異常兒童心理學(xué)課件

第一章導(dǎo)言一、界定兒童發(fā)展障礙什么是發(fā)展障礙？

心理或行為障礙通常是指?jìng)€(gè)體在行為、認(rèn)知、情感或身體上出現(xiàn)的系列癥狀。這些癥狀往往具有以下三個(gè)特征之一種或幾種：

?個(gè)體承受著痛苦的體驗(yàn)

?機(jī)能（身體、情感、認(rèn)知或行為）失調(diào)

?面臨由痛苦體驗(yàn)或機(jī)能失調(diào)而帶來(lái)的更大的危險(xiǎn)或劣勢(shì)一、界定兒童發(fā)展障礙發(fā)展障礙是在兒童成熟過(guò)程中出現(xiàn)的心理、行為障礙。界定兒童發(fā)展障礙，需參考如下標(biāo)準(zhǔn)：年齡的標(biāo)準(zhǔn)情景的標(biāo)準(zhǔn)頻度、強(qiáng)度和范圍的標(biāo)準(zhǔn)文化的標(biāo)準(zhǔn)一、界定兒童發(fā)展障礙兒童發(fā)展障礙的特殊性：由于兒童依賴(lài)性的特點(diǎn)，所以，發(fā)展障礙在很大程度上往往反映的是兒童與他人的關(guān)系問(wèn)題，而不是兒童自身的問(wèn)題。例如，兒童的攻擊往往由敵意的、限制性的親子關(guān)系所造成。一、界定兒童發(fā)展障礙兒童發(fā)展障礙的特殊性：由于兒童發(fā)展性的特點(diǎn)，所以，發(fā)展障礙的標(biāo)簽往往會(huì)給兒童的發(fā)展帶來(lái)不利影響。應(yīng)避免使用歧視性標(biāo)簽；發(fā)展障礙的標(biāo)簽只應(yīng)用于描述兒童的行為，而不能用來(lái)標(biāo)識(shí)兒童。二、兒童異常心理研究的歷史20世紀(jì)之前：兒童是具體而微的成人1905年，第一個(gè)診斷智力落后的測(cè)驗(yàn)誕生1908年，比爾斯的“Amindthatfounditself”出版，導(dǎo)致了心理衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)了人們對(duì)兒童青少年心理健康的重視1920’s，弗洛伊德的精神分析理論將人們的注意引向兒童期經(jīng)驗(yàn)與精神疾患德關(guān)系二、兒童異常心理研究的歷史1952年，兒童精神病學(xué)在美國(guó)被確立為臨床精神病的一門(mén)分支，并在DSM-I中首次列出兩種兒童精神疾病：兒童精神分裂癥和兒童調(diào)適反應(yīng)。行為主義理論、社會(huì)學(xué)習(xí)理論、認(rèn)知發(fā)展理論、心理社會(huì)發(fā)展理論以及信息加工理論逐漸成為兒童發(fā)展障礙理論與干預(yù)中的重要力量。三、異常兒童心理學(xué)的內(nèi)容兒童發(fā)展障礙的影響因素兒童發(fā)展障礙的維持機(jī)制兒童發(fā)展障礙的診斷與分類(lèi)兒童發(fā)展障礙的干預(yù)和治療一個(gè)案例：學(xué)習(xí)困難兒童表現(xiàn)：成績(jī)落后；焦慮情緒；低自尊；親子關(guān)系不良可能的原因：生物因素：孕期、分娩時(shí)不良影響；遺傳的應(yīng)激反應(yīng)模式；先天的語(yǔ)音知覺(jué)缺陷……

情緒困擾：情緒的高喚醒狀態(tài)；情緒調(diào)節(jié)能力差歪曲的認(rèn)知：錯(cuò)誤的自我概念環(huán)境的影響：老師的批評(píng)、同學(xué)的排斥、父母的指責(zé).總結(jié)：

1.兒童發(fā)展障礙的原因涉及生物、心理和社會(huì)等多個(gè)層次

2.各種因素交織在一起，共同發(fā)揮作用

3.生物因素包括遺傳、神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與機(jī)能以及神經(jīng)生物學(xué)特征

