小兒急性呼吸衰竭護理課件

小兒急性呼吸衰竭的護理

AcuteRespiratoryFailure韋小利小兒急性呼吸衰竭護理內(nèi)容定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類、分型病因、發(fā)病機制、病理生理臨床評估、治療護理小兒急性呼吸衰竭護理1大氣O2CO2O2CO2O2CO2（肺臟）外呼吸（血液）氣體運輸（細(xì)胞）內(nèi)呼吸正常呼吸過程三個環(huán)節(jié)小兒急性呼吸衰竭護理呼吸衰竭定義是各種原因所致呼吸中樞或呼吸系統(tǒng)病變，引起通氣或換氣功能障礙，出現(xiàn)缺氧或二氧化碳潴留引起一系列生理功能和代謝紊亂的一種臨床綜合征。

小兒急性呼吸衰竭護理血氣標(biāo)準(zhǔn)PaO2＜50mmHg

伴或不伴

PaCO2＞50mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)小兒急性呼吸衰竭護理分類起病緩急——急性或慢性呼衰根據(jù)血氣——Ⅰ型或Ⅱ型呼衰病變部位——中樞性或周圍性呼衰生理功能——泵衰竭或肺衰竭小兒急性呼吸衰竭護理分型Ⅰ型呼衰——PaO2＜

6．67kPa（50mmHg），PaCO2正常Ⅱ型呼衰——PaO2＜

6．67kPa（50mmHg），PaCO2＞

6．67kPa（50mmHg）小兒急性呼吸衰竭護理氣道阻塞性病變炎癥腫瘤異物阻塞氣道肺組織病變肺炎重度肺結(jié)核肺氣腫彌散性肺纖維化肺水腫ARDS肺血管疾病肺血管栓塞肺梗死等胸廓胸膜病變胸廓外傷畸形手術(shù)創(chuàng)傷氣胸胸腔積液等神經(jīng)肌肉疾病腦部炎癥出血外傷等脊髓灰質(zhì)炎重癥肌無力有機磷中毒破傷風(fēng)及嚴(yán)重鉀代謝紊亂等病因小兒急性呼吸衰竭護理病因小兒急性呼吸衰竭護理發(fā)病機制1.嬰幼兒解剖生理特點：①氣道特點：氣道窄，氣管、支氣管管壁軟弱，加之咳嗽能力差，極易發(fā)生上、下氣道梗阻和氣體滯留。②肺泡特點：肺泡直徑小、肺泡數(shù)目少，可能出現(xiàn)肺泡表面活性物質(zhì)相對不足，加之胸壁柔軟，容易發(fā)生肺不張，呼吸功能代償不足。③呼吸生理特點：呼吸頻率快、呼吸中樞調(diào)節(jié)能力弱、易發(fā)生呼吸肌疲勞。小兒急性呼吸衰竭護理發(fā)病機制1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)小兒急性呼吸衰竭護理肺通氣不足（Hypoventilation）

（1）限制性通氣不足（Restrictiveventilatorydisorders）由于肺泡擴張受限引起肺泡通氣量不足（2）阻塞性通氣不足（Obstructiveventilatorydisorders）由于氣道狹窄或阻塞所致肺泡通氣量不足小兒急性呼吸衰竭護理小兒急性呼吸衰竭護理

彌散障礙(Diffusionabnormality)

指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙氣體彌散速度取決于:肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差氣體彌散系數(shù)肺泡膜的彌散面積厚度和通透性血液與肺泡接觸時間心排出量Hb含量V/Q比例等小兒急性呼吸衰竭護理代償性通氣過度PaO2↓PaCO2↓O2彌散↓CO2彌散↑PaO2↓PaCO2↑肺泡通氣量↓↓O2彌散↓CO2彌散↓單純彌散障礙O2彌散量↓CO2彌散正常PaO2↓PaCO2正常Ⅰ型呼吸衰竭Ⅱ型呼吸衰竭彌散障礙時血氣變化的特點小兒急性呼吸衰竭護理3.

