護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定

護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定(三)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書寫基本規(guī)范》對護(hù)理文件書寫的要求，以及《云南省醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制手冊》護(hù)理書寫考評要點(diǎn)，結(jié)合2008年第一季度護(hù)理文件書寫多次檢查中存在的問題，為使我院護(hù)理文件的書寫更加規(guī)范，提高護(hù)理人員的法律意識和護(hù)理書寫質(zhì)量，結(jié)合護(hù)理書寫中存在的普遍問題，特制定護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定如下。一、患者吸氧的記錄方法：吸氧記錄原則上只需記錄在《一般護(hù)理記錄單》或者《危重護(hù)理記錄單》“治療、護(hù)理措施及病情變化”一欄上。記錄包括開始用氧F1期、時(shí)間、給氧方式、流量及停止時(shí)間，以上內(nèi)容記錄1次即可。具體要求：1、患者吸氧期間，每記錄生命體征一次，同時(shí)在相列應(yīng)表格內(nèi)記錄1次給氧方式，例如①或②。2、若“指脈氧，”監(jiān)測達(dá)98—10O％時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通修改醫(yī)囑后停用氧氣。3、《氧氣使用記錄單》根據(jù)各科需要應(yīng)用，不作為考榜內(nèi)容。二、常規(guī)治療的記錄方法：?？瞥Ｒ?guī)治療可在《一般患者護(hù)理記錄單》豎格空項(xiàng)內(nèi)填寫治療名稱，執(zhí)行一次在相對應(yīng)時(shí)間的空格內(nèi)“√”即可，例如“超聲霧化吸入”等。三、外帶褥瘡記錄流程：要求記錄在《一般忠者護(hù)理記錄單》或《危重患者護(hù)理記錄單》“治療、護(hù)理措施及病情變化”一欄內(nèi)1、評估病人情況，例如全身情況、水腫程度、營養(yǎng)狀況、褥瘡程度等。2、與家屬共同查看外帶褥瘡情況，明確為外帶褥瘡時(shí)應(yīng)注明，并告知家屬確認(rèn)后，值班護(hù)士與家屬雙方簽名認(rèn)可。3、測量并記錄褥瘡性質(zhì)、面積、程度、創(chuàng)面情況等。4、記錄所采取的護(hù)理措施、并進(jìn)行效果評價(jià)。四、藥物皮試陽性記錄方法：由護(hù)理部統(tǒng)一制作醒目標(biāo)識．貼于病歷牌左上角，突出醒目，起到警示作用要求在《臨時(shí)醫(yī)囑單》、‘一般或危重患者護(hù)理記錄單》、《入院評估表》、《注射單》上寫明藥物名稱并用紅筆標(biāo)明陽性符號(+)，在床尾上有明顯標(biāo)識，并在患者出院或搬床后及時(shí)變更。五、搬床病人的記錄方法：搬床病人應(yīng)在護(hù)理文書中眉欄部分床號旁注明，具體方法是不同科室之間搬床，應(yīng)注明所搬至的科室，例“3床搬胸一4床”；在同病區(qū)搬床時(shí)應(yīng)記錄為“xx床搬xx床”，例“3床搬4床”，禁止用“→”表示。六、入院記錄、每班小結(jié)，術(shù)后護(hù)理記錄書寫格式：入院記錄、每班小結(jié)，術(shù)后護(hù)理記錄原則上記錄在“治療、護(hù)理措施及病情變化”一欄內(nèi)，內(nèi)容較多時(shí)，可以采用橫式書寫。從“體溫”欄開始，至簽名欄前，留出簽名空格，第二行從“時(shí)間”欄開始書寫。七、“24小時(shí)尿量”在《一般患者護(hù)理記錄單》或《危重患者護(hù)理記錄單》上記錄方法：均為“藍(lán)色雙線”，頂格連線，每班有小結(jié)，夜班有總結(jié)，并按實(shí)際計(jì)算記錄。八、測體溫，脈搏，呼吸的次數(shù)及記錄要求：1、危重、I級護(hù)理癇人測量生命體征的頻次，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，并準(zhǔn)確記錄于護(hù)理記錄單上。2、I級護(hù)理病人《體溫單》上要求每月繪制T、P、R至少2次，有1次血壓記錄即可，一般記錄6Am一8Am所測的血壓。3、II、III級護(hù)理病人，每日常規(guī)測量生命體征1次或病情需要時(shí)遵醫(yī)囑執(zhí)行。4、體溫在37．5～38．9℃之間者，每天測4次，至正常3天后改為每月測1～2次。5、體溫在38．9℃以上者，每4h測1次，至正常3天后改為每日測l～2次。九、有創(chuàng)治療及深靜脈置管等記錄方法：兒有創(chuàng)治療及深靜脈置管護(hù)理要求記錄在“治療、護(hù)理措施及病情變化”一欄內(nèi)，應(yīng)有每班觀察、護(hù)理、評價(jià)等內(nèi)容的記錄。護(hù)理部2008年4月15日

護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定(四)為減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)“病歷書寫基本規(guī)范”的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本規(guī)定。一、護(hù)理交班報(bào)告：分為“護(hù)理交班報(bào)告”及“特殊情況護(hù)理交接班記錄本”。按照記錄病員動態(tài)情況和病情變化需要使用《護(hù)理交班報(bào)告本》和《特殊情況護(hù)理交接班記錄本》，使交班報(bào)告更具有針對性和連續(xù)性。(一)《護(hù)理交班報(bào)告本》1、記錄內(nèi)容為護(hù)士值班期間病房患者人數(shù)的動態(tài)情況。2、位班護(hù)士填寫的內(nèi)容均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫。3、護(hù)士長應(yīng)對每班的交班報(bào)告進(jìn)行檢查，符合質(zhì)量后用紅筆簽全名。4、書寫順序：按順序填寫眉欄各項(xiàng)，先寫離開病區(qū)的患者(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、再寫進(jìn)入病區(qū)的患者(新入院、轉(zhuǎn)入)、最后寫本班重點(diǎn)患者(危重、一級護(hù)理、手術(shù)忠者)5、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者：在欄目內(nèi)填寫相應(yīng)內(nèi)容和打鉤，并填寫離丌或死亡時(shí)間；轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)往科室。6、新入院及轉(zhuǎn)入患者：在欄目內(nèi)填寫相應(yīng)內(nèi)容和打鉤，并填寫入院或轉(zhuǎn)入時(shí)間。7、危重、一級護(hù)理、手術(shù)患者：在患者姓名左側(cè)用紅筆注明“※”、“一級”、“手術(shù)。”8、當(dāng)天新入院及轉(zhuǎn)入患者，入院后醫(yī)囑開具“一級、危重”，在“危重、一級護(hù)理、手術(shù)患者”一欄內(nèi)不再重復(fù)記錄。9、“特級護(hù)理、一級護(hù)理、急診人數(shù)、搶救人數(shù)、其他”一欄內(nèi)項(xiàng)目由當(dāng)日夜班護(hù)士進(jìn)行總結(jié)性填寫。（二)《特殊情況護(hù)理交接班記錄本》1、記錄本班有特殊病情變化的患者，包括危重、手術(shù)及病情發(fā)生異常變化的患者。2、“交班要點(diǎn)”交班內(nèi)容首行需記錄：測量生命體征時(shí)間、T、P、R、BP。3、對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、死亡患者，在診斷下邊用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”、“※”及“死亡”。4、需要進(jìn)行交班的患者，值班護(hù)士應(yīng)記錄本班發(fā)生的特殊情況或病情變化的相關(guān)內(nèi)容：若多個(gè)患者交班．每名患者記錄中間空兩行．首行空2個(gè)字符：若下一班該病人再次發(fā)生病情變化時(shí)．需再次起行記錄。5、交班報(bào)告可連續(xù)記錄，只需要注明同期即可，不必每日一頁。6、“交班時(shí)間、簽名、接班時(shí)間、簽名”在相應(yīng)欄內(nèi)首行填寫時(shí)間及簽名即可；護(hù)士長檢查簽名在書寫內(nèi)容最后一行“簽名”欄內(nèi)降一格簽名。二、護(hù)理記錄單：l、心電監(jiān)護(hù)記錄頻次：按護(hù)理級別巡視要求記錄。2、指脈氧監(jiān)測記錄頻次：遵醫(yī)囑執(zhí)行。3、吸氧方式記錄頻次：持續(xù)吸氧者，每班交接班時(shí)各記錄一次。4、飲食記錄頻次：入院時(shí)記錄一次、更改時(shí)隨時(shí)記錄。5、護(hù)理安全：使用“床欄”者，每班交接班日寸各記錄一次；使用“約束帶”者應(yīng)記錄使用原因、時(shí)問、觀察結(jié)果、相應(yīng)的護(hù)理措施及解除約束的時(shí)間”；“警示標(biāo)示”首次使用記錄一次。6、腕帶：首次使用記錄一次；一級、危重、手術(shù)病員要求每班記錄。三、醫(yī)囑單：(一)長期醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者占姓名、科別、床號、住院病歷號(代病案號)、開始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫丌始開劃和時(shí)問、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。(二)臨時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、利別、床號、住院病歷號(或病案號)、日期和時(shí)問、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁碼。其中；由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時(shí)間并簽名。四、體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院同期、住院病歷號(或病案號)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、斗寺殊項(xiàng)目欄。填寫說明如下：(一)楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字際特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。(二)楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（三）一般項(xiàng)目欄包捂：同期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁第1日及跨年第1日需填寫年-月-日（如：2010-03-26）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如：03-26），其余只填寫日期。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，包括體溫、脈博描記及呼吸記錄區(qū)。1）體溫。①40℃-42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。②體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)紅相連。