一例喉癌患者行氣管切開術(shù)后的護(hù)理體會(huì)

第1章緒論1.1選題背景頭頸部惡性腫瘤為世界第六大常見腫瘤，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤1%~2%，耳鼻喉科癌種11.7%~22%。喉癌為頭頸部最常見惡性腫瘤之一，為喉部惡性腫瘤REF_Ref11842\r\h[1]。喉癌按原發(fā)腫瘤部位分為聲門上癌，聲門下癌。手術(shù)治療是喉癌治療的首選。氣管切開對喉癌術(shù)后病人保持呼吸通道具有重要意義。所以呼吸道管理在喉癌治療中起著至關(guān)重要的作用，是專業(yè)護(hù)理人員學(xué)習(xí)與討論的一個(gè)重要問題。目前在臨床上發(fā)現(xiàn)喉癌病人年齡比較大，并發(fā)癥比較多，手術(shù)后住院時(shí)間比較長，所以在手術(shù)后結(jié)合喉癌圍手術(shù)期進(jìn)行護(hù)理能夠有效降低并發(fā)癥發(fā)生，對于病人的恢復(fù)起到了至關(guān)重要的作用。1.2研究意義氣管切開在臨床搶救危重患者時(shí)經(jīng)常使用，其手術(shù)后護(hù)理措施的恰當(dāng)與否對于治療效果及預(yù)后具有重要意義。科學(xué)規(guī)范地執(zhí)行各種相關(guān)護(hù)理措施能提高護(hù)理質(zhì)量并有效降低繼發(fā)性感染和脫管及其他并發(fā)癥REF_Ref11986\r\h[2]。1.2.1臨床意義對喉癌患者行氣管切開術(shù)雖能保持其呼吸道通暢，卻也會(huì)降低氣道防御、濕化能力，建議對此類患者實(shí)施舒適護(hù)理，以此來達(dá)到預(yù)期療效，規(guī)避相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生，使其術(shù)后健康恢復(fù)得以盡可能提升。為維持喉癌患者呼吸道通暢，盡早對符合指征的患者實(shí)施氣管切開術(shù)有重要意義，即將頸段氣管切開后置入氣管套管，而這類有創(chuàng)性操作盡管優(yōu)勢確切，但亦使得治療風(fēng)險(xiǎn)性進(jìn)一步上升，在護(hù)理不當(dāng)?shù)那闆r下亦為各類并發(fā)癥的發(fā)生埋下隱患，對患者十分不利。另一方面，對患者而言，氣管切開術(shù)亦是強(qiáng)烈的外界應(yīng)激源，這無疑會(huì)影響到其心理平衡，患者往往會(huì)因過度焦慮、緊張而降低其身心舒適度，所以重點(diǎn)突出喉癌氣管切開術(shù)患者舒適領(lǐng)域，不斷完善相應(yīng)的護(hù)理措施是關(guān)鍵REF_Ref12074\r\h[3]。1.2.2實(shí)踐意義氣管切開是通過手術(shù)來切開氣管，將氣管套管插入人工氣道，是一種解決呼吸困難及窒息的醫(yī)療手段。喉癌術(shù)后氣管切開的護(hù)理效果對手術(shù)成敗有直接影響，所以我們應(yīng)切實(shí)將相關(guān)護(hù)理工作做好。在患者的住院期間我們護(hù)士是與患者接觸時(shí)間最長的，所以我們要提高護(hù)理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)護(hù)理價(jià)值，將護(hù)理措施系統(tǒng)化。通過良好的護(hù)理操作，促進(jìn)患者的康復(fù)。由以往只注重生理需求轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅鼗颊咦陨淼男枨?。做好新時(shí)代的護(hù)士，要更好的了解患者術(shù)后的身體狀況了解患者的需求，積極做對患者有益的事，以患者為本，使患者真正受益。1.3研究現(xiàn)狀喉癌是耳鼻咽喉科最為常見的惡性腫瘤之一，近年來喉癌發(fā)病率呈顯著增加趨勢，男女性別之比為2:1,老年人群較為集中REF_Ref12417\r\h[4]。喉癌的治療多采用手術(shù)治療為主要手段的綜合方案。無論是全喉切除、半喉切除、喉裂開術(shù)或其它手術(shù)方式。均需氣管切開術(shù)。1.3.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀國內(nèi)學(xué)者提出氣管切開，導(dǎo)致黏液纖毛系統(tǒng)受損，從而極大地降低了對異物的清除能力。且空氣直接從氣管套管進(jìn)入呼吸道，鼻腔調(diào)節(jié)溫濕度和過濾空氣的生理作用喪失，如護(hù)理不當(dāng)，極易造成呼吸道阻塞、黏膜潰瘍、下呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生，從而影響手術(shù)的成功與否REF_Ref13315\r\h[5]。近年來喉癌行氣管切開的病人，防止呼吸道感染、吸氧、吸痰及氣道濕化的護(hù)理措施已大為完善。預(yù)防呼吸道感染，氣管切開術(shù)后感染部位以下呼吸道感染最多，占其感染率的938％。研究證實(shí)，氣管導(dǎo)管本身就可以削弱呼吸道防御能力，96％的氣管導(dǎo)管出現(xiàn)菌群定植，容易引起感染REF_Ref13763\r\h[6]。