甲型Ｈ１Ｎ１流感診斷與治療

甲型Ｈ１Ｎ１流感診斷與治療墨西哥街頭的小提琴手五彩口罩眼神衛(wèi)生、防疫部門聲明4月29日世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍在當(dāng)晚舉行的新聞發(fā)布會上宣布：“我已經(jīng)決定，將全球流感大流行警告級別從4級提高到5級〞。5月7日印發(fā)的?甲型H1N1流感病例轉(zhuǎn)運工作方案?中“疑診病例〞修改為“疑似病例〞。5月8日衛(wèi)生部公布了?甲型H1N1流感診療方案(2021年試行版第一版)?2345614月29日4月27日WHO：29日晚在日內(nèi)瓦宣布，將全球流感大流行警告級別從目前的4級提高到5級。至5月12日報道34個國家有確診病例美國：2600例墨西哥：2059例加拿大：330例西班牙：95例英國：55例32個州中的29個州報告了確診病例〔5月12日公布〕確診2059例，死亡56例，死亡率2.7%1例醫(yī)務(wù)人員死亡，6例醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)流感樣病癥健康青壯年重癥、進展快、死亡墨西哥城的醫(yī)療隊員行走在市中心，嚴(yán)密布控

墨西哥士兵頭帶口罩巡邏

墨西哥城的一座雕塑也戴上了口罩H1N1病毒的"來龍去脈"

1918年-1920年,西班牙流感感染了全球約97%的人,造成其中至少5千萬人死亡,H1N1的小病毒出現(xiàn)了。1957年一種新流感病毒以H2N2的身份出現(xiàn)了。因為它是一種新的整合體，當(dāng)時無人具備免疫力。這被稱為“亞洲流感〞，四處傳播，遠勝于H1N1株病毒。1968年，另一株流感病毒以H3N2組合出場。同樣，人們對其沒有免疫力。對該病毒全世界性的易感，導(dǎo)致了當(dāng)年及次年“香港流感〞的大流行。1977年，在人類銷聲匿跡數(shù)年的H1N1病毒重出江湖了，這次流行被稱為“俄羅斯流感〞。2006年導(dǎo)致美國流感季節(jié)1/3的感染發(fā)生的流感病毒B被命名為B/Florida/04/2006。2007年主要的H3N2病毒株也是發(fā)現(xiàn)在澳大利亞的布里斯班，被命名為A/Brisbane/10/2007。2021年被常規(guī)命名為A/California/04/2021，它來源于一個圣地牙哥的10歲男孩。4歲墨西哥男孩疑為甲型H1N1流感爆發(fā)關(guān)鍵人物居住在墨西哥東部地區(qū)的赫爾南德斯被最早診斷為甲型H1N1流感患者。他所在的村莊靠近格蘭加斯·加羅德墨西哥公司的一家養(yǎng)豬場。赫爾南德斯說：“我現(xiàn)在感覺良好，但我曾頭疼、喉嚨疼，發(fā)燒。我不得不躺在床上。〞埃爾南德斯經(jīng)過半個多月的治療2021年5月2日已經(jīng)痊愈5月1日中國香港發(fā)現(xiàn)首例甲型〔H1N1〕流感確診病例5月13日中國香港確診第2例甲型〔H1N1〕流感病例5月11日衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安通報我國成都發(fā)現(xiàn)首例確診甲型H1N1流感病例。5月13日山東確診1例甲型H1N1流感病例。病例報告病例A：2021年4月13日，疾病預(yù)防控制中心接到住在圣地亞哥縣一個患呼吸系統(tǒng)疾病的10歲男孩標(biāo)本。2021年3月30日病人出現(xiàn)發(fā)燒，咳嗽，嘔吐。他被帶到了門診，并收集了鼻咽拭子進行測試。這名男孩接受對癥治療，他的所有病癥大約1周好轉(zhuǎn)。最初的測試在臨床使用的診斷裝置確定為A型流感病毒，但檢驗的人類流感的亞型H1N1病毒，H3N2和H5N1型呈陰性。之后標(biāo)本被送到上級部門進一步驗證，驗證是一個unsubtypable流感毒株。2021年4月14日，疾病預(yù)防控制中心收到的臨床標(biāo)本，并確定該病毒是A-H1N1病毒。病人的母親有呼吸道病癥，一個8歲的弟弟2周前出現(xiàn)咳嗽，發(fā)燒，流鼻涕等呼吸系統(tǒng)疾病病癥。病例C：四川省確診一例甲型H1N1流感病例，這是我國內(nèi)地首例甲型H1N1流感病例?；颊甙衬常?0歲，目前在美國某大學(xué)學(xué)習(xí)。患者于5月7日由美國圣路易斯經(jīng)圣保羅到日本東京，5月8日從東京乘NW029航班于5月9日凌晨1時30分抵達首都國際機場。口岸入境檢疫時體溫低于37度，沒有反映個人有不適的病癥。并于同日10時50分從北京起飛，乘3U8882航班于13時17分抵達成都。該患者5月9日在北京至成都的航班上自覺發(fā)熱，伴有咽痛、咳嗽、鼻塞和少量的流涕等病癥。在成都下機后，自感不適，遂直接到四川人民醫(yī)院就診。5月10日上午，四川省疾病預(yù)防控制中心兩次復(fù)核檢測，結(jié)果均為甲型H1N1流感病毒弱陽性。四川省衛(wèi)生廳組織省內(nèi)專家組進行會診，按照?甲型H1N1流感診療方案〔2021年試行版第一版〕?，初步診斷患者為甲型H1N1流感疑似病例。5月10日晚，中國疾病預(yù)防控制中心和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院接到疑似患者標(biāo)本，連夜開展實驗室檢測。5月11日早晨，中國疾病預(yù)防控制中心和軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院對該疑似患者咽拭子標(biāo)本甲型H1N1流感病毒的核酸檢測結(jié)果為陽性。通過基因序列同源性比較，與甲型H1N1流感病毒代表株〔A/California/04/2021〕同源性為100%，與季節(jié)性流感病毒H1N1代表株〔A/Brisbane/59/2007〕的同源性為79.4%，確認(rèn)該標(biāo)本的核酸檢測結(jié)果為甲型H1N1流感病毒陽性。衛(wèi)生部專家組根據(jù)疑似患者的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和實驗室檢測結(jié)果，按照衛(wèi)生部制定的診療方案判定該病例為甲型H1N1流感確診病例。確診根據(jù)病例D：5月13日山東報告的甲型H1N1流感疑似患者咽拭子標(biāo)本通過實驗室檢測，顯示該患者甲型H1N1流感檢測結(jié)果為陽性。通過基因序列同源性比較，與甲型H1N1流感病毒代表株〔A/California/04/2021〕同源性為99.6%，與我國四川確診病例的序列同源性為99.6%，與季節(jié)性流感病毒H1N1代表株〔A/Brisbane/59/2007〕的同源性為79.7%，確認(rèn)該標(biāo)本的核酸檢測結(jié)果為甲型H1N1流感病毒陽性。衛(wèi)生部專家組根據(jù)疑似患者的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和實驗室檢測結(jié)果，按照衛(wèi)生部制定的診療方案判定該病例為甲型H1N1流感確診病例。山東患者世衛(wèi)組織首次公布甲型H1N1流感病毒初步調(diào)查結(jié)果〔5月11日〕甲型H1N1流感

