癡呆伴精神行為異常的癥狀識(shí)別及處理

關(guān)于癡呆伴精神行為異常的癥狀識(shí)別及處理BPSD的流行病學(xué)90%的發(fā)生率，情緒和行為異常多見精神科就診的主要原因第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病程特點(diǎn)隨著癡呆的出現(xiàn)而發(fā)生癡呆早中期癥狀突出晚期隨之消退第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)在癡呆的進(jìn)程中，各階段都可能出現(xiàn)BPSD，在以下情形中更突出：1、認(rèn)知水平急劇下降階段（腦缺氧、應(yīng)激）2、環(huán)境突然變化（入院、搬家、酷熱）3、患者和照顧者之間出現(xiàn)交流障礙4、軀體疾病及醫(yī)源性問題（降壓零號(hào)、他汀類、抗精神病藥不當(dāng)使用）第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別1、易激惹和攻擊性：易激惹是指一種對(duì)通常的刺激反應(yīng)過度、不恰當(dāng)?shù)那榫w狀態(tài)，包括激越、急躁、憤怒。攻擊性包括言語和行為。

1/2的癡呆患者有易激惹癥狀，1/4～1/3的患者有攻擊行為。

災(zāi)難反應(yīng)：是指在面對(duì)照顧者提出的要求或問題不能作出相應(yīng)正確的應(yīng)對(duì)時(shí)，患者感到應(yīng)激、緊張或難堪，因而突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的言語或行為攻擊。災(zāi)難反應(yīng)的危險(xiǎn)因素：嚴(yán)重的認(rèn)知功能受損、年齡偏大、病前人格特點(diǎn)。

第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別2、幻覺

沒有客觀刺激于感官的情況下出現(xiàn)的知覺體驗(yàn)。包括：視、聽、觸幻覺。

AD患者約有20%出現(xiàn)幻覺，視幻覺最常見。

LBD患者約46%視幻覺、19%聽幻覺。------在疾病早期即可出現(xiàn)。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別3、錯(cuò)認(rèn)

是一種對(duì)客觀刺激的錯(cuò)誤感知?？梢栽谟洃浾系K的基礎(chǔ)上產(chǎn)生，也可以是人面失認(rèn)的認(rèn)知功能缺陷所致。常見：1、不認(rèn)識(shí)親人和朋友（Capgrassyndrome）；

2、把電視上出現(xiàn)的人物認(rèn)為就在家中，當(dāng)成身邊真實(shí)的人,把不認(rèn)識(shí)的人當(dāng)成親人（Fregoli’ssyndrome)；

3、不認(rèn)識(shí)鏡子中的自己。

第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別4、妄想

是一種錯(cuò)誤的、歪曲的信念或判斷，用事實(shí)、說理都無法糾正。特點(diǎn)：簡單、非系統(tǒng)性。見于癡呆病程的各階段，約40%的發(fā)生率。常常影響患者的情緒和行為，如攻擊行為等。常見：被偷竊妄想、貧窮妄想、嫉妒妄想、被害妄想。第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別5、抑郁情緒

表現(xiàn)為心境低落、活動(dòng)減少、自覺無用、飲食和睡眠都明顯改變。

40%-50%的癡呆患者有抑郁情緒，多為輕中度。在老年人中癡呆與抑郁存在復(fù)雜的聯(lián)系。結(jié)合病史和病程發(fā)展特點(diǎn)來鑒別。

第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別6、情感脆弱

表現(xiàn)為情緒的突然變化、波動(dòng)性大，為很瑣碎的事傷心落淚，無原因地高興或感到幸福；甚至沒有任何理由地、不能自控地哭泣或嬉笑（強(qiáng)哭強(qiáng)笑）。

VD患者中更明顯、更常見。患者血壓不穩(wěn)定、或有壓力或應(yīng)激時(shí)，情感脆弱的程度會(huì)加劇，繼發(fā)的行為問題也會(huì)凸顯。第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別7、情感淡漠

AD患者早期表現(xiàn)即明顯，表現(xiàn)為表情平淡、話少、情感反應(yīng)減弱、動(dòng)機(jī)缺乏，對(duì)日常活動(dòng)、人際交流缺乏興趣，社交活動(dòng)減少。對(duì)自身照顧差，對(duì)家屬的照顧缺乏主動(dòng)回應(yīng)，令照顧者感到挫折。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別8、疲乏

癡呆患者的易疲乏，會(huì)因疲乏出現(xiàn)拒絕、煩躁，甚至易激惹的表現(xiàn)，而且這種情況需要一天后才能緩解。日落綜合征：癡呆患者容易在精神和身體疲乏的下午或夜間出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、激越、幻覺、妄想、和共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)?；颊呷菀壮霈F(xiàn)意外摔倒。應(yīng)根據(jù)患者的癡呆嚴(yán)重程度和軀體狀況來安排適宜的活動(dòng)時(shí)間，避免過勞或時(shí)間過長。第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別9、睡眠紊亂

由于皮質(zhì)激素水平的異常，睡眠節(jié)律紊亂問題可以是疾病本身的表現(xiàn)。也可能是環(huán)境問題。隨著疾病的進(jìn)展，問題更加明顯。晚期睡眠時(shí)間延長，睡眠節(jié)律性更差?？梢圆扇∵m宜的環(huán)境，盡量保持患者白天規(guī)律的積極活動(dòng)，注意醫(yī)源性的問題。