所以我國學(xué)者認(rèn)為加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，增強(qiáng)抗感染意識?？刂漆t(yī)院感染，人是最關(guān)鍵因素。我們應(yīng)該先從護(hù)理人員做起，提高每一個(gè)護(hù)理人員控制感染的意識和能力。做到接觸病人前后都要嚴(yán)格無菌并遵守消毒隔離制度。有些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)按病人的情況，遵照醫(yī)囑選用適當(dāng)氧流量，密切監(jiān)測血氧飽和度。有文獻(xiàn)報(bào)道，氧氣流量不能高于6L/min,因氣管切開后，氧氣導(dǎo)管直接放入氣管套管中4cm—6cm,氧氣額外流失的很少；二是氧流量過高會(huì)影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，不利于排痰，同時(shí)使痰液墜積至呼吸道深部REF_Ref13880\r\h[7]。氧流量也不可過低，否則依然沒無法糾正缺氧。有干痂或血痂時(shí)，用2.5%碳酸氫鈉溶液沖淡痰液，效果最佳；李賢等研究報(bào)告每日取以氧氟沙星注射液100m1加沐舒坦5ml加糜蛋白酶4000U為濕化液；結(jié)果證明，肺部感染率隨氣管濕化程度下降。因此我們應(yīng)該做好氣管切開氣道濕化工作，保證病人每天液體攝入量為2500ml--3000ml,室內(nèi)有加濕器、20°C一22°C控制室溫、80%一90%相對濕度。臨床上大量應(yīng)用人工鼻濕化，人工鼻一旦清洗消毒后，其氯化鋰就會(huì)喪失濕化、過濾作用。人工鼻只可一次用完，必須每隔24小時(shí)換1次，嚴(yán)重污染時(shí)需要馬上換，否則不僅不能濕化、過濾，反而會(huì)變成細(xì)菌培養(yǎng)基，引起呼吸道感染，因此不適合于氣道分泌物過多者REF_Ref14014\r\h[8]。綜上所述，我國學(xué)者更注重喉癌患者術(shù)后的護(hù)理措施，尤其是氣道方面的護(hù)理。1.3.2國外研究現(xiàn)狀國外更注重術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，氣管切開術(shù)是一種常見的擇期手術(shù)，適用于長時(shí)間氣管插管的患者，以獲得機(jī)械通氣支持，或在氣道突然喪失而無法通過常規(guī)方法保護(hù)的情況下作為緊急手術(shù)。與氣管切開術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良事件的報(bào)告在文獻(xiàn)中存在差異。在研究開始時(shí)，并發(fā)癥被歸類為術(shù)中和術(shù)后出血、感染、氣管食管瘺、氣管無名瘺、氣管切開插管移位、氣胸、傷口感染和氣道阻塞，最常見的術(shù)中并發(fā)癥是術(shù)后出血。發(fā)生術(shù)后出血，需要使用紗布包進(jìn)行局部控制，并且最常與患者早期開始撤機(jī)方案、患者缺乏呼吸機(jī)耐受性、血壓升高和恢復(fù)抗凝治療有關(guān)。在術(shù)后第1天和第16天之間注意到出血，并且通過局部措施在床邊輕松控制。這項(xiàng)研究最重要的發(fā)現(xiàn)之一是，由于藥物麻痹，包裝和短暫停止抗凝治療導(dǎo)致有效的止血，因此沒有患者需要返回手術(shù)室進(jìn)行出血管理。國外學(xué)者經(jīng)過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為在研究中，出血是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%。其他研究報(bào)告的比率在1%至37%之間REF_Ref14118\r\h[9]。除出血外，其他術(shù)中并發(fā)癥如氣胸、皮下肺氣腫和縱隔氣腫也有少量出現(xiàn)，但研究表明此類并發(fā)癥發(fā)生率并不顯著。輸卵管脫管或梗阻可能是一種毀滅性的并發(fā)癥，因此需要穩(wěn)定輸卵管，直到形成成熟的造口。傷口感染可分為早期或延遲并發(fā)癥，感染率為8.6%，因此我們需要注意術(shù)后傷口的感染REF_Ref14321\r\h[10]。還有一種罕見但具有破壞性的并發(fā)癥是氣管無名瘺，國外學(xué)者研究報(bào)告表明，這些瘺管大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后2-4周，在第一周和第二周發(fā)病高峰，所以術(shù)后早期要注意預(yù)防。國外學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)研究表明在喉癌氣管切開術(shù)手術(shù)中，氣管切開術(shù)并發(fā)癥主要發(fā)生在術(shù)后早期，所以術(shù)后早期是預(yù)防并發(fā)癥的重要時(shí)期，我們護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)注意早期的術(shù)后護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)REF_Ref14386\r\h[11]。

