靜脈留置針所致靜脈炎的預防與護理研究

第2章靜脈炎的概念2.1靜脈炎的定義與測量靜脈炎是指靜脈壁內層的炎癥。根據(jù)病變部位的不同，靜脈炎可分為淺靜脈炎和深靜脈炎?；颊呖赡艹霈F(xiàn)發(fā)熱、白細胞總數(shù)增加以及穿刺部位疼痛和腫脹。是一種進行性并發(fā)癥。靜脈炎的測量使用美國輸液護士協(xié)會（INS）制定的靜脈炎量表[4]定義靜脈炎。臨床護士每4小時觀察一次導管插入部位，觀察病人體征，并與靜脈炎的相關癥狀做對比，包括疼痛、紅腫、壓痛或可觸及的條索狀靜脈。2.2靜脈炎的發(fā)生機制現(xiàn)代醫(yī)學認為，靜脈炎的發(fā)病機制主要表現(xiàn)為靜脈輸注的藥物刺激性強、濃度過高，使用時間長，從而損傷了血管內皮細胞，刺激血小板，發(fā)生凝血，導致血栓形成，進而組胺釋放，引起血管收縮，血管腔變窄，血流受到影響，速度變緩，繼而輸注的藥液稀釋受影響，促進炎癥發(fā)生，輸注各種抗生素或高滲葡萄糖溶液可能直接導致靜脈曲張機械性損傷血管壁，以及長期靜脈曲張導致瘀血，導致靜脈內膜損傷，形成血栓，從而迅速導致整個淺靜脈壁發(fā)炎應包括靜脈周圍組織和滲出物，局部表現(xiàn)為疼痛、腫脹和壓痛，靜脈硬化和索狀，常伴有全身反應，但大多不嚴重。而中醫(yī)認為輸液時穿刺會導致局部脈搏血流不暢，長期發(fā)熱，外毒凝血阻塞。2.3靜脈炎的分類2.3.1化學性靜脈炎化學性靜脈炎可能與葡萄糖的輸注有關；pH或滲透壓的值過大或過??；輸入藥液過酸或過堿，高濃度刺激性強的藥物引起局部靜脈壁發(fā)生化學炎性反應，某些藥物（視劑量和輸注時間而定），如氯化鉀、胺碘酮和一些抗生素；輸注中的微粒大的導管外徑，用于血管，血液稀釋不足；短的PIVC的輸注率過高；以及在導管插入過程中未完全干燥和拉入靜脈的皮膚防腐劑[5]等有關。2.3.2機械性靜脈炎機械性靜脈炎可能與靜脈壁刺激有關，可能來自導管外徑過大，導管插入角和尖端位置、導管運動、穿刺次數(shù)或導管材料和硬度[6]，導管留置時間過長，靜脈留置針固定松動，使針頭滑動;穿刺部位與關節(jié)部位相近，關節(jié)的運動使針頭不斷地與血管壁摩擦而產(chǎn)生炎癥反應;對同一血管多次重復穿刺會損傷靜脈。2.3.3感染性靜脈炎感染性靜脈炎可能與緊急情況下置入靜脈留置針、無菌操作不嚴格，引起局部靜脈感染和污染敷料有關[7]。通常在急診科或搶救時置入的留置針，發(fā)生感染性靜脈炎的幾率比較高。2.3.4血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎與由于血管內皮損傷而形成的血栓有關，或由于輸液顆粒阻斷靜脈血流而形成栓子。血栓性靜脈炎可分為淺靜脈血栓形成和深靜脈血栓形成。淺靜脈血栓形成的形成在長期或重復靜脈輸注中很常見，特別是當輸注刺激性藥物（如化療藥物）時;深靜脈血栓形成主要是由血流緩慢和高凝狀態(tài)引起的。2.4靜脈炎的誘因2.4.1患者相關因素患者相關因素包括目前的感染、免疫缺陷和糖尿病；嬰兒；女性性別；以及年齡（≥60歲）[8]，高血壓，高血脂，糖尿病，輸液后靜脈炎雖然罕見，但發(fā)生后由于上述任何因素，導致導管拔除持續(xù)48小時所發(fā)生的靜脈炎都屬于輸液后靜脈炎。2.4.2特殊因素靜脈留置針所造成的機械性刺激以及靜脈穿刺時造成的感染，都可以引起靜脈的炎性反。研究表明，在同一條靜脈上，不管進行多少穿刺操作，如果藥液輸注的時間超過3天，極易引起靜脈炎，這也是留置靜脈注射針容易發(fā)生靜脈炎的主要原因[9]。如果是特定體質，則在輸注化療藥物后出現(xiàn)局部過敏反應。據(jù)報道，藥物的化學刺激只是引起靜脈炎的一個原因，主要原因與神經(jīng)傳導有關。2.4.3護理人員的專業(yè)技能護理人員的工作經(jīng)驗、對靜療知識的掌握程度、必要時更換一次性營養(yǎng)精密輸液器、靜脈穿刺技能水平、操作時是否注意無菌操作、患者接受健康教育的程度都直接影響是否發(fā)生靜脈炎。