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在35℃線以下。⑤物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫并相連。2)脈博①脈博符號：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈博以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。②脈博與體溫重疊時(shí)，先劃體體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”3）呼吸①用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。②如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。③使用呼吸機(jī)的患者呼吸以R表示，在體溫單“呼吸（次/分）”一欄頂格用黑筆畫R。5、特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。1）血壓①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）③單位：毫米汞柱（mmHg）2)入量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，生隔24小時(shí)填寫1次。②單位：毫升（ml）3）出量①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。②單位：毫升(m1)。4)大便。①記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫次。②特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1／E表示灌腸后大便1次：O／E表示灌腸后無排便；ll／E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③單位：次／日。5)體重。①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根扼患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。②特球情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。(單位：公斤(kg)。6)身高。①記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。②單位：厘米(cm)。7)空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。護(hù)理部20l0年12月

護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定五《護(hù)理記錄單》為減輕護(hù)士書寫護(hù)理文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，按照《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的通知》、《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)“病歷書寫基本規(guī)范”的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知》及《云南省護(hù)理文書書寫規(guī)范評分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求，護(hù)理部在部分科室進(jìn)行《護(hù)理記錄單》簡化試點(diǎn)，現(xiàn)根據(jù)試點(diǎn)結(jié)果及各護(hù)理單元實(shí)際情況，特制定《昆明市延安醫(yī)院護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定。一、《護(hù)理記錄單》書寫基本要求：l、護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確反映病情，突出重點(diǎn)，體現(xiàn)護(hù)理程序的運(yùn)用及?？铺攸c(diǎn)．護(hù)理措得當(dāng)，有效果評價(jià)。2、護(hù)理記錄與醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容一致，患者診斷、病情變化時(shí)間、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間記錄治療時(shí)間與實(shí)際相符。3、所有住院患者每日至少測量1次生命體征并繪制在“體溫幣”上：，護(hù)理記錄單再記錄；腋溫37．1℃一38.5℃每同測量4次，膿溫≥38．6℃每4小時(shí)至少測1次，待體溫正常3天后改為每日測量1次。4、發(fā)生突發(fā)事什（猝死、自殺、墜床、跌倒、輸液或輸血反應(yīng)、燙傷等）時(shí)有詳細(xì)記錄，并按規(guī)定及時(shí)上報(bào)。5、輸血有記錄(血型、血液成分、量)。6、特殊護(hù)理區(qū)域(中心手術(shù)室、中心lcu、胸科手術(shù)室、胸外ICU、介入手術(shù)室、新生兒室、血透室、產(chǎn)房、愛嬰病房《新生兒護(hù)理記錄單》)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，結(jié)合?？铺攸c(diǎn)書寫。二、《護(hù)理記錄單》各欄目記錄要求1、記錄內(nèi)容和頻次：根據(jù)醫(yī)囑或視病情需要決定。(1)患者病情發(fā)生變化或接受特殊檢查、治療、用、護(hù)理州隨時(shí)記錄，記錄時(shí)問世具體到分鐘。