第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別10、進(jìn)食障礙

偏食、忘記進(jìn)食、持續(xù)將食物含在口中、吞咽困難。

注意：某些抗精神病藥可致貪食或吞咽困難。

第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別11、性欲脫抑制

與情緒興奮、高漲和易激惹有關(guān)。注意仔細(xì)考慮文化背景和個(gè)人性觀念，避免誤判。注意了解家屬對(duì)這些行為的應(yīng)對(duì)態(tài)度，過分地關(guān)注或嚴(yán)厲地斥責(zé)通常會(huì)使情況更糟。通常的方式是轉(zhuǎn)移其注意力或藥物控制其興奮。第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天癥狀識(shí)別12、收集（藏）癖、持續(xù)動(dòng)作或重復(fù)行為

這些行為異常雖然使照顧者不安或者產(chǎn)生挫折感，但這是患者來說是一種耗散精力和自我放松的方式，如果行為本身對(duì)患者沒有危害，照顧者態(tài)度可以寬容些，不必積極干預(yù)。第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天量表評(píng)估AD病理性行為評(píng)估量表（BehavioralPathologyinAlzheimer’sDiseaseRatingScale,BEHAVE-AD）

癥狀4級(jí)評(píng)分：0=沒有癥狀；1=存在癥狀；2=存在癥狀，常伴隨情緒表現(xiàn)；3=存在癥狀，常伴隨情緒和行為表現(xiàn)。對(duì)患者造成危害和給照顧者帶來麻煩的程度：分為4級(jí)：0=無危害和麻煩；1=輕度危害和麻煩；2=中度危害和麻煩；3=重度危害和麻煩

神經(jīng)精神科問卷（NPI）第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天BPSD的治療預(yù)防為主，針對(duì)“靶癥狀”確定治療策略非藥物治療（照顧策略、心理治療）必要時(shí)才予抗精神病藥物第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天一般性的照顧原則減少對(duì)患者的認(rèn)知要求：言語簡單、直接、重復(fù)。重視非言語交流環(huán)境安排簡單、明確、特別的標(biāo)志特殊標(biāo)記，外出時(shí)有人陪伴，防止走失盡量保持患者原有的生活常規(guī)保護(hù)患者的自尊心第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天減少BPSD的照顧策略（一）不同疾病階段的患者行為問題會(huì)有所不同，定期評(píng)估患者的認(rèn)知水平和社會(huì)支持狀況，對(duì)照顧計(jì)劃作相應(yīng)的調(diào)整觀察分析軀體疾病在BPSD發(fā)生中所起的作用，并恰當(dāng)?shù)靥幚硐嚓P(guān)問題澄清患者的主要問題，教育家屬以正確的方式應(yīng)對(duì)患者的記憶下降和認(rèn)知損害。第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天減少BPSD的照顧策略（二）了解患者的特殊功能缺陷，制定相應(yīng)的照顧方案減少照顧者負(fù)擔(dān)，對(duì)患者是有益的：家屬教育、醫(yī)療資源、社會(huì)支持、法律咨詢第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天心理療法目標(biāo)：在患者病情加重的過程中，使患者的生活質(zhì)量和自理能力達(dá)到最佳狀態(tài)第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天早期患者的心理療法小組治療有效------疾病早期：記憶力的減退對(duì)生活質(zhì)量影響不明顯。但是有的會(huì)因?yàn)樽陨砟芰ο陆刀霈F(xiàn)抑郁。其他影響生活質(zhì)量的因素包括：家人、朋友、快樂感、覺得自己是有用的、感到滿足。第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天中晚期患者的心理療法現(xiàn)實(shí)定向：給予一些相關(guān)信息，幫助他們保持對(duì)這個(gè)世界的正確認(rèn)識(shí)確認(rèn)療法：傾聽、理解患者、重視患者敘述的事情，回應(yīng)患者的情緒體驗(yàn)，內(nèi)容是否屬實(shí)并不重要回想療法：回想往事行為矯正：報(bào)告少，但是可以幫助患者學(xué)習(xí)適當(dāng)?shù)厥褂脦?4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥物治療1、抗精神病藥

靶癥狀：幻覺、妄想、易激惹、興奮、攻擊行為。

傳統(tǒng)抗精神病藥（奮乃靜、氟哌啶醇）非經(jīng)典類抗精神病藥（利培酮、奧氮平、奎的平、氯氮平、齊拉西酮）。原則：個(gè)體化、滴定劑量（1/10起；1/3-1/4止）、短程副反應(yīng)：本身的EPS、體位性低血壓、過度鎮(zhèn)靜、代謝綜合征等內(nèi)分泌紊亂等。第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥物治療

抗精神病藥在癡呆患者中特殊的問題：（1）、增加腦血管不良事件的發(fā)生率（eg.利培酮和奧氮平，氟哌啶醇更高）（2）、驚厥發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)增加（3）、LBD對(duì)抗精神病藥的EPS反應(yīng)極度敏感（4）、氯氮平——帕金森患者（既對(duì)精神癥狀有效，甚至對(duì)減少震顫有效）第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥物治療2、情感穩(wěn)定劑

靶癥狀：激越、情感不穩(wěn)定、攻擊性、興奮。建議將丙戊酸鈉作為一線藥物。平均劑量800mg/日第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥物治療3、抗抑郁劑

靶癥狀：抑郁情緒三環(huán)類抗抑郁藥禁用

SSRI類藥如西酞普蘭和舍曲林比較安全常規(guī)劑量。

第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥物治療4、苯二氮卓類

靶癥狀：焦慮、激越、睡眠障礙盡