、禽流感

與普通流感的異同甲型H1N1流感診療方案

〔2021年試行版第一版〕根據(jù)目前所掌握的資料，本次發(fā)生的甲型H1N1流感是由變異后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道傳染病。通過飛沫、氣溶膠、直接接觸或間接接觸傳播，臨床主要表現(xiàn)為流感樣病癥，少數(shù)病例病情重，進展迅速，可出現(xiàn)病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多臟器功能損傷，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其特點仍待進一步觀察總結(jié)。一、病原學(xué)

甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科，甲型流感病毒屬〔InfluenzavirusA〕。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素〔HA〕、神經(jīng)氨酸酶〔NA〕和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏、碘酊敏感；對熱敏感，56℃30分鐘可滅活。美國疾控中心通過顯微鏡拍攝的照片展示了呈陰性反響的甲型H1N1流感病毒H1N1_fluH5N1Virus二、流行病學(xué)至北京時間2021年5月8日上午8時，全球共在24個國家和地區(qū)出現(xiàn)確診甲型H1N1流感病例2371例，分布在美洲、歐洲、大洋洲和亞洲。其中墨西哥確診1112例，死亡42例；美國確診896例，死亡2例；我國香港特別行政區(qū)確診1例。除墨西哥和美國外，其他國家和地區(qū)均無死亡病例報道?！惨弧硞魅驹?。甲型H1N1流感病人為主要傳染源。雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型H1N1流感病毒，但目前尚無證據(jù)說明動物為傳染源。〔二〕傳播途徑。主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播?！踩骋赘腥巳?。人群普遍易感。三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

潛伏期一般為1-7天，多為1-4天?！惨弧撑R床表現(xiàn)。表現(xiàn)為流感樣病癥，包括發(fā)熱〔腋溫≥37.5℃〕、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛、乏力、嘔吐和〔或〕腹瀉?？砂l(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。患者原有的根底疾病亦可加重?！捕硨嶒炇覚z查。1.外周血象：白細胞總數(shù)一般不高或降低。2.病原學(xué)檢查〔1〕病毒核酸檢測：以RT-PCR〔最好采用real-timeRT-PCR〕法檢測呼吸道標(biāo)本〔咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物、痰〕中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。〔2〕病毒別離：呼吸道標(biāo)本中可別離出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎時肺組織中亦可別離出該病毒。3.血清學(xué)檢查：動態(tài)檢測血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。5月4日，研究人員在展示“流感病毒RT-PCR檢測試劑盒提取病毒標(biāo)本中的核酸液〔三〕其他輔助檢查。可根據(jù)病情行胸部影像學(xué)等檢查。合并肺炎時肺內(nèi)可見斑片狀炎性浸潤影。

