糖尿病的現(xiàn)代治療及控制目標

關于糖尿病的現(xiàn)代治療及控制目標給生命以時間

給時間以生命WHO第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天死亡率最高的幾種疾病心、腦血管疾病腫瘤糖尿病第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的慢性并發(fā)癥缺血性心臟病50%3倍外周動脈硬化閉塞癥50%6倍高血壓45%2倍脂代謝紊亂45%5倍多發(fā)性神經(jīng)病變50%15倍自主神經(jīng)病變40%10倍視力下降和其他眼疾38%3倍尿路感染 男6%2倍 女30%8倍視網(wǎng)膜病變5%25倍腎臟病變8%5倍慢性足部潰瘍8%4倍截肢2%20倍腦血管疾病3%5-8倍第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的發(fā)病率中國農(nóng)村 2-3%中小城市 3-4%北京等大城市 4-5%臺灣 6-7%香港 10-12%澳洲華人 10-12%毛里求斯華人 17%第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的定義與特征糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胰島素的絕對或相對不足，以及靶細胞對胰島素的敏感性降低，導致糖\蛋白質\脂肪\水\電解質等一系列代謝紊亂。高血糖是其主要特征。第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的遺傳因素

單基因突變 胰島素基因突變6 胰島素受體基因突變60 葡萄糖激酶基因突變 線粒體tRNA基因突變多基因(>50DM相關基因)變異致病易感基因：影響不同的生物學途徑 主效基因 次效基因第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的環(huán)境因素

易感基因與環(huán)境因素相互作用

1型糖尿?。↖DDM）自身免疫；病毒感染；化學毒物等

2型糖尿?。∟IDDM）不合理飲食；肥胖；運動過少；精神緊張等第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天與糖尿病有關的自身抗體（1）胰島細胞抗體(ICAb) （2）胰島細胞表面抗體(ICSAb) （3）胰島細胞胞漿抗體(ICCAb) （4）細胞毒性胰島細胞抗體(cAMC) （5）結合補體的胰島細胞抗體(CF-ICAb) （6）谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab) （7）胰島素自身抗體(IAAb) （8）胰島素受體自身抗體(IRAAb)第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天消渴病

癥狀

辨證

治則

口渴多飲為上消肺熱上乘，耗液傷津清熱潤肺，生津止渴

消谷善饑為中消胃火熾盛，化食津虧清胃瀉火，養(yǎng)陰保津

小便如膏為下消腎陰不足，陰虧火旺滋陰補腎，生津清熱

第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有關糖尿病的最早記載

BC1550 埃及 “多尿”BC1122-770 中國 “尿病”BC500-AC400 印度“蜜尿”(madhumeha)BC475-221 中國 “消渴”BC30-AC50 古羅馬 “尿病”(diabetes) ? 希臘 ？第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)學史經(jīng)驗醫(yī)學時代

↓生物醫(yī)學時代

↓臨床醫(yī)學時代

↓保健醫(yī)學時代第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天對糖尿病的認識過程初識階段 公元前------1674診斷階段 1675--------1868實驗階段 1869--------1920控制階段 1921--------1993攻克階段 1994起第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病科學認識大事記

（一）公元30-90 古羅馬 Aretaeus描述了多飲多尿的癥狀， 命名為“Diabetes”尿病200± 中國漢代 張仲景 系統(tǒng)描述了“消渴病”600± 中國隋代 甄立言 定義“消渴”，發(fā)現(xiàn)尿甜1000± 阿拉伯 Avicenna發(fā)現(xiàn)DM的足壞疽，陽痿1115-1233 中國金代 劉完素 第一部DM專著《三消論》1674 英國人 T.Willis 系統(tǒng)描述了DM患者尿液 中有糖第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病科學認識大事記

(二)1750± 英國人 W.Cullen建議在Diabetes后加上Mellitus, 意為“蜜”1776 英國人 M.DobsonDM是一種全身病，血清中 也有糖1788 英國人 T.Cawley胰腺鈣化可引起DM1810-20 英國人 W.Prout描述了DM昏迷1815 法國人 M.ChevreulDM尿和血清中糖Glucose1829 德國人 Bonchardat發(fā)現(xiàn)DM尿糖量和攝入的碳水 化合物多少有關1849-55 法國人 C.Bernard發(fā)現(xiàn)高血糖是DM特征1857 德國人 W.Petters發(fā)現(xiàn)DM尿中有丙酮第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病科學認識大事記