肺泡通氣與血流比例失調(diào)（Ventilation-perfusion-mismatching）【正常成年人靜息時】肺泡每分通氣量（VA,4L/min）和肺血流量（Q,5L/min）的比值(VA/Q)約為0.8。

.···

VAQVA/Q肺上部1.2L/min0.4L/min3.0肺中部1.8L/min2.0L/min0.9肺下部2.1L/min3.4L/min0.6生理性肺泡通氣與血流比例不協(xié)調(diào)造成正常PaO2比PAO2稍低的原因?！ぁぁぁば杭毙院粑ソ咦o理小兒急性呼吸衰竭護理支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、肺水腫

VA/Q比值↓部分病變嚴(yán)重的肺泡通氣↓V血未充分動脈化進入A血功能性分流↑>30%

呼衰··（1）

通氣/血流比失調(diào)的原因和類型（Type&causeofventilation-perfusion-mismatching）■部分肺泡通氣不足（DecreasedratioofVA/Q）小兒急性呼吸衰竭護理功能死腔量（Functionaldeadspace，VDf）肺動脈栓塞、肺內(nèi)DIC、肺動脈炎、肺血管收縮部分肺泡血流↓

VA/Q↑＞60%

死腔樣通氣（Deadspacelikeventilation）呼衰··■部分肺泡血流不足（Increasedratioof

VA/Q）··小兒急性呼吸衰竭護理

肺內(nèi)有一部分完全未經(jīng)氣體交換的靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動脈—靜脈吻合支直接流回肺靜脈。肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（Increasedofanatomicalshunt

）小兒急性呼吸衰竭護理5.

氧耗量增加——是呼吸功能不全時加重缺氧的原因之一發(fā)熱寒顫抽搐呼吸困難機體耗氧量

缺氧加重氧耗：正常250ml/min,寒戰(zhàn)：500ml/min,呼衰、哮喘時呼吸肌氧耗增加十多倍小兒急性呼吸衰竭護理病理生理缺氧二氧化碳潴留小兒急性呼吸衰竭護理病理生理對全身各系統(tǒng)的影響：內(nèi)環(huán)境呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腎臟系統(tǒng)胃腸道系統(tǒng)小兒急性呼吸衰竭護理

（2）CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

■輕度CO2潴留腦血管擴張頭痛、頭暈、煩躁不安

■

PaCO2＞10.7kPa言語不清、撲翼樣震顫、精神錯亂、嗜睡、抽搐、呼吸(-)二氧化碳麻醉

1．神經(jīng)系統(tǒng)變化（Alterationofnervoussystem）（1）嚴(yán)重缺氧對CNS的影響小兒急性呼吸衰竭護理（3）肺性腦?。≒ulmonaryencephalopathy）PaCO2↑、酸中毒腦血管擴張

腦血流量↑

缺氧

損傷血管內(nèi)皮

腦間質(zhì)水腫

腦水腫腦細(xì)胞水腫

壓迫腦血管腦缺氧加重■腦血管受損（Cerebrovascularinjury）顱內(nèi)壓↑肺性腦病■腦細(xì)胞受損（Braincellinjury）溶酶體膜穩(wěn)定性↓溶酶體酶釋放神經(jīng)細(xì)胞壞死

腦內(nèi)抑制性介質(zhì)

-氨基丁酸生成↑

腦脊液pH↓＜7.25腦電活動變慢或停止小兒急性呼吸衰竭護理輕、中度低氧血癥和高碳酸血癥（協(xié)同作用）

局部酸性產(chǎn)物↑心血管中樞興奮心率、心收縮力↑

血液重分布冠脈血管擴張心輸出量↑

保障重要臟器血液供應(yīng)（腦、冠脈血流↑）

2.心血管系統(tǒng)變化（Alterationofcardiovascularsystem）（1）低氧血癥和高碳酸血癥對心血管系統(tǒng)的影響■代償性反應(yīng)(Compensatoryreaction)PaO2<60mmHg，PaCO2升高心血管中樞（+）小兒急性呼吸衰竭護理嚴(yán)重缺氧和CO2潴留心、血管中樞和心臟活動（-）血壓↓、血管擴張、心收縮力↓、心律失常

肺血管收縮肺動脈高壓右心后負(fù)荷↑心衰■損傷性變化（Injuriouschanges）PaO2<40mmHg，PaCO2>80mmHg

心血管中樞（-）心輸出量↓小兒急性呼吸衰竭護理■長期缺氧RBC↑、血粘度↑加重心負(fù)荷■肺小動脈炎、栓塞、cap破壞肺動脈高壓■缺氧、酸中毒心肌舒縮功能（-）■呼吸困難心臟舒張受限用力呼氣肺原性心臟病右心負(fù)荷↑肺血管壁增厚和硬化，管腔變窄