4.心理因素包括認(rèn)知風(fēng)格、自我概念、情緒調(diào)控機(jī)制以及人際關(guān)系特征

5.社會(huì)因素包括家庭模式、文化標(biāo)準(zhǔn)等理論的作用整合數(shù)據(jù)推斷與預(yù)測(cè)引導(dǎo)研究方向

生物學(xué)觀點(diǎn)一、生物因素的影響

1.基因異常家族研究發(fā)現(xiàn)：閱讀障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、某些智力遲滯（家族黑蒙性癡呆）、精神分裂癥、孤獨(dú)癥、抑郁癥等障礙具有基因基礎(chǔ)。見(jiàn)下表。

精神分裂癥患者的各級(jí)親屬的終身危險(xiǎn)性（%）血緣關(guān)系同病率血緣關(guān)系同病率一級(jí)親屬

父母6同胞9子女13異卵雙生17同卵雙生48二級(jí)親屬

叔（伯、舅）父、姑（姨）母2侄子（女）、外甥（女）4孫子（女）5同父異母同母異父的兄弟姐妹6三級(jí)親屬

2

對(duì)孤獨(dú)癥患者進(jìn)行雙生子研究發(fā)現(xiàn)，異卵雙生子的同病率為0-20%，而同卵雙生子的同病率為36-96%。可見(jiàn)孤獨(dú)癥的遺傳率非常之高。通過(guò)基因技術(shù)確定了少數(shù)異?；?，如某種語(yǔ)言障礙和閱讀障礙的遺傳基因，但大多數(shù)心理和行為障礙并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)單個(gè)對(duì)應(yīng)異常基因。主要原因是心理和行為障礙往往是多基因遺傳（多基因遺傳模式）。

基因異常影響了蛋白質(zhì)的合成過(guò)程，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和機(jī)能。因此，基因只能決定個(gè)體對(duì)環(huán)境作出反應(yīng)的傾向性（易感性），而不能決定具體的心理和行為過(guò)程。

2.染色體異常染色體數(shù)目的增加或減少、染色體結(jié)構(gòu)異常（倒位、缺失、易位、重復(fù)環(huán)形等）也會(huì)導(dǎo)致發(fā)展障礙。最典型的是唐氏綜合癥、特納氏綜合癥（XO綜合癥）和克蘭費(fèi)爾特氏綜合癥（XXY綜合癥）。染色體異常往往導(dǎo)致智力輕度至中度異常和人格改變。性染色體異常往往導(dǎo)致個(gè)體相應(yīng)認(rèn)知能力（言語(yǔ)能力和空間認(rèn)知能力）和性別化行為（依賴(lài)、被動(dòng)、攻擊）的改變。

3.神經(jīng)生化異常內(nèi)分泌異?！I上腺素和可的松激活有機(jī)體，使之作好應(yīng)對(duì)壓力的準(zhǔn)備；腎上腺素分泌異常與焦慮障礙、情緒障礙和抑郁癥存在密切的聯(lián)系；甲狀腺素分泌異常則與兒童青少年進(jìn)食障礙存在一定聯(lián)系；性激素分泌異常則會(huì)導(dǎo)致性行為障礙。下丘腦-腦垂體-腎上腺構(gòu)成一個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)回路，簡(jiǎn)稱(chēng)HPA軸。它對(duì)于應(yīng)激行為和情緒調(diào)節(jié)起著非常重要的作用。神經(jīng)遞質(zhì)異?！姆N主要的神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)正常功能相關(guān)精神障礙5-羥色胺協(xié)調(diào)信息加工過(guò)程和身體運(yùn)動(dòng)機(jī)能；抑制兒童探索環(huán)境的傾向；緩和和調(diào)節(jié)多種重要行為，如進(jìn)食、睡眠和表達(dá)憤怒強(qiáng)迫性沖動(dòng)障礙恐懼癥和情緒障礙苯二氮-GABA降低喚醒，緩和敵意情緒；與焦慮、不適的情緒有關(guān)；焦慮障礙去甲腎上腺素促進(jìn)或控制緊急反應(yīng)和告警反應(yīng)；對(duì)情緒和行為起調(diào)節(jié)作用與障礙不存在直接關(guān)系（通常是對(duì)行為傾向起調(diào)節(jié)作用）多巴胺可能作為接通多種大腦回路的閘門(mén)，使其他神經(jīng)遞質(zhì)能夠抑制或促進(jìn)情緒和行為；參與探索、尋求快感和指向外界的行為恐懼癥情緒障礙注意缺陷/多動(dòng)障礙4.神經(jīng)系統(tǒng)異常通過(guò)對(duì)腦損傷病人的研究，研究者確定了不同腦區(qū)對(duì)應(yīng)的不同心理機(jī)能；通過(guò)無(wú)創(chuàng)性腦研究技術(shù)，研究者進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，比較復(fù)雜的心理機(jī)能往往是多個(gè)腦區(qū)協(xié)同活動(dòng)的產(chǎn)物。下丘腦：與情緒、睡眠、體溫調(diào)節(jié)、饑渴有關(guān)；也與言語(yǔ)功能有關(guān)邊緣系統(tǒng)：情緒體驗(yàn)與表達(dá)、學(xué)習(xí)、沖動(dòng)控制