防止藥液滲漏，避免靜脈炎[10]。優(yōu)化臨床專業(yè)知識和專業(yè)技能的培訓和考核，提高護理人員的專業(yè)素質，強化責任觀念，選擇經(jīng)驗豐富、技術熟練的護理人員進行穿刺操作，提高穿刺成功率，避免穿刺損傷，增強巡視。第3章研究方法靜脈治療并不是簡單的靜脈輸液流程，而是需要護士在此過程中密切關注患者、疾病、用藥、靜脈通路、輸液工具、輸液并發(fā)癥等諸多事項，防范相關風險，通過查閱靜脈留置針所致靜脈炎風險因素相關文獻以及臨床靜脈導管維護專家共識[11]，引用了《留置針所致靜脈炎風險因素評估表》，表中共有7項內容，每項均為單選，與靜脈炎相關性越強，則分數(shù)越高，最高分為4分，反之越低，最低分為1分。累計各項條目進行分數(shù)匯總，≧15分為一級風險（發(fā)生靜脈炎的高危人群)，10-14分為二級風險（發(fā)生靜脈炎的中危人群），<10分為三級風險（發(fā)生靜脈炎的低危人群）[12-14]。并采用視覺輸液靜脈炎評分量表(VIP)作為掌握拔除靜脈留置針時機的輔助工具，以下統(tǒng)稱此表為VIP量表[15]。3.1一級靜脈炎的護理措施采取低風險護理措施：（1）通過手衛(wèi)生來減輕微生物的轉移，手衛(wèi)生是預防細菌性靜脈炎最便宜和最簡單的方法，護理人員通常對于七部洗手法及手衛(wèi)生的指證知曉率高但是對自我防護及手衛(wèi)生的概念知曉率較低，從而理論與實際脫節(jié)，導致靜脈操作過程中感染率增加，所以手部衛(wèi)生的相關知識需要再教育,包括手部衛(wèi)生制度的講解,手部衛(wèi)生的規(guī)范方法,以及手部衛(wèi)生。重要程度等,培訓會上通過情景演示的方式,向護理人員展示洗手的正確方法、手衛(wèi)生重要性等，置管前后嚴格之星手衛(wèi)生及無菌操作原則，防止污染管路。（2）預防性評估對于早期預防靜脈留置針并發(fā)癥非常重要，需要每班評估一次，評估的內容有：1、穿刺部位：觀察穿刺部位如有發(fā)紅、腫脹、疼痛、滲出、出血等情況，則立即拔針。2、敷料的完整性：靜脈留置針貼膜如有破損、松動、卷邊、潮濕等情況，立即更換透明敷料。3、導管功能：有效固定留置針是預防靜脈炎的最有效的方法之一[16]，留置針如有打折、接頭松動等立即重新用高舉平臺法U型固定留置針，并定時查看患者留置針固定情況。如導管發(fā)生移位、斷裂則要立即拔除留置針。（3）在穿刺前評估患者體質，穿刺部位血管情況，優(yōu)先選擇容易觀察彈性好、粗大的靜脈血管,切忌選擇活動度大的靜脈。靜脈血管血管優(yōu)先。輸液安排輸液順序,通常對血管有較大刺激的藥品菌藥品。等較易引起靜脈炎的藥物,應先輸輸普藥,所有藥物盡量現(xiàn)配先用,靜脈滴注速度要嚴格控制。了解藥物間的相互影響或配伍禁忌。輸液后拔針的動作盡量輕柔,最大限度地減少對血管的刺激。（3）宣教：在置管前，研究人員用通俗易懂的語言向患者講述置管的目的，并詳細告知患者留置針使用期間的注意事項，提升依從性與配合度。患處不要觸碰到水等液體，在輸液過程中要抬高該側肢體，以幫助靜脈血回心，置管期間盡量不要使置管側肢體下垂，保持置管除皮膚干燥、清潔，置管側不要提重物等。3.2二級靜脈炎的護理措施采取中風險護理措施：除上述措施外，還應采取的護理：在不影響治療的情況下（1）治療時優(yōu)先選擇小號留置針，穿刺部位盡量優(yōu)選在前臂，并選擇有充盈、有彈性的短粗血管進行穿刺；Fernandez等研究措施有發(fā)現(xiàn)使用22-24G留置針，不容易發(fā)生靜脈炎[17]，大號留置針進入血管后,很容易損傷血管的內壁或產(chǎn)生機械摩擦,容易誘發(fā)血栓性靜脈炎或機械性靜脈炎。Wallis等人研究認為前臂引起靜脈炎的機率更小[18]。（2）藥物使用是靜脈治療的核心環(huán)節(jié)，用藥安全更是重中之重。