第2章臨床資料2.1一般資料患者，男性，59歲，患者既往于2021.09.29因“喉腫物”于大同市第三人民醫(yī)院行全麻下“氣管切開術(shù)+支撐喉鏡下取病理術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào):(右側(cè)聲帶)鱗狀上皮慢性炎伴重度不典型增生;后于2021.10.04再次行“擴(kuò)大垂直半喉切除術(shù)”，術(shù)后病理回報(bào):(右側(cè)半喉腫物)聲帶高分化鱗狀細(xì)胞癌，侵犯軟骨;上、下、左、右、及基底切緣未見癌;另見喉室組織未見癌;術(shù)后1月，患者于大同市第三人民醫(yī)院行20余次放療治療(具體不詳)。2022.09.13因頸部疼痛、反復(fù)破潰再次就診于大同市第三人民醫(yī)院，行頸部CT檢查示:1.喉部腫物術(shù)后改變;2.喉部(聲門上區(qū)及聲門區(qū))周圍彌漫軟組織病變，考慮復(fù)發(fā)，給予抗炎治療，頸部破漬未予好轉(zhuǎn)，建議患者進(jìn)一步就診于上級醫(yī)院?；颊咚爝M(jìn)一步就診于中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心門診，(2023-01-19本院)行耳鼻喉(喉部檢查)檢查提示:電子喉鏡下鼻咽部黏膜光滑;喉部粘膜充血腫脹，結(jié)構(gòu)未辨清，堵管發(fā)音時(shí)可見喉部右側(cè)通氣處，內(nèi)鏡不能通過。(2023-01-20本院)行核醫(yī)學(xué)(PET/CT)檢查提示:1.喉癌術(shù)后改變,術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂,口咽腔及喉咽腔狹窄,口咽及喉咽不規(guī)則增厚軟組織病變伴代謝增高,考慮術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大，頸前軟組織明顯增厚,局部代謝增高,不除外受侵;2.氣管插管水平右頸部多發(fā)代謝增高小淋巴結(jié)，不除外轉(zhuǎn)移;3.局部頸椎后方軟組織代謝增高,考慮非特異性攝取。門診擬以“1.喉癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā);2.放射性骨髓炎;3.氣管切開術(shù)后”收住院。目前患者精神狀態(tài)差，體力差，食欲差，睡眠差，體重?zé)o明顯下降，大便正常，排尿正常。查體：體溫:37.3℃，脈搏:128次/分，呼吸:18次/分，血壓:194/133mmHg，身高:168cm，體重:46kg，BMI:16.3。生命體征平穩(wěn)，心肺腹無陽性體征，頸部皮膚及肌肉變硬，頸部正中佩戴金屬套管，套管上方可見皮膚破潰流膿。雙側(cè)甲狀腺觸及不明顯，雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)區(qū)無紅腫、壓痛，張口度、張口型正常，張口時(shí)無彈響，口唇無紫紺，口腔粘膜紅潤，無潰瘍。腮腺及頜下腺導(dǎo)管口無紅腫，有清亮涎液溢出。輔助檢查：2023-01-19行耳鼻喉(喉部檢查)檢查提示:電子喉鏡下鼻咽部黏膜光滑;喉部粘膜充血腫脹，結(jié)構(gòu)未辨清，堵管發(fā)音時(shí)可見喉部右側(cè)通氣處，內(nèi)鏡不能通過。(2023-01-20本院)行核醫(yī)學(xué)(PET/CT)檢查提示:1.喉癌術(shù)后改變,術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂,口咽腔及喉咽腔狹窄,口咽及喉咽不規(guī)則增厚軟組織病變伴代謝增高,考慮術(shù)后復(fù)發(fā)可能性大。頸前軟組織明顯增厚,局部代謝增高,不除外受侵。2,氣管插管水平右頸部多發(fā)代謝增高小淋巴結(jié),不除外轉(zhuǎn)移。3.局部頸椎后方軟組織代謝增高,考慮非特異性攝取。4.雙肺炎性改變;左肺下葉鈣化結(jié)節(jié)，縱隔及雙側(cè)肺門反應(yīng)性改變淋巴結(jié)。臨床診斷為喉癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā);放射性骨髓炎;氣管切開術(shù)后。2.2治療及轉(zhuǎn)歸入院后給予患者二級護(hù)理，完善尿、便常規(guī)，心損、BMP、血氨、血凝、感染八項(xiàng)，生化全項(xiàng)等相關(guān)檢查。于2023-02-22行殘喉切除、右側(cè)頸廓清、氣管造痿、胸大肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移、頸部創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。術(shù)后對患者繼續(xù)進(jìn)行治療，住院25天，病情好轉(zhuǎn)，于2023年03月10日出院。

