硬膜外及硬膜下血腫

關(guān)于硬膜外及硬膜下血腫腦膜解剖腦的被膜自外向內(nèi)依次為：硬腦膜蛛網(wǎng)膜軟腦膜第2頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天軟腦膜軟腦膜薄而富有血管，覆蓋于腦的表面并深入溝裂內(nèi)。在腦室的一定部位，軟腦膜及其血管與該部位的室管膜上皮構(gòu)成脈絡(luò)組織，某些部位的脈絡(luò)組織其血管反復(fù)分支成叢，連同其表面的軟腦膜和室管膜上皮一起突入腦室，形成脈絡(luò)叢，是產(chǎn)生腦脊液的主要結(jié)構(gòu)。第7頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫硬膜下血腫第9頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫

硬腦膜外血腫是位于顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫，由腦膜血管、靜脈竇和板障血管的破裂而引起。十分常見，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%左右。第10頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫形成機(jī)制：與顱骨損傷有密切關(guān)系，骨折或顱骨的短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動(dòng)脈或靜脈竇引起出血，或骨折的出血。血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，在硬腦膜與顱骨分離過(guò)程中，可又撕破一些小血管，使血腫更加增大。由于顱蓋部的硬腦膜與顱骨附著較松，易于分離，顱底部硬腦膜與顱骨附著較緊，所以硬腦膜外血腫一般多見于顱蓋部。第11頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血來(lái)源以腦膜中動(dòng)脈最常見，其主干或前支的出血速度快，可在6—12小時(shí)或更短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)癥狀；少數(shù)由靜脈竇或板障出血形成的血腫出現(xiàn)癥狀可較遲，可表現(xiàn)為亞急性或慢性型。第12頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)硬膜外血腫主要的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，其最典型的癥狀是受傷后立即昏迷，清醒后再次昏迷。血腫對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)無(wú)力，甚至癱瘓、失語(yǔ)。血腫所在側(cè)瞳孔散大，光反射減弱或消失。第13頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類按出血來(lái)源不同,硬腦膜外血腫可分為兩類:1、動(dòng)脈性硬腦膜外血腫2、靜脈性硬腦膜外血腫

較少見,如硬腦膜中靜脈、蝶頂竇、上矢狀竇、橫竇和乙狀竇、板障靜脈出血。導(dǎo)靜脈和蛛網(wǎng)膜顆粒破裂也可引起出血;按腦膜外血腫在傷后出現(xiàn)的早晚,可將其分為急性、亞急性和慢性三種,其中急性占80%以上,亞急性10%左右,慢性較少見第14頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性硬腦膜外血腫

較少見，系指?jìng)?～3周以上出現(xiàn)血腫者。一般而言，傷后13天以上，血腫開始有鈣化現(xiàn)象即可作為慢性血腫的診斷依據(jù)。好發(fā)部位與急性硬膜外血腫正好相反，即位于額、頂、枕等處為多，而顳部較少，究其原因，多系顳部血腫易致腦疝，故而病程發(fā)展較速。第15頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性硬膜外血腫的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)人用出血速度來(lái)解釋血腫形成過(guò)程。“靜脈出血”觀點(diǎn)，認(rèn)為腦膜中靜脈的解剖位置比腦膜中動(dòng)脈更易受損?！把[部位”觀點(diǎn)，認(rèn)為是造成慢性硬膜外血腫的最主要因素，發(fā)生在不常見部位的硬膜外血腫，因這些部位硬膜與顱骨結(jié)合比較緊密，不易短時(shí)間內(nèi)迅速形成血腫。第16頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕大多數(shù)的硬膜外血腫伴有顱骨骨折。第18頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天血腫中心和骨折中心不一致。第21頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天若血腫跨越中線大腦鐮附著部時(shí)說(shuō)明其位于硬膜外。第22頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天觀察顱內(nèi)血腫需要合適的窗寬、窗位。同樣適用于硬膜外及硬膜下血腫。第25頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第27頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫內(nèi)可含有氣體。第28頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第29頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天遲發(fā)性硬腦膜外血腫即首次CT掃描時(shí)無(wú)明顯影像異常，但在相隔幾小時(shí)甚至十多天之后再次CT掃描時(shí)，才發(fā)現(xiàn)血腫，原因可能是患者頭部外傷時(shí)存在硬腦膜的出血源，但因傷后腦組織水腫、其他與此形成的血腫及某些引起顱內(nèi)壓增高的因素，形成了填塞效應(yīng)而對(duì)出血源有壓迫作用。但后來(lái)采用過(guò)度換氣、強(qiáng)力脫水、控制腦脊液漏、清除顱內(nèi)血腫及手術(shù)減壓等措施，或因全身性低血壓的影響使顱內(nèi)高壓迅速降低，突然失去了填塞效應(yīng)，故而造成硬腦膜自顱骨剝離，遂引起遲發(fā)性硬腦膜外血腫。第30頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫由小變大，張第32頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜外血腫的幾個(gè)特點(diǎn)：1、出血急，82%為急性；2、血腫較為局限；3、局部腦組織受壓明顯，而中線結(jié)構(gòu)移位相對(duì)輕；4、常有骨折并存；5、70%~80%的病人因顳骨骨折引起腦膜中動(dòng)脈及其分支破裂而出血。第33頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬腦膜下血腫