四、診斷

本病的診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與治療的關(guān)鍵?！惨弧骋伤撇±７弦韵虑闆r之一即可診斷為疑似病例：1.發(fā)病前7天內(nèi)與甲型H1N1流感疑似或確診病例有密切接觸〔在無有效防護的條件下照顧患者，與患者共同居住、暴露于同一環(huán)境，或直接接觸患者的氣道分泌物或體液〕，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行〔出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和爆發(fā)〕的國家或地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測陽性，但進一步檢測排除既往已存在的亞型?！捕炒_診病例出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果：1．甲型H1N1流感病毒核酸檢測陽性〔可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR〕。2.別離到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高。五、臨床分類處理原那么

〔一〕疑似病例：安排單間病室隔離觀察，不可多人同室。同時行甲型H1N1流感病毒特異性檢查。及早給予奧司他韋治療?！捕炒_診病例：由定點醫(yī)院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。給予奧司他韋治療。排除或診斷〔收住院〕詢問流行病學(xué)接觸史標(biāo)準(zhǔn)抗生素經(jīng)驗治療抗生素經(jīng)驗治療奧司他韋75mgbid繼續(xù)治療繼續(xù)治療隔離觀察呼吸道分泌物〔鼻、咽喉〕送檢〔甲型流感病毒亞型特異性抗原、核酸〕與豬接觸史〔死豬、病豬、家畜市場、宰殺〕在甲型流感疫區(qū)一周內(nèi)到過疫區(qū)實驗室從事甲型流感病毒研究48-72h好轉(zhuǎn)如考慮細菌感染(發(fā)熱伴或不伴流感樣病癥〕病例如考慮病毒感染有效無效ab注：a.對發(fā)熱伴或不伴流感樣病癥的患者，如臨床發(fā)現(xiàn)有相關(guān)流行病學(xué)接觸史，必須及時向有關(guān)部門報告，啟動程序并采取相應(yīng)措施；b.對上述患者如未發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史，在正規(guī)治療48～72小時后臨床仍未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)隔離觀察治療，并及時向有關(guān)部門報告，啟動程序并采取相應(yīng)措施。人感染甲型H1N1流感診療流程？六、治療〔一〕一般治療。休息，多飲水，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。注：不用阿司匹林藥物退熱，可以應(yīng)用對乙酰氨基酚類治療。奧司他韋達菲和八角茴香果實及豆莢左側(cè)：內(nèi)裝瑞樂砂〔扎那米韋〕粉末的膠囊和吸入器裝置；右側(cè)：位于活性神經(jīng)氨酸酶空穴中的瑞樂砂顆粒瑞樂砂〔扎那米韋〕釋放出的小顆粒，會附著在神經(jīng)氨酸酶蛋白質(zhì)上，阻止病毒離開被感染的細胞再去感染其他細胞。美國CDC針對甲型H1N1流感治療和預(yù)防臨時指南

28日美國東部時間早上5點更新的臨時指導(dǎo)，奧司他韋治療甲型H1N1流感的3個月以下的嬰兒的建議劑量為12mg，每天兩次為期5天。3-5個月大的嬰兒應(yīng)服用20mg，每天兩次；6-11個月大的嬰兒25mg，每天兩次。

CDC不推薦不到3個月的嬰兒使用奧司他韋，來防治甲型H1N1流感，除非情況是非常緊急的。奧司他韋作為化學(xué)預(yù)防應(yīng)用在這個年齡組沒有足夠的數(shù)據(jù)。針對兒童的特別聲明:

阿司匹林或含有阿司匹林的產(chǎn)品不能給18歲或18歲以下的甲型H1N1流感病毒確實診或可疑病患使用，它們可能引發(fā)瑞氏綜合癥。為了緩解發(fā)熱病癥可以使用其它退熱藥物，推薦對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎藥物。美國CDC針對甲型H1N1流感病毒治療和預(yù)防臨時指南的劑量參考藥物，人群治療預(yù)防奧司他韋(Oseltamivir)成年人每天兩粒75mg膠囊，5天每天一粒75mg膠囊兒童（年齡12月或更大）體重15kg或更輕每天60mg分兩次服用每天30mg15-23kg每天90mg分兩次服用每天30mg24-30kg每天120mg分兩次服用每天60mg大于30kg每天150mg分兩次服用每天75mg扎那米韋(Zanamivir)成年人每次吸入2*5mg（共10mg），每天兩次每次吸入2*5mg（共10mg），每天一次兒童每次吸入2*5mg（共10mg），每天兩次（7歲及以上）每次吸入2*5mg（共10mg），每天一次（5歲及以上）1歲以下兒童采用奧司他韋進行抗病毒藥物治療的劑量參考年齡5天推薦治療劑量小于3個月12mg，每天兩次3-5個月20mg，每天兩次