第3章護(hù)理診斷有窒息的危險(xiǎn)：與術(shù)后氣管切開有關(guān)。清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力和氣管套管護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。潛在并發(fā)癥：誤吸、出血、口腔粘膜改變。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與營養(yǎng)需要量增加，機(jī)體消化功能降低、鼻飼飲食攝入不足有關(guān)。語言溝通障礙：聲音嘶啞或失音，與喉部惡性腫瘤侵犯聲帶及喉部手術(shù)有關(guān)。焦慮與恐懼：與環(huán)境的陌生及對疾病術(shù)后預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：缺乏疾病的認(rèn)識和術(shù)后的相關(guān)知識。

第4章護(hù)理措施4.1有窒息的危險(xiǎn)該患者因氣管切開術(shù)后氣道阻塞、套管脫出等因素出現(xiàn)了有窒息的危險(xiǎn)的問題，根據(jù)有窒息的危險(xiǎn)予以相應(yīng)的護(hù)理措施。4.1.1呼吸道護(hù)理患者咳嗽、咳痰時(shí)用手輕按住氣管套管處，避免因劇烈咳嗽，導(dǎo)致氣管套管刺激氣道，造成損傷出血。協(xié)助病人翻身扣背，翻身叩背，是氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，每兩小時(shí)一次翻身時(shí)要輕緩，兩邊自中間，由下至上扣背。翻身扣背時(shí)，護(hù)理人員要注意觀察患者生命體征及面色，更要注意觀察患者的血氧飽和度，以免導(dǎo)致缺氧窒息。重視濕化氣道及可采用氨溴索加特布他林方法，行超聲霧化吸入治療，氨溴索具有減少痰液粘稠度，特布他林可解除氣管痙攣和促進(jìn)氣道通暢，霧化治療每日2~3次如病人長時(shí)間不咳嗽，我們護(hù)理人員要給予被動(dòng)吸痰，為患者吸出痰液，防止堵塞氣道REF_Ref15144\r\h[12]。4.1.2防止套管脫出患者在變換體位，頭頸與軀干要成同一水平位，用寸帶將外套管固定，寸帶放在脖子上松緊以容一個(gè)小手指為宜，要把死扣扎緊，各班都要檢查套管固定帶松緊情況。寸帶一天換2次，受潮了隨時(shí)換。觀察頸后皮膚的狀況，預(yù)防壓瘡的發(fā)生，若出現(xiàn)異常，及時(shí)治療。翻身時(shí)需解開寸帶，防止拖拽，轉(zhuǎn)換體位后應(yīng)及時(shí)系緊寸帶。避免套管活動(dòng)對黏膜的刺激作用或套管脫出時(shí)，應(yīng)配1把無菌的彎止血鉗放在床邊，發(fā)現(xiàn)有氣管套管掉落時(shí)，應(yīng)立即翻身平臥，使用彎血管鉗將氣管切口擴(kuò)大，以維持通氣狀態(tài)，同時(shí)應(yīng)立即告知醫(yī)生并重?fù)Q套管REF_Ref15421\r\h[13]。4.2清理呼吸道無效患者因咳嗽無力、痰液粘稠以及氣管套管護(hù)理不當(dāng)?shù)纫蛩爻霈F(xiàn)了清理呼吸道無效的問題，根據(jù)清理呼吸道無效予以相應(yīng)的護(hù)理措施。4.2.1氣管切開吸痰正確地判斷吸痰時(shí)機(jī)要從病人實(shí)際出發(fā)，如見痰液外溢或聞痰鳴音時(shí)，病人表現(xiàn)為煩躁、脈率及呼吸頻率加快等，當(dāng)出現(xiàn)咳嗽癥狀和血氧飽和度降低時(shí)，應(yīng)馬上給病人吸痰。吸痰管外徑不得大于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2,吸痰管太粗會(huì)影響通氣，太細(xì)則吸痰不暢。成人吸痰管一般以10-14號為宜，長度40-50厘米，吸痰時(shí)吸痰管插入的深度是呼吸道阻塞的情況而定。一般不宜太深，以免刺激氣道粘膜，引起劇烈的咳嗽。對于下呼吸道受阻塞，昏迷或咳嗽反射較弱的病人需將吸痰管插入8-10厘米或更甚。吸痰時(shí)最好先打開吸引，以增加管內(nèi)壓力，要選擇合適壓力，避免氣管粘膜損傷或粘膜下出血。當(dāng)吸痰管置入套管合適深度時(shí)，再次啟動(dòng)吸引，一邊回抽一邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管將分泌物吸出，一次吸出時(shí)間不得超過15秒鐘，吸痰時(shí)注意觀察患者的血氧飽和度和面色。痰量多時(shí)，切忌長時(shí)間吸引。必要時(shí)間隔3-5分鐘以上再吸引。吸痰時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。為患者進(jìn)行正確吸痰。當(dāng)痰粘稠時(shí)可根據(jù)情況向套管內(nèi)滴入1%碳酸氫鈉或生理鹽水3-5滴，防止痰結(jié)痂，堵塞患者氣道REF_Ref15493\r\h[14]。4.2.2氣管套管的護(hù)理氣管套管應(yīng)當(dāng)固定牢固，預(yù)防滑脫，尤其是氣管切開術(shù)后一星期內(nèi)，防止滑脫與感染。