硬腦膜下出血指硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的出血，因常易聚積而習(xí)慣稱之為硬腦膜下血腫。根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時(shí)間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型。頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫稱為急性硬腦膜下血腫；3天至3周出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫為亞急性硬腦膜下血腫；3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)的血腫稱為慢性硬腦膜下血腫。第34頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

硬腦膜下血腫的發(fā)生原因，主要是顱腦外傷，有的僅有輕微頭部外傷史，尤以額前或枕后著力時(shí)，腦組織在顱腔內(nèi)的移動(dòng)度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網(wǎng)膜?；蛴材は滤鍪軗p出血。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動(dòng)脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關(guān)。第35頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天大多數(shù)血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。第36頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天另一出血來(lái)源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。第37頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜下血腫約1/3同時(shí)合并有顱骨骨折。范圍廣泛，可跨越顱縫，但不越過(guò)中線。硬膜下血腫形態(tài)為弧形、新月形或半月形。第38頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第39頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬膜下血腫可位于受傷處，也可位于對(duì)沖傷處。而硬膜外血腫都在受傷部位。第40頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第41頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天CT平掃，血腫的密度直接與血紅蛋白含量有關(guān)。在急性期及亞急性期，傷后血腫多呈新鮮血液或軟血凝塊，3天內(nèi)血液凝固，血漿吸收，血紅蛋白濃縮。因此，此期均有典型CT表現(xiàn)，主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70Hu－80Hu，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。第42頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天出血的密度高低取決于血紅蛋白的含量水平。如果患者有嚴(yán)重貧血，則急性出血時(shí)血液密度可以不高。如果有腦脊液進(jìn)入血腫，則呈以高密度為主的高低混雜密度，有的可出現(xiàn)液-液平面。占位效應(yīng)通常明顯。第43頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，好發(fā)于小兒及老年人，占顱內(nèi)血腫的10%，為硬腦膜下血腫的25%，其中雙側(cè)血腫的發(fā)生率高達(dá)14.8%。本病頭外傷輕微，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時(shí)間，一般在1～3個(gè)月。第44頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

慢性硬腦膜下血腫的出血原因尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血腫來(lái)自輕微的頭部外傷。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告約有3/4的病人有輕微頭部外傷史，但約有1/4病人外傷史不清楚或否認(rèn)外傷史。部分病人可能與血管或出血性疾病有關(guān)。第45頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天

本病多見于老年人，原因是：老年人反應(yīng)遲鈍，易摔倒；加之老年人均有不同程度的腦萎縮.皮質(zhì)塌陷，靜脈張力增高，血管硬化，血管脆性增加，即使輕微的外傷也易發(fā)生斷裂出血。隨著老年人腦萎縮，顱腔空隙增大，一旦出血，即使是小的損傷出血，亦難于自行停止。這些老年人固有的特點(diǎn)更有利于血腫形成。第46頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天男，68歲。外傷一天檢查沒有明顯外傷征象。兩個(gè)月來(lái)查，發(fā)現(xiàn)硬膜下血腫（亞急性期）。第47頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天M55，頭痛2天，有外傷史5月余，無(wú)骨折，穿刺引流。第48頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天少量的硬膜下出血及腦挫裂傷早期可不明顯，受傷特別重或有骨折時(shí)，注意受傷部位或?qū)_部位。第49頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第50頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三天復(fù)查第51頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷慢性硬腦膜下血腫應(yīng)與以下疾病相鑒別：1、慢性硬腦膜下積液2、大腦半球占位病變3、正常顱壓腦積水與腦萎縮第52頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天硬腦膜下積液又稱硬腦膜下水瘤，多數(shù)與外傷有關(guān)，與慢性硬膜下血腫極為相似。鑒別主要靠CT或MRI。由于慢性硬膜下血腫內(nèi)含有血紅蛋白，因而在CT上密度略高于腦脊液，在MRI壓水像上呈略高信號(hào)，硬膜下積液則呈低信號(hào)。第53頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天第54頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天大腦半球占位病變除血腫外其他尚有腦腫瘤、腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發(fā)生混淆。區(qū)別主要在于無(wú)頭部外傷史及較為明顯的局限性神經(jīng)功能缺損體征。確診亦需借助于CT、MRI。第55頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常顱壓腦積水與腦萎縮這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙。不過(guò)上述兩種病變均無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，且影像學(xué)檢查都有腦室擴(kuò)大、腦池加寬及腦實(shí)質(zhì)萎縮，為其特征。第56頁(yè),共59頁(yè)，2024年2月25日，星期