通常而言，用藥安全包括正確的適應證、合適的劑量、合適的給藥時間、合適的給藥途徑和正確的存儲方式，輸注刺激性較強的液體時，在用藥前可靜脈滴注生理鹽水10~20ml，以達到稀釋藥液濃度，減少靜脈被藥液刺激的目的[19]，或者增加高濃度藥物的稀釋溶液的量，降低藥物濃度，有研究表明稀釋體積的增加顯著降低了靜脈炎的發(fā)病率[20]，在用藥30~60min后重新評估血管狀況，在穿刺點上方1.0厘米處用硫酸鎂溶液連續(xù)觀察患者血管狀況30分鐘[21]。(3)當VIP量表分數(shù)為2分時，暫停輸液，抬高置管側肢體并制動，局部使用50%硫酸鎂濕熱敷，每日一次；當VIP量表為3分時，立即拔針，局部使用用50%硫酸鎂濕敷15-20min，每2小時一次，直至達到量表分數(shù)為0分時停止熱敷。3.3三級靜脈炎的護理措施采取高風險護理措施：除做好上述措施外，還應采取的護理措施有：（1）在留置針敷料外側貼高危風險標識，并每班交接班并記錄；（2）靜療護士每4小時對導管及穿刺部位評估一次[22]，并記錄患者穿刺部位及患者疼痛情況。（3）采用Schreiber等對沖管時間的研究[23]，每24小時用生理鹽水沖管一次，并采用脈沖式?jīng)_管，推一下停一下的沖洗方式，保持針管內無藥物及血液殘留，以防止形成血栓（4）當視覺化靜脈炎量表為2分時立即拔針，局部用75%酒精與50%硫酸鎂溶液進行輪流濕熱敷，每2小時一次。（5）將硝酸甘油涂在穿刺部位皮膚上，不僅可以擴張穿刺部位的靜脈，提高靜脈穿刺成功率，還可以使穿刺部位的血管前段在24小時內處于2-3cm左右的持續(xù)松弛狀態(tài)減少或避免藥物毒性刺激引起的血管痙攣，預防化療引起的靜脈炎[24],直至達到量表分數(shù)為1分時停止使用硝酸甘油。（6）在進行護理操作時需要保留證據(jù)，及時完善護理記錄，防止產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，必要時維護自身合法權益。3.4中醫(yī)療法防治靜脈炎中醫(yī)認為靜脈炎是濕熱蘊血瘀阻所致。肝臟氣血停滯,肝臟泄漏受損,脾臟失去氣,潮濕的熱與惡容易入侵肝臟和脾臟經(jīng)脈,在經(jīng)絡停留后發(fā)病[25]。局部靜脈血流動不暢，梗阻淤青疼痛;氣血不通過結塊的表面，如果液體輸注受阻，則腫脹;血瘀含有熱量,局部發(fā)熱;脈象損傷，血溢而局部泛紅的血熱內容，病機在于血瘀，局部脈氣血運不暢，治療依據(jù)清熱除濕、氣血活血、散瘀止痛的原則[26]，因此，對于臨床治療靜脈炎的藥物和激活的影響血液循環(huán),消除瘀,清熱解毒,和緩解氣和疼痛主要是選擇。有很多外部的中醫(yī)治療方法,如中醫(yī)外部應用程序,艾灸方法,針灸法等[27]。臨床上經(jīng)常將能促進血液循環(huán),化瘀,清熱解毒,能緩解疼痛的藥物外敷以預防血栓性淺靜脈炎的發(fā)生[28]。單味中藥外敷的優(yōu)點是用藥過程和操作相對簡單，更容易在臨床中推廣和使用。黃金散射可以驅散毒藥和釋放熱量,通道穴位,激活血液循環(huán),去除瘀,減輕疼痛和腫脹,和治療靜脈炎的效果[29]。還有報道應用紅花注射液注射、芪柏塌漬以及復方紫草酊等中藥防治靜脈炎，效果明顯，且不良反應較少[30]。李建鵬[31]等研究用舒脈活化丸結合地奧司明，口服3次/d，9g/次，連續(xù)治療2周，也可有效治療靜脈炎。韓芳芳[32]等人研究使用黃柏紅花散外敷治療靜脈炎。雙柏散加蜂蜜貼敷可有效預防靜脈炎[33]，劉芳[34]等研究認為外敷新鮮土豆片治療蔗糖鐵所致靜脈炎的效果優(yōu)于單純硫酸鎂濕敷，操作簡單，患者易于接受，提高了患者滿意度。沈麗華[35]等人研究在輸液前采用自制紫草油制劑涂擦輸液部位上方，可有效的降低靜脈炎的發(fā)生。聯(lián)合中藥外敷防治靜脈炎雖然不被廣泛使用，但是治療效果要優(yōu)于單獨給藥方式，鄒生燕等將含有生黃芪、黃芩、黃連、黃柏等具有活血化瘀、利水消腫等功效的中藥粉自制成中藥濕敷袋與蠟療熱敷相結合，對患者局部疼痛及腫脹有一定改善。