肘關節(jié)不穩(wěn)定的診治

關于肘關節(jié)不穩(wěn)定的診治解剖解剖方面三關節(jié)肱尺關節(jié)肱橈關節(jié)上尺橈關節(jié)運動方面二個獨立單軸關節(jié)肱尺鉸鏈關節(jié)（屈戌）上尺橈樞軸（滑車）第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肘關節(jié)冠、矢狀切面第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天活動范圍0°（伸）140°（屈）75°（旋前）80°（旋后）第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定結構與生物力學正常肘關節(jié)在運動中保持穩(wěn)定依賴于：骨性關節(jié)面完整及其匹配的結合關節(jié)囊與韌帶的完整肌肉系統(tǒng)的動力平衡第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天骨性結構正常肘關節(jié)穩(wěn)定性最佳時的肘活動狀態(tài)：屈＜20°屈＞120°第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肱尺關節(jié)肱骨滑車與尺骨切跡Closkey·RF·尺骨冠狀突損達50%以上肘關節(jié)在承受軸向負荷時，發(fā)生不穩(wěn)尺骨鷹嘴切除過多肱骨內(nèi)外髁骨折肘關節(jié)不穩(wěn)AnkN第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肱橈關節(jié)肱骨小頭與橈骨頭MorreyBF.

橈骨小頭存在為肘關節(jié)外翻提供30%穩(wěn)定，若橈骨小頭切除的同時，有內(nèi)側副韌帶前束斷裂將導致明顯肘關節(jié)外翻不穩(wěn)第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天軟組織結構關節(jié)囊只在肘關節(jié)伸直時，關節(jié)囊前方有抗衡肘外翻、內(nèi)翻應力作用第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天韌帶內(nèi)側副韌帶：為一復合體前束起于肱骨內(nèi)髁前下方止于尺骨冠狀突尺側后束起于肱骨內(nèi)髁后方止于尺骨鷹嘴尺側橫束起于尺骨鷹嘴尺側止于冠狀突尺側第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

MorreyBF(1985)

內(nèi)側副韌帶前束有70%發(fā)揮外翻穩(wěn)定性作用，切除或嚴重損傷導致外翻不穩(wěn)定第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天外側副韌帶：復合體橈側副韌帶起于肱骨外髁前份止于環(huán)狀韌帶前份橈側尺副韌帶起于肱骨外髁外側止于尺骨冠狀突橈側環(huán)狀韌帶輔助性外側副韌帶起于尺骨橈側止于環(huán)狀韌帶第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天O’Driscoll(1993)

橈側尺副韌帶抵抗肘關節(jié)后外旋轉(zhuǎn)及關節(jié)內(nèi)翻第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌肉CohenMS(2000)起于肱骨外上髁及外側間隙的伸肌群，抵抗肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。肱二頭肌、肱肌、肘肌、肱三頭肌動力平衡也起肘關節(jié)穩(wěn)定。第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肘關節(jié)不穩(wěn)分類O’DriscollSW(2000)病程發(fā)展急性慢性復發(fā)性部位肱尺關節(jié)最多見近尺橈關節(jié)第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)關節(jié)脫位程度脫位方向外翻內(nèi)翻前方不穩(wěn)后外側旋轉(zhuǎn)多見于復發(fā)脫位完全脫位半脫位第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天單純不穩(wěn)：軟組織損傷即韌帶損傷多見復雜不穩(wěn)：骨折合并韌帶損傷（冠狀突，橈骨小頭）合并骨折的關節(jié)不穩(wěn)第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天對肘關節(jié)內(nèi)翻、外翻的人體生物力學測試結果表明不同的組織擔負的作用不同，MorreyFB(1996)表1外翻穩(wěn)定性0°（伸）90°（屈）內(nèi)側副韌帶31%54%前關節(jié)囊38%10%骨關節(jié)面31%33%第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天表2內(nèi)翻穩(wěn)定性0°（伸）90°（屈）外側副韌帶14%9%前關節(jié)囊32%13%骨關節(jié)面55%75%第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

肘關節(jié)不穩(wěn)多表現(xiàn)于后外側旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，有急性、慢性損傷所致。肘關節(jié)不穩(wěn)發(fā)生的機制第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天急性損傷者：人跌倒、手外伸、肘關節(jié)在屈曲肘產(chǎn)生軸向壓力，且前臂旋后，加上外翻應力，導致韌帶損傷。橈側尺副韌帶斷裂→橈側副韌帶及前后關節(jié)囊損傷→內(nèi)側副韌帶前束→內(nèi)側后束韌帶及關節(jié)囊損傷→冠突、橈骨小頭骨折。最后致肘關節(jié)向后外側半脫位或完全脫位。第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肘關節(jié)不穩(wěn)發(fā)生機制第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天慢性者：多見于舉重、投擲運動員，反復，多次肘關節(jié)過伸，外翻應力作用于內(nèi)側副韌帶前束。損傷不愈，斷裂，進而發(fā)展肱橈關節(jié)，肱尺關節(jié)撞擊特別是鷹嘴尖后內(nèi)側與鷹嘴窩創(chuàng)擊，導致慢性局部炎癥，軟骨退變，骨贅形成，產(chǎn)生肘內(nèi)側疼痛，局部軟組織攣縮至使尺神經(jīng)卡壓征。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天前方不穩(wěn)定前方關節(jié)囊撕裂，冠狀突骨折＞50%，鷹嘴骨折伴側副韌帶損第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)翻不穩(wěn)定