外套管的固定帶調(diào)整松緊適中，以容一指為準(zhǔn)，再用死結(jié)的方式固定；氣管內(nèi)套管護(hù)理應(yīng)特別引起重視，由于正常呼吸通路發(fā)生變化后氣流濕度不足，內(nèi)套管部位往往會(huì)形成干痂，每天更換內(nèi)套管并用碘伏棉簽清潔消毒切口處，要注意觀察切口有無紅腫等感染現(xiàn)象，出現(xiàn)異常情況需要及時(shí)告知醫(yī)生；氣道開口敷料需保持干燥清潔，若有滲血和滲液應(yīng)及時(shí)給病人換藥；同時(shí)要注意室內(nèi)濕度不能小于50%，能有效地預(yù)防干痂REF_Ref16179\r\h[15]。4.3潛在并發(fā)癥護(hù)理患者因氣管切開術(shù)后誤吸、出血、口腔黏膜改變的因素出現(xiàn)了潛在并發(fā)癥的問題，根據(jù)潛在并發(fā)癥予以相應(yīng)的護(hù)理措施。4.3.1誤吸護(hù)理在全麻未醒之前為了避免胃內(nèi)容物的反流誤吸而給病人采取平臥位和頭偏向一側(cè)。術(shù)后第二天完全清醒后，因頸部吻合口張力很大，以降低吻合口張力及促進(jìn)吻合口愈合，取頭高位或半坐臥位，即床頭抬高30°～45°，頭頸部輕度前傾。對于喉反射功能降低的病人應(yīng)囑咐病人設(shè)法及時(shí)吐痰，使壞死組織脫落，以防止吸入性肺炎的發(fā)生。誤吸導(dǎo)致嘔吐物、口腔分泌物等誤入呼吸道，給銅綠假單胞菌等致病菌創(chuàng)造了繁殖與侵襲的概率，導(dǎo)致下呼吸道感染的發(fā)生。痰痂堵塞使痰液難以及時(shí)排出，導(dǎo)致呼吸道梗阻加重，致病菌侵入造成肺炎。與部分喉切除術(shù)相比，全喉切除大多數(shù)為Ⅲ、Ⅳ期患者，此時(shí)瘤體較大，需要切除的范圍較多，不僅對咽黏膜造成損傷，而且存在死腔，使引流效果不佳，增加了術(shù)后感染的發(fā)生。各項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，誤吸、痰痂堵塞均是導(dǎo)致喉癌患者出現(xiàn)術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，在護(hù)理當(dāng)中，要指導(dǎo)患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)痰痂堵塞及切口出血，內(nèi)套管通暢程度、套管口皮膚出現(xiàn)分泌物或紅腫、套管固定牢固程度等，護(hù)理人員要經(jīng)常巡視病房，查看患者的生命體征及重點(diǎn)注意事項(xiàng)，預(yù)防誤吸導(dǎo)致下呼吸道發(fā)生感染REF_Ref16636\r\h[16]。誤吸是喉癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，應(yīng)引起重視，以免造成不可挽回的后果。誤吸常見于喉部分切除術(shù)和喉聲門上水平切除術(shù)及環(huán)會(huì)厭舌骨吻合術(shù)后，喉的聲門上結(jié)構(gòu)具有在吞咽過程中保護(hù)氣道、防止吸入的功能。喉癌手術(shù)后患者咽部正常解剖遭到破壞，當(dāng)會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞、室?guī)А㈣紶钴浌?、環(huán)杓關(guān)節(jié)及相關(guān)神經(jīng)、肌肉、韌帶被切除后，喉入口結(jié)構(gòu)發(fā)生功能障礙，吞咽功能的變化、長時(shí)間置管導(dǎo)致賁門括約肌的松弛，下咽分泌物和食管反流液體會(huì)毫無遮攔地被吸進(jìn)氣管內(nèi)出現(xiàn)嗆咳癥狀。甚至發(fā)生吸入性肺炎，患者突然咳嗽，心動(dòng)過速，呼吸困難都是誤吸癥狀REF_Ref16754\r\h[17]。嚴(yán)重的誤吸可使患者長期不能恢復(fù)正常吞咽功能，還可能造成肺內(nèi)感染，發(fā)生肺炎甚至肺膿腫，為原發(fā)病的治療來帶一定困難，影響康復(fù)進(jìn)程；對于輕度誤吸，經(jīng)過吞咽的自然保護(hù)機(jī)制逐漸形成代償功能時(shí)，誤吸可自行消失。進(jìn)食時(shí)，床頭抬高30°～45°，可通過口進(jìn)食的患者應(yīng)先進(jìn)食流質(zhì)飲食，小口小口進(jìn)食，防止嗆咳。本案例中患者是通過鼻飼管進(jìn)食，固定膠布需要每日更換，以防患者翻身脫出鼻飼管。保持鼻飼管暢通，每鼻飼前和鼻飼后都要用溫開水洗管，藥片要粉碎。鼻飼前應(yīng)吸出痰液，防止在吸痰過程中造成誤吸。4.3.2口腔黏膜改變護(hù)理注意口腔黏膜反應(yīng)，口咽清潔護(hù)理可以減少分泌物淤積及微生物的寄生繁殖，常用生理鹽水、朵貝爾氏液或1.5%雙氧水為患者進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防感染。咽喉黏膜充血疼痛可用氯酮噴喉。維持口腔清潔對降低術(shù)后感染，預(yù)防咽瘺發(fā)生至關(guān)重要。