(三)1869 德國人 P.Langerhans 發(fā)現(xiàn)了胰腺中的胰島1874 德國人 A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮1889 德國人 Minkowski& 切除狗的胰腺引起DM vonMering1901 USA E.L.Opie 提出胰島可能分泌一種 調(diào)節(jié)糖代謝的物質1907 比利時人J.deMeyer 命名“Insulin”胰島素1907 USA W.A.Lane 區(qū)分胰島的A和B細胞1907-1921 德國人 G.Zuelzer 都分別獲得可降低血糖的

USA I.Kleiner 胰腺提取物 羅馬尼亞人N.Paulesco

第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病科學認識大事記

(四)1922 加拿大人 Banting,Best 首次在臨床上用胰島素 Collip,Macleod 治療DM，獲得成功1926 USA Abel 得到結晶胰島素1936 USA Kimmelstiel& 描述了伴有蛋白尿和高血 Wilson 壓的DM結節(jié)性腎小球病變1955 英國人 F.Sanger 闡明胰島素的分子結構1959 USA Yalow&Berson 發(fā)展了放免法測定胰島素1965 中國人 上海生化所 化學合成牛胰島素1967 英國人 D.Steiner 發(fā)現(xiàn)胰島素原1971 USA P.Freychet 證實胰島素受體1979 英國人 Bottazoetal 提出IDDM的自身免疫基礎1980 WHO 頒布DM診斷標準1993 USA DCCT 證明嚴格控制血糖可降低

DM的并發(fā)癥第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的危險因素有多飲，多尿，多食者有原因不明的體重下降者有糖尿病家族史，40歲以上者皮膚瘙癢，或潰瘍經(jīng)久不愈者頻發(fā)癤癰者容易疲勞者分娩過具大胎兒者(≥4kg)有過尿糖陽性，或高血糖史者過度肥胖或超重者第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的診斷第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天人群的醫(yī)學分類健康人亞健康人病人胰島功能正常者IGT或者IFG者糖尿病患者第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天古人對醫(yī)生的分類下醫(yī)醫(yī)已病之病中醫(yī)醫(yī)欲病之病上醫(yī)醫(yī)未病之病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天IGT和IFG的干預治療嚴格的飲食控制恒定的運動鍛煉適當?shù)乃幬镙o助第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療特點早期治療長期治療綜合治療系統(tǒng)治療個體化治療

第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療手段飲食治療運動治療藥物治療

口服降糖藥胰島素手術治療

胰腺移植(同種異體)胰島移植(同種異體；異種異體)胰腎聯(lián)合移植(同種異體)基因治療免疫治療第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的綜合治療第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者飲食注意要點甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐遠葷近素戒酒忌咸第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病的運動治療目的：提高對胰島素的敏感性；降血糖；加速脂肪分解；增強體力，改善代謝，促進健康。項目：全身性、長時間、低強度、簡單易行。時間：餐后1小時開始。運動量：靶心率=170—年齡原則：循序漸進、持之以恒、量力而行方法：準備活動，鍛煉，放松活動。第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天治療糖尿病的藥物

1、促胰島素分泌劑 磺脲類：格列苯脲(優(yōu)降糖)；格列齊特(達美康)；

格列波脲(克 糖利)；格列喹酮(糖適平)；

格列吡嗪(美吡達，瑞易寧， 迪沙，滅糖尿)；

格列美脲(亞美力) 瑞格列奈(諾和龍)2、胰島素增敏劑雙胍類：二甲雙胍(降糖片，甲福明，迪化糖錠，格華止，美迪 康，立克糖，鹽酸二甲雙胍)；苯乙雙胍(降糖靈) 噻唑烷二酮類：羅格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾?。?、單糖吸收延緩劑

阿卡波糖(拜唐蘋)；伏格列波糖(倍欣)4、胰島素及其類似物制劑 (替代或補充或模擬體內(nèi)缺乏的胰島素)5、降糖天然藥物 (中藥)第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天胰島素的主要作用1）促進血中的葡萄糖進入細胞內(nèi)2）促進葡萄糖合成糖原或代謝供能3）抑制糖原分解和糖的異生4）抑制脂肪的分解葡萄糖進入細胞 葡萄糖利用 葡萄糖產(chǎn)生

高血糖脂肪分解酮體第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第一位接受胰島素治療者

LeonardThompson，男，14歲

FPG：27.8mmol/L(500mg/dl)

尿量：3-5L/d,24h尿糖：>100g1922.01.11用胰腺提取物注射后病人自我感覺良好

FPG：11.1mmol/L(200mg/dl)

