ)。當(dāng)血清鉀升高時(shí)，首先心房肌興奮被抑制,P波振幅減小或消失，興奮可通過(guò)功能正常或接近正常的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)傳至心室，心室肌興奮性受抑制程度較心房肌輕,傳導(dǎo)延遲,心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬。4/5/202416DLMU1-WANGKE高鉀所致竇室傳導(dǎo)及室撲處理原則熟練掌握高血鉀的臨床表現(xiàn)及心電圖特點(diǎn)，早期診斷,采取迅速正確的搶救措施。當(dāng)無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí),首先應(yīng)明確診斷，避免誤用抗心律失常藥物造成對(duì)心肌更大的抑制。生化檢查加心電圖是診斷竇室傳導(dǎo)快速、有效的方法。4/5/202417DLMU1-WANGKE高鉀所致竇室傳導(dǎo)及室撲處理原則竇室傳導(dǎo)，要與室性逸搏心律、左右束支傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死等相鑒別。特別是快心室率性竇室傳導(dǎo)時(shí)，如誤診為室性心動(dòng)過(guò)速，給予藥物或電復(fù)律可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。鉀血癥導(dǎo)致竇室傳導(dǎo)應(yīng)該積極采取措施降鉀治療,如應(yīng)用胰島素、利尿劑、碳酸氫鈉、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、溶液血液透析等方法。4/5/202418DLMU1-WANGKE高鉀所致竇室傳導(dǎo)及室撲處理原則鈣離子可直接對(duì)抗高鉀對(duì)細(xì)胞膜極化狀態(tài)的影響，而使閾電位恢復(fù)正常。10%葡酸鈣10～30ml快速靜脈注射后常能產(chǎn)生顯著效果。血液透析是最快和最有效的方法。透析開(kāi)始后血鉀即可開(kāi)始下降，1～2小時(shí)可使高血鉀恢復(fù)到正常水平。4/5/