主要由外側副韌帶斷裂所致，在急性創(chuàng)傷或慢性損傷時，發(fā)生單純內(nèi)翻應力致外側副韌帶斷裂情況較少見。第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天診斷病史損傷先天性病變急性慢性是否關節(jié)脫位第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天癥狀肘關節(jié)部位疼痛后外側旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)疼痛影響功能關節(jié)鉸鎖第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

病人仰臥位，患側上肢置于頭側，檢查者站立于患側頭側。握住患者腕、肘、肩關節(jié)外展，外旋。肘關節(jié)伸直，并施予外翻、旋后力，且給以軸向加壓，在此情況下，肘關節(jié)逐漸屈曲。特殊檢查方法肘關節(jié)外側軸移試驗第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天陽性體征表現(xiàn)：

肘在屈30-40°肘，橈骨頭和尺骨呈半脫位，并形成肘關節(jié)后外側突起，在橈骨頭與肱骨小頭之間處表現(xiàn)一個陷窩，當進一步屈肘時尺橈骨突然復位，并出現(xiàn)彈影響。陽性體征意義：橈尺側韌帶損傷或尺側副韌帶前束損傷第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天外翻應力試驗患者肘屈30°，并施以外翻應力陽性體征表現(xiàn)：肘關節(jié)內(nèi)側后出現(xiàn)疼痛，內(nèi)側關節(jié)間隙變寬意義

內(nèi)側副韌帶損傷第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天外翻伸直負荷試驗

在外翻應力試驗基礎上，肘關節(jié)被動伸直。陽性體征：沿尺骨鷹嘴內(nèi)后側的疼痛。意義

肘關節(jié)內(nèi)側副韌帶慢性損傷產(chǎn)生的穩(wěn)定，尺骨鷹嘴撞擊。第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查X片：正，側，斜位內(nèi)外翻應力檢查并與健側對照CT：用于發(fā)現(xiàn)X片難以發(fā)現(xiàn)病變意義：關節(jié)間隙變化第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查MRI：冠狀位：斜冠狀位用于顯示內(nèi)側副韌帶，外側副韌帶，屈肌總肌腱，矢狀位：肱二、三頭肌腱，鷹嘴，鷹嘴窩關節(jié)鏡：肘關節(jié)內(nèi)病變第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天治療

任何關節(jié)，無論急性損傷或脫位或慢性損傷，若經(jīng)治療后，要得到關節(jié)功能完全發(fā)揮，關節(jié)穩(wěn)定性是一個重要的基礎。因此，在診治關節(jié)損傷后或脫位的同時，要充分重視關節(jié)穩(wěn)定性，應盡最大努力防止漏診，以預防性成少二期關節(jié)不穩(wěn)定帶來的治療困難。第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天要達到上述目的，取決于三個條件：（就肘關節(jié)而言）組成肘關節(jié)的骨與關節(jié)面是否損傷及損傷程度穩(wěn)定肘關節(jié)的韌帶是否損傷及損傷程度骨與關節(jié)損傷及韌帶損傷是否可通過外科治療解決第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天治療流程圖創(chuàng)傷關節(jié)穩(wěn)定性骨折關節(jié)不穩(wěn)定骨折或不能手法復位骨折關節(jié)脫位骨折骨折復位固定開放復位關節(jié)或骨折內(nèi)固定肘關節(jié)穩(wěn)定60°伸第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天是肘關節(jié)穩(wěn)定60°伸是否康復韌帶修復或重建穩(wěn)定肘關節(jié)60°過伸第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定肘關節(jié)60°過伸No肘關節(jié)可屈伸的外固定支架康復第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天治療原則恢復肘關節(jié)的骨性解剖結構為基礎，韌帶損傷的診治固定與早期活動關節(jié)復發(fā)性肘關節(jié)脫位的韌帶重建第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天治療方式影響肘關節(jié)穩(wěn)定性骨折的手術治療鷹嘴骨折切開復位，內(nèi)固定冠狀突骨折較大者切開復位，內(nèi)固定橈骨頭骨折切開復位內(nèi)固定置換第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天韌帶損傷單純，急性，無骨折的肘關節(jié)脫位

保守治療急性，合并骨折的肘關節(jié)脫位

當骨折復位，內(nèi)固定后應檢查肘關節(jié)穩(wěn)定性第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天若關節(jié)不穩(wěn)定則手術探查、修復慢性復發(fā)性肘關節(jié)脫位首先保守治療，鍛煉肘周圍的肌肉力量若保守治療無效時，可考慮手術第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天Jobe手術方法切口：位肱骨內(nèi)上髁10cm長切口暴露：于旋前圓肌、屈肌總起點后1/3切開分離暴露內(nèi)側副韌帶，并游離尺神經(jīng)第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天穿骨孔

在尺骨近側用3.2mm鉆頭鉆出前后骨孔再于冠狀結節(jié)水平鉆一骨隧道在肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側副韌帶起點用4mm鉆頭鉆出一個1cm深的孔,然后用3.2mm鉆頭鉆出于分叉式骨隧道，出口位于前間隔第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天移植肌腱：掌長肌腱，15cm重建韌帶：將掌長肌腱穿過尺骨，肱骨骨髓道口呈八字式，在肘關節(jié)屈45°，無內(nèi)翻或外翻的情況下，收緊縫合第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術后處理

肘關節(jié)屈肘90°，固定