（2）肺源性心臟病及其發(fā)生機制

慢性呼吸衰竭累及心臟，主要引起右心肥大與衰竭，稱為肺源性心臟病。

■

PaO2↓、CO2潴留[H+]↑、EDCF和EDRF分泌異常膜電壓依賴性K通道關(guān)閉肺小動脈收縮慢性肺動脈高壓

■微動脈肌化、細(xì)胞肥大增生、膠原蛋白合成↑小兒急性呼吸衰竭護理3.呼吸系統(tǒng)變化（Alterationofrespiratorysystem）（1）低氧血癥和高碳酸血癥對呼吸中樞的影響

外周化學(xué)感受器■

PaO2↓＜8kPa

呼吸中樞（+）呼吸運動↑＜4kPa

呼吸中樞（-）呼吸運動↓■

PaCO2↑

中樞化學(xué)感受器（+）呼吸加深、加快＞10.7kPa

呼吸中樞（-）呼吸運動↓小兒急性呼吸衰竭護理（2）呼吸衰竭的不同原因?qū)粑\動的影響

■中心氣道阻塞吸氣困難為主、呼氣困難為主

■終末氣道阻塞

呼氣困難為主

■肺順應(yīng)性↓淺快呼吸為主■中樞性呼吸衰竭呼吸變淺、變慢，潮式呼吸，間歇呼吸，抽泣樣呼吸，嘆氣樣呼吸（下額呼吸）■阻塞性通氣障礙呼吸以深慢為主

潮式呼吸間歇式呼吸小兒急性呼吸衰竭護理4．血液系統(tǒng)變化慢性呼衰患者會出現(xiàn)RBC增多急性呼吸衰竭時下降血氧飽和度降低易出現(xiàn)紫紺5．腎功能變化腎血流量減少輕者尿質(zhì)改變（蛋白尿血尿管型尿）重者少尿氮質(zhì)血癥酸中毒6．消化系統(tǒng)的變化特點胃黏膜糜爛壞死出血與潰瘍等病變機制胃黏膜的屏障降低胃酸分泌增多合并DIC

休克加重消化系統(tǒng)的缺血缺氧小兒急性呼吸衰竭護理7.對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響

無氧代謝→代酸

鈉泵障礙→細(xì)胞內(nèi)酸中毒和高鉀血癥

HCO3－緩沖固定酸使組織內(nèi)H2CO3↑

呼衰與代酸同時存在易→低血壓、心律失常、心臟停搏

慢性呼衰腎臟發(fā)揮代償作用（需1～3天）不致使pH明顯↓

HCO3－的↑低Cl－血癥（Cl－的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移及腎臟排泄）小兒急性呼吸衰竭護理臨床表現(xiàn)呼吸困難頻率、節(jié)律和幅度的改變發(fā)紺SaO2低于90%可出現(xiàn)紫紺精神神經(jīng)癥狀精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動過速、心肌損害、周圍循環(huán)衰竭等消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)小兒急性呼吸衰竭護理治療氣道通暢吸氧機械通氣（無創(chuàng)、有創(chuàng)）其他器官功能的監(jiān)測及保護（循環(huán)、腦、肝腎、胃腸、內(nèi)環(huán)境）小兒急性呼吸衰竭護理治療其他特殊手段：高頻通氣PS替代療法NO吸入療法ECMO液體通氣小兒急性呼吸衰竭護理

評估小兒急性呼吸衰竭護理臨床評估望診——煩躁？萎靡？皮膚發(fā)紺？三凹征？胸廓外觀？呼吸頻率？呼吸節(jié)律？呼吸幅度？聽診——雙肺音對稱？雙肺音強弱？肺泡音？干濕羅音？吸氣相延長？呼氣相延長？心率快？慢？雜音？小兒急性呼吸衰竭護理常見護理診斷氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸道分泌物粘稠、無力咳嗽、呼吸功能受損有關(guān)急性意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制有關(guān)

潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血恐懼與疾病危重有關(guān)小兒急性呼吸衰竭護理

護理目標(biāo)

1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血氣分析指標(biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失