尿量：2-3L/d，24h尿糖：7.5g

活到35yr第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天有關胰島素的諾貝爾獎Banting&MacLeod 1923 醫(yī)學生理學獎（分離出胰島素并用于臨床）Sanger1958 化學獎 （測定了胰島素的氨基酸序列）Hocking 1964 化學獎 （揭示了胰島素的三維結構）Yallow 1977 醫(yī)學生理學獎 （發(fā)明了放免的方法測定胰島素）第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天胰島素?純度不斷提高?免疫原性不斷降低?由動物胰臟提取到生化合成\人工半合成\基因工程人工生物合成?從短效制劑到中\(zhòng)長效\預混制劑?給藥方法不斷改進 *注射劑：普通注射器→BD→胰島素筆→無針注射器\胰島素泵 *噴霧劑 *栓劑 *口服劑第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天“三段論”邏輯推理1A：胰島素依賴型(1型)糖尿病需要注射胰島素，張三是胰島素依賴型(I型)糖尿病，因此，張三也需要注射胰島素。

B：胰島素依賴型(1型)糖尿病需要注射胰島素，李四也需要注射胰島素，因此，李四就是胰島素依賴型(1型)糖尿病。

第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天“三段論”邏輯推理2A：狗是動物，長耳狗是狗，因此，長耳狗也是動物。

B：狗是動物， 貓也是動物， 因此，貓就是狗。第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天胰島素的應用1、1型糖尿病；2、妊娠糖尿??；3、繼發(fā)性糖尿?。?、2型糖尿病在下述情況：1)經(jīng)嚴格飲食控制和口服降糖藥治療，血糖仍控制不理想，時有酮癥發(fā)生者；2)胰島功能已出現(xiàn)嚴重障礙，為避免導致其完全衰竭，早用胰島素強化治療可減少葡萄糖毒性對胰島功能的繼續(xù)損傷，并可改善胰島素抵抗狀態(tài)；3)出現(xiàn)了糖尿病急性并發(fā)癥；4)合并有感染、結核、肝腎疾病、心衰等；5)糖尿病婦女合并妊娠；6)對磺脲類等口服降糖藥藥物過敏者；7)特別消瘦的糖尿病患者；8)需要做手術者。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

胰島素強化治療常見方案────────────────────類型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰島素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

血糖和尿糖監(jiān)測的手段血糖監(jiān)測

生化分析血糖試紙(半定量)簡易血糖計全自動葡萄糖分析儀袖珍式快速毛細血管血糖儀便攜式糖化血紅蛋白儀動態(tài)血糖儀尿糖監(jiān)測用口嘗(定性)

班氏液→尿液加熱

尿糖試紙

尿生化分析儀

全自動葡萄糖分析儀

第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血糖的監(jiān)測

檢查項目

代表的血糖水平

血糖 瞬間

24小時尿糖 前一天一夜 果糖胺 前7-10天 糖化血清蛋白 前2-3周

糖化血紅蛋白 前8-12周第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腎糖閾

血糖8.9-10.0mmol/L(160-180mg/dl)

尿糖：血糖↑或腎糖閾↓第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天尿糖陽性的各種情況

（1）糖尿病性糖尿（2）繼發(fā)性高血糖性糖尿(甲亢，嗜鉻細胞瘤，庫興氏綜合征，垂體前葉功能亢進等)（3）應急性糖尿(心梗，腦血管意外，顱腦外傷等)（4）生理性糖尿(大量吃糖)（5）腎性糖尿[腎糖閾↓](慢性腎炎，腎病綜合征，家族性糖尿，妊娠等)（6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等)（7）假性糖尿(維生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，異煙肼，鏈霉素，水楊酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等)第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天綜合治療的基本要求飲食控制為基礎

終身如日；運動鍛煉要適宜

貴在堅持；藥物治療講效果

治必達標；血糖監(jiān)測務必做

合理調(diào)控；病人教育要普及

助其成醫(yī)。第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者要注意哪些控制指標？

血糖，糖化血紅蛋白，血壓體重指數(shù)，膽固醇，甘油三酯高密度脂蛋白，低密度脂蛋白第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天血糖的控制目標

空腹血漿血糖 (mmol/L)

4.4-6.1 良好6.2-7.0 一般>7.1 不良餐后2小時血糖 (mmol/L)<8.0 良好

8.1-10.0 一般

>10.0 不良第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖化血紅蛋白

<6.2% 良好6.2-8.0%