目前，中醫(yī)藥在臨床中效果顯著，可以有效預防及治理靜脈炎，且被名研究者證實其功效的作用。第4章其他防治措施4.1在理論、技能、用藥三個環(huán)節(jié)強化專項培訓在理論方面，護士的專業(yè)知識和對靜脈炎發(fā)展風險因素的早期識別可以減少靜脈炎的發(fā)生率，提高護士對靜脈治療的制度以及行業(yè)標準、職業(yè)防護知識、并發(fā)癥的識別、預防及處理原則、血管分類評級標準、靜脈炎的分級知識等方面的培訓；在技能方面，提高研究人員靜脈穿刺技術及應對靜脈治療并發(fā)癥能力、加強無菌操作技術以等多方面技能的培訓；在用藥方面，加強對護士的常規(guī)治療藥物相關藥理學知識、用藥不良反應、配藥禁忌癥的培訓。4.2移動數(shù)字化宣教模式應用隨著時代的發(fā)展，4G和5G廣泛應用于各類群體，醫(yī)療護理工作與現(xiàn)代化互聯(lián)網(wǎng)絡結合，更高效的解決了護理知識傳播的難題。建立具體的，可實現(xiàn)的，可衡量的目標，病人及家屬隨時可以觀看并學習，不僅可以提高醫(yī)護人員對于靜脈留置針產(chǎn)生的并發(fā)癥的重視，還可以讓病人更清晰、明確如何保護留置針，讓病人參與這些目標的制定，從而減少使用留置針而引發(fā)靜脈炎。移動數(shù)字換宣教模式可以節(jié)省醫(yī)護工作量，節(jié)約醫(yī)療成本，也可以減少護患矛盾，為患者減少醫(yī)療費用。4.3加強護患溝通護理人員不僅需要提升技能水平，還需要提升自身修養(yǎng)，在工作中對待病人要體現(xiàn)人文關懷。由于國內醫(yī)院內護士與床位比不平衡，導致很多護理問題和護患溝通得不到重視。很多醫(yī)護人員不懂得規(guī)避護理風險和認識護理風險，所以在護患溝通時不能及時、準確的處理問題。護士在工作中需要沉著、冷靜且有耐心，根據(jù)患者的年齡、發(fā)育和認知水平、健康素養(yǎng)、教育資源和技術、文化影響和語言偏好的評估，選擇合適的溝通方式,為患者講解靜脈留置針的重要性，以及如何保護留置針。4.4血管可視化設備的應用血管可視化技術用于增加靜脈置管的成功率，盡量減少減少與靜脈留置針相關的并發(fā)癥。評估患者的病史，以了解可能影響周圍血管的情況，并增加對可視化技術的需要，以協(xié)助定位適當?shù)撵o脈或動脈插入部位。通過觀察和觸診增加定位靜脈困難的因素?？梢姽庋b置有助于在新生兒中定位淺表靜脈，利用近紅外(NIR)光技術，幫助定位可行的淺表外周靜脈部位，減少外周靜脈導管(PIVC)插入的手術時間。使用實時超聲引導和系統(tǒng)的方法在成人和兒童中插入CVAD，以提高置管的成功率，減少針頭穿刺次數(shù)，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費用。評估和記錄臨床醫(yī)生使用血管可視化技術置入VADs的能力，包括評估血管、大小、深度、位置、潛在并發(fā)癥、遵守無菌非觸摸技術(ANTT)[36]。4.5成立質量控制小組臨床科室成立靜脈治療質量控制小組，設有專門的護士負責靜脈炎的預防及護理，并落實風險管理模式，每周或者每個月對科室出現(xiàn)靜脈留置針所致靜脈炎的情況進行討論，并將討論內容實時納入靜療質控中。評估當前實踐中的差距，找出改變和改進的障礙；考慮潛在的障礙，包括態(tài)度、時間、財政和物質資源等[37]，全面分析導致靜脈炎發(fā)生的因素，提出有效的整改措施，并要求科室所有護士積極落實。落實的內容包括：操作前后的評估、靜脈導管維護、靜脈炎的處理原則以及職業(yè)防護等。結論最常見的靜脈炎等級為一級靜脈炎，加強靜脈炎的發(fā)生和輸液工具類型、操作者技術水平、輸注藥物的理化特性和患者自身體質等相關存在著密切的關系；根據(jù)患者病情分析和治療需求，實施針對性的護理干預，可有效預防和減少靜脈炎的發(fā)生。