告知患者與家屬注意口腔清潔，有痰液時(shí)及時(shí)吸出，不要使舌頭上有過多痰痂滯留，術(shù)后每天行口腔清潔護(hù)理于早晚更一次，清理痰痂，預(yù)防病原體下移所致的呼吸道感染，也可預(yù)防嗆咳之后的吸入性肺炎REF_Ref16862\r\h[18]。4.4營養(yǎng)失調(diào)患者因術(shù)后營養(yǎng)需要量增加，機(jī)體消化功能降低，鼻飼飲食攝入不足的因素出現(xiàn)了營養(yǎng)失調(diào)的問題，根據(jù)營養(yǎng)失調(diào)予以相應(yīng)的飲食護(hù)理。營養(yǎng)不良會(huì)削弱患者的耐藥性和反應(yīng)，影響傷口痊愈，增加術(shù)后并發(fā)癥，影響手術(shù)療效。因此，術(shù)前應(yīng)為患者留置胃管進(jìn)行高蛋白、高熱量、高維生素飲食，術(shù)后可以在進(jìn)行鼻飼飲食的同時(shí)遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)液輸注，補(bǔ)充機(jī)體所需營養(yǎng)REF_Ref16930\r\h[19]。4.5語言溝通障礙患者因喉部惡性腫瘤侵犯聲帶及喉部手術(shù)的因素出現(xiàn)了語言溝通障礙的問題，根據(jù)語言溝通障礙予以相應(yīng)的護(hù)理措施。氣管切開術(shù)病人失去語言能力造成溝通障礙，病人有許多迫切的需要，例如大小便，飲食，冷暖，疼痛及體位不適不能用語言去表達(dá)出來，而醫(yī)務(wù)人員有時(shí)不能準(zhǔn)確快速的理解患者的意愿，需要花費(fèi)大量的時(shí)間與患者交流，有時(shí)由于溝通障礙，無法了解患者需求，患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼與煩躁等問題。我們?yōu)榱擞行贤?，?yīng)為患者提供可以寫字的白板或是紙與筆，讓患者將自己的需求寫出來?？墒怯捎谶@樣比較麻煩，加上患者術(shù)后傷口疼痛，舒適度的改變，患者往往不愿接受，如果遇上年齡比較大甚至不會(huì)寫字、不識字的患者或者肢體功能障礙的患者這些就會(huì)比較麻煩。為了解決這個(gè)問題，我們護(hù)理人員可以將術(shù)后可能出現(xiàn)次數(shù)較多的如大小便、吃、喝、冷、暖、疼痛、體位不適等常見問題做成圖片和文字的結(jié)合寫在小卡片上，將小卡片訂在一起，放在患者床頭或枕邊，方便患者使用。4.6焦慮與恐懼患者因環(huán)境的陌生以及對疾病術(shù)后預(yù)后的因素出現(xiàn)了焦慮與恐懼的問題，根據(jù)焦慮與恐懼予以相應(yīng)的護(hù)理措施。4.6.1心理護(hù)理氣管切開會(huì)使患者產(chǎn)生極大的痛苦，長期插入氣管導(dǎo)管會(huì)使患者在一段時(shí)間內(nèi)不能與他人進(jìn)行言語上的溝通，且會(huì)影響患者的飲食，有的患者還會(huì)覺得自我形象紊亂，讓患者倍感身心壓力，常會(huì)產(chǎn)生不良情緒，如緊張、焦躁不安等。需要耐心對患者進(jìn)行及時(shí)的心理護(hù)理，我們護(hù)理人員也要時(shí)刻保持情緒穩(wěn)定，用樂觀開朗去感染患者，為患者介紹相同手術(shù)成功的案例給予及時(shí)有效的心理護(hù)理，及時(shí)將治療情況，疾病轉(zhuǎn)歸信息告知患者，使患者消除緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，引導(dǎo)其樹立正確的人生態(tài)度，積極配合治療及護(hù)理。4.6.2術(shù)前教育手術(shù)之前務(wù)必要向患者做好全面的指導(dǎo)及解釋工作，練習(xí)深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防感冒，維持血壓穩(wěn)定。像患者講解疾病的相關(guān)知識與手術(shù)的基本過程，使其對疾病的發(fā)生及發(fā)展過程有一定的了解。4.6.3術(shù)后教育術(shù)后積極同患者之間建立良好的交流方式，加強(qiáng)與患者之間的溝通，盡量將光線，噪聲和其他外界刺激減少到最低限度，使病人的恐懼心理和煩躁情緒減輕。其次最重要的便是溝通,溝通能夠促進(jìn)治療的順利實(shí)施及護(hù)患關(guān)系的改善，還能促進(jìn)治療性的人際關(guān)系的建立。有效的交流也可以讓護(hù)理人員獲得患者足夠的信任感，有助于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信，在治療及護(hù)理中能夠積極配合，加快身體的康復(fù)。4.7知識缺乏患者因缺乏對疾病的認(rèn)識和術(shù)后的相關(guān)知識的因素出現(xiàn)了知識缺乏的問題，根據(jù)知識缺乏予以相應(yīng)的護(hù)理措施。宣教喉癌氣管切開術(shù)后的相關(guān)知識，讓患者了解氣管切開的情況，配合護(hù)理人員治療，遵照醫(yī)囑，與疾病做斗爭。