(2)危重患者：每小時(shí)至少記錄一次。(3)一級護(hù)理患者：每小時(shí)至少記錄一次。(4)二、三級護(hù)理患者：8：oO一18：00巡視后若患者病情穩(wěn)定，可以不記錄，18：00以后按醫(yī)囑及護(hù)理級別要求巡視記錄。2、生命體征、意以、瞳孔、指脈氧、血糖：按醫(yī)囑要求測量并記錄。3、病人情況：根據(jù)病人實(shí)際情況在相應(yīng)在欄內(nèi)打鉤：當(dāng)日18：00至次日08：00外出病人應(yīng)記錄外出時(shí)間及回病房時(shí)間。4、心電監(jiān)護(hù)：按護(hù)理級別巡視要求記錄(必要時(shí)按醫(yī)保相關(guān)政策執(zhí)行)。5、口服藥：特殊給藥、鼻飼注藥每次均需記錄。6、飲食：新入、轉(zhuǎn)科、術(shù)后、調(diào)整飲食、每次鼻飼均需記錄。7、基礎(chǔ)護(hù)理：一級、危重、手術(shù)、臥床生活不能自理者完成基礎(chǔ)護(hù)理后均需記錄。8、更換體位、皮膚情況：有皮膚異常、壓瘡、潛在壓瘡需每班記錄皮膚情況、更換體位情況及相應(yīng)護(hù)理措施。9、吸氧方式：調(diào)整吸氧方式及流量、持續(xù)吸氧者，交接班時(shí)應(yīng)記錄。10、留置導(dǎo)尿、深靜脈留置針：每日白班記錄一次。11、切口傷口：根據(jù)醫(yī)囑及專科需要記錄。12、護(hù)理安全、腕帶：“安全警示標(biāo)識’’首次使用應(yīng)記錄；危重、手術(shù)患者“腕帶”交接班時(shí)應(yīng)記錄。13、治療、護(hù)理措施及病情變化：記錄應(yīng)突出專科護(hù)理特點(diǎn)、搶救護(hù)理措施及效果評價(jià)。護(hù)理部2011年7月

昆明市延安醫(yī)院護(hù)理部發(fā)布部門文件編號：5.3.11.1/②文件頁數(shù)：共2頁制訂者：護(hù)理質(zhì)量管理與安全委會員會制訂日期：2013年4月試行日期：2013年修訂者：護(hù)理質(zhì)管理與安全委員會修訂日期：批準(zhǔn)人：護(hù)理部培訓(xùn)對象：全院護(hù)士培訓(xùn)日期：2013年4月執(zhí)行日期：護(hù)理文件書寫補(bǔ)充規(guī)定六為進(jìn)一步規(guī)范我院護(hù)理文書的書寫及管理，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的提高，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，按照《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)“病歷書寫基本規(guī)范”的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理支書的通知》及《云南省護(hù)理文書書寫規(guī)范評分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》要求，結(jié)合我院實(shí)際情況、特制定本規(guī)定。一、《體溫單》書寫要求：1、患者24小未測量到T、P、R時(shí)，應(yīng)在體溫單35℃以下用藍(lán)黑筆記錄一次患者不在；若當(dāng)天有治療必須有至少一次的T、P、R記錄。2、測量體溫時(shí)，根據(jù)患者不同情況選擇體溫測量方式，若腋溫在38．6℃以上要按醫(yī)囑給予物理降溫并有降溫標(biāo)記。3、體溫單每滿7天記錄時(shí)應(yīng)及對打印。二、《護(hù)理記錄單》書寫要求：1、護(hù)理記錄采用24小時(shí)制記錄，應(yīng)記錄日期，時(shí)間記錄具體到分鐘，凌晨應(yīng)記錄為“OO：OO”。2、在每個(gè)班次護(hù)理記錄中若為同一護(hù)士記錄時(shí)可上下簽名用箭頭連接。3、電子病歷(護(hù)理記錄單)每班和(或)滿頁打印并及時(shí)手工簽名。4、留置尿管病人，有記錄尿量的醫(yī)囑必須在護(hù)理記錄單(二)記錄色、性狀、分量及總量；無記錄尿量醫(yī)囑時(shí)，只需在護(hù)理記錄單(一)上用標(biāo)識記錄，如①一⑤；5、患者住院期間3天無大便，應(yīng)評估患者并有相應(yīng)護(hù)理措施及記錄。6、測量體溫時(shí)腋溫在38．6℃以上應(yīng)有物理降溫記錄，30分鐘后測量體溫有記錄。6、輸血患者使用血庫統(tǒng)一輸血記錄單，護(hù)理記錄單上詳細(xì)記承輸注血制品的開始時(shí)聞、血型、血液成分、量，結(jié)束時(shí)間及有無不良反應(yīng)，若發(fā)生輸血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)間、臨床癥狀、通知醫(yī)生時(shí)間、處置情況、對癥處置后病人的轉(zhuǎn)歸情況。7、發(fā)生藥品不良反應(yīng)、輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)記錄輸入藥物名稱、發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)間、臨床癥狀、通知醫(yī)生時(shí)間、處置情況、對癥處置后病人昀轉(zhuǎn)歸情況。8、特殊用藥、治療及檢查時(shí)．應(yīng)記錄特殊用藥、治療的原因、病情觀察、效果評價(jià)．特殊拴查后的虧科陽性結(jié)果應(yīng)有記錄。9、多重耐藥菌感染隔離時(shí)．必須記錄培養(yǎng)結(jié)果、隔離措施的執(zhí)行情況及解除隔焉的時(shí)問。10、危急值報(bào)告．必須記錄按獲報(bào)告的對問．內(nèi)容、報(bào)告醫(yī)生嶼時(shí)間、病情觀察及處置情況。三、《醫(yī)囑執(zhí)行單》書寫要求：1、在醫(yī)囑執(zhí)行單上，必須有患者本人或授權(quán)委托人簽名。2、使用貴重藥物治療的患者（白蛋白或?qū)？铺厥庥盟帲?，必須?/p>