本文章還提出了其他防治措施，從專業(yè)、宣教、護患溝通、可視化設備以及質控五個方面結合風險管理模式，更加全方位、系統(tǒng)化的預防和管理靜脈炎的出現(xiàn)。現(xiàn)代中醫(yī)在治療靜脈炎的時候,根據(jù)病因和發(fā)病機理進行治療。選對古方,根據(jù)病人自身情況加藥藥?；蚋鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗,自擬新方,常以清熱解毒,活血化瘀為宜。瘀血等中藥為基礎,配以溫經(jīng)散風止痛等藥物,效果顯著;或選用具有穩(wěn)定特性和明確功效的現(xiàn)代中藥制劑;均取得了確定的臨床治療效果。無論是現(xiàn)代化的管理模式還是傳統(tǒng)的中醫(yī)藥療法，都可以有效地預防和治療靜脈炎。參考文獻[1]劉大偉,王忠正,王宇釧.創(chuàng)傷性下肢骨折后發(fā)生下肢深靜脈血栓的發(fā)病率和部位及相關危險因素的研究進展[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2021.[2]YingCX,YusufA,KengSL.Perceptionsofriskfactorsforphlebitisamong[3]Malaysiannurses.BrJNurs.2020Jan23;29(2):S18-S23.SocietyIN.InfusionNursingStandardsofPractice(2018).UntreedReads;2011.[4]鄧亞妮,許義芳,周莉萍,張玉清,袁娟娟,雍瑩.預防靜脈留置針輸液所致靜脈炎風險評估表的設計與應用[J].當代護士(上旬刊),2019,26(09):186-187.[5]HarrisV,HughesM,RobertsR,DolanG,WilliamsEM.DevelopmentandtestingofchemotherapeuticphlebitisSeverityscale(CIPS)inpatientswithanthracyclinechemotherapyforbreastcancer.JClinMed.2020;9(3):701.[6]SiminD,MilutinovicD,TurkulovV,BrkicS.Peripheralvenouscatheterizationisaprospectiveobservationalstudy.JClinNurs.2019;28(9-10):1585-1599.[7]SuleymanM,SalehW,ShihH,Tai'anW,BashtawiM.OutsidepediatricpatientsIncidenceandriskfactorsofperivenouscatheterphlebitis.JPediatrNurs.2020Years;"9-93[8]張麗君,雷永慧,范明枝等.國內老年患者外周靜脈留置針所致靜脈炎管理的文獻計量學分析[C]//上海市護理學會.第五屆上海國際護理大會論文摘要匯編（下）,2022:120.DOI:10.26914/kihy.2022.029113.[9]李春芳.外周靜脈留置針患者采用標準化操作流程對靜脈炎發(fā)生率的影響[J].中國醫(yī)藥指南,2022,20(28):89-91.DOI:10.15912/ki.gocm.2022.28.012.[10]薛小妹.優(yōu)質護理在靜脈輸液中預防靜脈炎的效果探討[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2019（26）：180．[11]孫紅;陳利芬;郭彩霞等臨床靜脈導管維護操作專家共識[J].中華護理雜志,2019,(09):1334-1342.[12]鄧亞妮;許義芳;周莉萍等.預防靜脈留置針輸液所致靜脈炎風險評估表的設計與應用[J].