第5章護(hù)理體會(huì)5.1基礎(chǔ)護(hù)理病人手術(shù)后身體虛弱，抵抗力下降，長期禁食容易引起口腔內(nèi)細(xì)菌的滋生為避免口腔感染要保持病人口腔的清潔，家屬要學(xué)會(huì)為病人翻身拍背，預(yù)防痰液粘連。教病人有效地咳痰并鼓勵(lì)病人每天用淡鹽水漱口每天早晚要刷牙，做好口腔護(hù)理，預(yù)防口腔內(nèi)痰痂滋生細(xì)菌，導(dǎo)致感染REF_Ref21027\r\h[20]。5.1.1環(huán)境方面對于喉癌氣管切開的患者，在環(huán)境方面確保病人的安全、舒適、干凈、安靜。其次，在患者面前要保持精神飽滿、笑口常開，做到四輕：走路輕、說話輕、操作輕、關(guān)門輕；用恰當(dāng)?shù)姆椒▉矸Q呼病人，拉近與病人的關(guān)系，使病人有親切感。護(hù)理時(shí)，根據(jù)患者的生活需求，選擇適當(dāng)?shù)捏w位，要注意每兩小時(shí)更換一次體位，防止壓瘡；護(hù)士溫暖的雙手，溫柔的動(dòng)作，高超的技術(shù)，時(shí)刻都表達(dá)著對病人的關(guān)懷，讓病人感受到親切與溫馨、安全和體貼。5.1.2生活方面要注重口腔衛(wèi)生，保持口腔干凈，注意痰液在舌頭上不要結(jié)痂，以免造成細(xì)菌滋生。保持被褥的清潔和平整，要避免過度疲勞，要有一個(gè)好的心態(tài)，積極面對生活，積極抵抗疾病。要有足夠的睡眠。需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括語言和呼吸訓(xùn)練，來恢復(fù)正常的喉嚨和氣管功能。喉癌氣管切開術(shù)后的護(hù)理措施非常重要，有助于病人更好地恢復(fù)、緩解疼痛感及不適。在護(hù)理過程中，患者需要注意飲食、定期復(fù)查和康復(fù)訓(xùn)練，以確保喉嚨和氣管的恢復(fù)狀況良好。最重要的是患者需要保持樂觀的態(tài)度，相信自己能夠戰(zhàn)勝疾病，重獲健康。5.2飲食護(hù)理術(shù)后為患者留置胃管遵醫(yī)囑予鼻飼泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液。醫(yī)生經(jīng)觀察可予拔除胃管后要進(jìn)食流質(zhì)飲食，先喝水如果不嗆咳可以進(jìn)食流質(zhì)飲食，進(jìn)食的時(shí)候要慢慢來，避免嗆咳。5.2.1一般飲食護(hù)理喉癌氣管切開的早期主要是遵醫(yī)囑留置胃管，采取靜脈高營養(yǎng)的方法輸入營養(yǎng)素以維持病人機(jī)體的需要。拔出胃管前鍛煉進(jìn)食，應(yīng)先進(jìn)流食。在患者有哽噎感的情況下，切勿強(qiáng)行咽下，否則可激發(fā)局部癌組織的出血，蔓延，轉(zhuǎn)移及疼痛。拔出胃管后遵醫(yī)囑進(jìn)食流質(zhì)飲食比如牛奶、豆?jié){、小米粥等。慢慢在過渡到軟質(zhì)飲食，一到兩個(gè)月就能正常進(jìn)食，要避免太燙的、生冷堅(jiān)硬、不要食用辛辣和刺激性食物，一定要軟的、溫和的食物，同時(shí)要注意避免進(jìn)食刺激性食物。5.2.2有合并并發(fā)癥者飲食護(hù)理病人應(yīng)禁煙忌酒、忌辛辣及刺激性食物，合并感染時(shí)忌食狗肉、羊肉及其他熱性食品。禁吃腐敗變質(zhì)食物。少食肥畜肉及肥禽肉、鹽腌肉，魚類，煙熏制品如香腸，紅腸，水果罐頭。飲食以營養(yǎng)豐富、易消化、尤其是供給充足蛋白質(zhì)、維生素為宜。5.3心理護(hù)理喉癌患者由于思想壓力非常大，常表現(xiàn)出情緒悲觀、煩躁、易怒等不良心理,應(yīng)該真誠地關(guān)心患者，術(shù)前多與患者溝通交流。及時(shí)了解患者需要與心理狀況，建立良好護(hù)患關(guān)系，術(shù)后根據(jù)患者自身情況采用手勢、溝通圖冊、寫字板寫字等方法及時(shí)滿足需求及取得患者的配合。5.3.1患者的心理護(hù)理當(dāng)病人被診斷為喉癌，入院后，由于不熟悉的環(huán)境和病情，導(dǎo)致病人的情緒會(huì)有很大的變化，所以，護(hù)士要熱情地迎接病人，做好自我介紹，并對病人進(jìn)行友好的接待，做一些自我介紹，以消除病人的陌生。喉癌手術(shù)本身具有一定的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)率，且惡性疾病本身的性質(zhì)，病人大多帶有很大的思想負(fù)擔(dān)，所以，應(yīng)先配合醫(yī)師進(jìn)行病人以及家屬的思想工作，使他們明白疾病本身的危害，手術(shù)的必要性和可行性，術(shù)式運(yùn)行多年已經(jīng)是一種成熟、可靠的方式，以緩解病人的情緒壓力;要提前告知患者術(shù)后應(yīng)該注意的問題和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以預(yù)先有心理和物質(zhì)準(zhǔn)備，并做好護(hù)理干預(yù)準(zhǔn)備;因?yàn)榛颊咝g(shù)后一段時(shí)期內(nèi)或長期喪失部分或全部語言功能，為能夠和病人順暢的溝通，使之配合診療和護(hù)理，應(yīng)在了解患者文化背景、脾氣秉性的基礎(chǔ)上，采取對應(yīng)的溝通途徑，也要預(yù)先教會(huì)患者用簡單的手語、肢體動(dòng)作等溝通?？