當代護士(上旬刊),2019,(09):186-187.[13]Rodriguez-CaleroMA,dePedro-GomezJE,Molero-BallesterLJ,etal.Riskfactorsfordifficultperipheralintravenouscannulation.ThePIVV2multicentrecase-controlstudy[J].JClinMed,2020,9(3):799.[14]鄒盼盼;吳丹;米鈺等.成年人外周靜脈留置針導管失效風險因素評價指標體系的構建[J].中國實用護理志,2022,38(05):352-359.[15]鄧亞妮,許義芳,周莉萍等.預防靜脈留置針輸液所致靜脈炎風險評估表的設計與應用[J].當代護士(上旬刊),2019,26(09):186-187.[16]TrottierB(2018)InfectionControlToday:CaseStudy:HowtoSecureaPeripheralIVCatheter.[17]FernándezL.A.,Suérez-Mier,B.Martínez-Ortega,M.veLana,A.(2017).“?ncidenceandriskfactorsofphlebitisassociatedtoperipheralintravenouscatheters”.EnfermeriaClinica,27(2),79-86.[18]國云霞,楊彩紅.不同部位靜脈留置套管針致靜脈炎的觀察及護理[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2018,18(A1):260+265.DOI:10.19613/ki.1671-3141.2018.101.217.[19]翟紅.優(yōu)質護理預防靜脈輸液所致靜脈炎的效果分析[J].中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2019，7（1）：141－144．[20]HiggingsonR.IVcannulasecurement:protectingthepatientfrominfection.BrJNurs.2015Apr23-May13;24(8):S23-4,S26,S28.[21]陳娟.靜脈輸液導致靜脈炎的影響因素與護理研究進展[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生,2021,06:36-38.[22]BeardD,ReesJ,CookJ,etal.Arthroscopicsubacromialdecompressionforsubacromialshoulderpain(CSAW):amulticentre,pragmatic,parallelgroup,placebo-controlled,three-group,randomisedsurgicaltrial.Lancet2018;391:329–38.[23]BeardD,ReesJ,CookJ,etal.Arthroscopicsubacromialdecompressionforsubacromialshoulderpain(CSAW):amulticentre,pragmatic,parallelgroup,placebo-controlled,three-group,randomisedsurgicaltrial.Lancet2018;391:329–38.[24]高柏春，唐建華，李偉平，等.硝酸甘油貼劑用于預防化療所致靜脈炎［J］.中華護理雜志，20[25]李佳瞳，李國信.中醫(yī)藥治療血栓性淺靜脈炎進展[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2018，18（9）:182—182，封3.[26]閔燕麗,王燕萍.華蟾素所