傊M量消除病人的焦慮害怕等不良情緒，提升病人對疾病認(rèn)識和了解REF_Ref17472\r\h[21]。5.3.2家屬的心理護(hù)理患者在新的環(huán)境下，是要適應(yīng)的。疾病所造成的苦難，使得病人對社會(huì)關(guān)懷的需求越來越強(qiáng)烈。氣管切開術(shù)后這一壓力情景會(huì)使家屬心理內(nèi)環(huán)境失去平衡，刺激其本能的需要，如果這一需要能被有效地滿足，就能減輕或消除緊張及負(fù)面情緒，改善家屬心理健康，但是如果得不到滿足又進(jìn)一步增加家屬心理壓力，使得病人情緒更容易產(chǎn)生應(yīng)激，較易引發(fā)醫(yī)患糾紛和護(hù)患糾紛。所以加強(qiáng)對患者家屬進(jìn)行健康教育，心理評估及心理干預(yù)以減輕其負(fù)面情緒并穩(wěn)定其情緒可以促進(jìn)其積極主動(dòng)合作與護(hù)理人員一起為患者治療，提高患者的康復(fù)質(zhì)量。隨著人們生活條件的提升，人們對臨床的護(hù)理需求也產(chǎn)在護(hù)理方面，要結(jié)合病人的社會(huì)背景，積極與患者家人進(jìn)行交流，讓他們得到家人的關(guān)懷。如果條件許可，可以邀請親友來看望，由家人陪同，勸說、引導(dǎo)患者多關(guān)心、多幫助，使患者感受到家庭的溫馨、友情的珍貴、生命的可貴、被人所需要、被人看重的感覺，拋棄偏激的想法和行動(dòng)，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，盡快康復(fù)。5.4健康教育囑病人注意休息、忌疲勞、合理膳食，結(jié)合自身體質(zhì)適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。對于長期帶管或全喉切除的病人，要教病人及其家屬如何進(jìn)行氣道造瘺口自我護(hù)理（取管，清潔，消毒，換敷料，吸痰）室內(nèi)濕度要控制在70%，可灑水或放濕毛巾、無需取暖器、無需烤火、以防干結(jié)痰痂等。出門戴上圍脖以防灰塵或者冷空氣的刺激，可以買一個(gè)家用的吸痰器，家人和病人都應(yīng)該學(xué)會(huì)用吸痰器吸痰才對，家里可備有急救箱?；颊咭驓夤芮虚_不能發(fā)聲，學(xué)會(huì)溝通的方式，在和別人溝通的時(shí)候帶上圍脖或者穿著大領(lǐng)的服裝，積極自信的回歸社會(huì)乃至回歸職場。不要游泳或盆浴，在洗頭或洗澡時(shí)不要讓水流入造瘺口內(nèi)，全喉切除要帶管1年以上以防造瘺口變窄。引導(dǎo)家屬掌握病人思想動(dòng)態(tài)，從生活上加強(qiáng)關(guān)懷和支持，讓他們建立起和疾病作斗爭的自信心，并應(yīng)引導(dǎo)病人經(jīng)常復(fù)查，有任何的不舒服及時(shí)就醫(yī)。結(jié)論喉癌是喉部的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)有聲音嘶啞、咽喉異常感、疼痛、呼吸困難、吞咽困難、呼吸困難、頸淋巴腫大等。在所有的癌癥中，喉癌的預(yù)后是相當(dāng)不錯(cuò)的，算是種“可治愈的癌癥”。而且發(fā)現(xiàn)早，治療越早，預(yù)后越好。復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移為預(yù)后主要影響因素。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)目和體積均愈大。腫瘤分化程度高，轉(zhuǎn)移發(fā)生率低。本案例中患者因“喉癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā)”入院治療，并行氣管切開手術(shù)＋支撐喉鏡下取病理術(shù)。全麻手術(shù)后由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察病人面色，體溫，脈搏，呼吸及血壓等變化情況。全麻清醒，血壓穩(wěn)定后予半臥位治療。護(hù)理措施著重氣管切開術(shù)后護(hù)理，喉癌術(shù)后氣管切開患者必須平臥、頭向前傾，降低吻合口的張力。保持呼吸道暢通，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物。禁止使用嗎啡，可待因，阿托品及其他抑制呼吸及腺體分泌藥物，同時(shí)結(jié)合基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理及健康教育等相應(yīng)的護(hù)理措施，患者積極配合治療，提高了治療效果，最終患者病情好轉(zhuǎn)出院。從此個(gè)案中的一些護(hù)理措施中，為以后的臨床護(hù)理提供了參考意見。

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