基底神經(jīng)節(jié)：控制運(yùn)動(dòng)行為，與ADHD和強(qiáng)迫性沖動(dòng)障礙有關(guān)前額葉：計(jì)劃、執(zhí)行、調(diào)節(jié)、控制心理和行為活動(dòng)，與ADHD、孤獨(dú)癥等有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的一個(gè)突出特性是其可塑性，即經(jīng)驗(yàn)會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)特征，從而使機(jī)能發(fā)生變化。即便是在敏感期之后，經(jīng)驗(yàn)的影響也是不容忽視的。5.產(chǎn)前危險(xiǎn)因素營(yíng)養(yǎng)不良、濫用藥物、病毒感染、輻射、孕母患病6.圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素缺氧、早產(chǎn)或滯產(chǎn)、產(chǎn)傷和藥物二、心理、社會(huì)因素的影響1.個(gè)體心理特征的影響情緒的影響——

情緒體驗(yàn)、表達(dá)和調(diào)節(jié)在兒童適應(yīng)環(huán)境和社會(huì)交往的過(guò)程中起著重要的作用，是人格發(fā)展的基礎(chǔ)。

嬰兒天生具有很強(qiáng)的受暗示性，他們通過(guò)周?chē)说那榫w線索獲得對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)，而且他們很快學(xué)會(huì)了用情緒來(lái)表達(dá)自己的感受和愿望。在這個(gè)過(guò)程中，父母親（或其他主要養(yǎng)育者）的情緒表達(dá)模式對(duì)于嬰兒的情緒發(fā)展具有重要的影響。嬰兒也很快學(xué)會(huì)了對(duì)情緒活動(dòng)進(jìn)行調(diào)解。在這個(gè)過(guò)程中，親子關(guān)系的性質(zhì)起著非常重要的影響：支持性的、指導(dǎo)性的親子關(guān)系有利于兒童形成有效的調(diào)節(jié)模式；父母親的情緒調(diào)節(jié)策略也可能成為兒童的情緒調(diào)節(jié)策略的范型。氣質(zhì)——

不同氣質(zhì)類(lèi)型的兒童對(duì)環(huán)境和周?chē)擞胁煌姆磻?yīng)模式，從而導(dǎo)致不同的人際互動(dòng)模式。盡管不同氣質(zhì)類(lèi)型的兒童均有發(fā)生心理障礙者，但困難型兒童（10%左右）發(fā)生心理障礙的比例明顯高于另外兩種氣質(zhì)型的兒童：更容易與父母和老師發(fā)生沖突、加入不良團(tuán)伙、出現(xiàn)品行問(wèn)題和適應(yīng)問(wèn)題。困難型兒童需要寬容、負(fù)責(zé)任的父母。

Kagan將兒童的氣質(zhì)分為抑制型和非抑制型兩種。抑制型兒童占1/6左右，他們更容易出現(xiàn)焦慮、情緒障礙。

智力、自尊和控制點(diǎn)——

智力低下、低自尊和外部控制點(diǎn)等心理特征也使兒童更容易產(chǎn)生心理障礙。這些心理特征不僅影響他人對(duì)兒童的期望和態(tài)度，而且直接影響兒童對(duì)事件的理解以及相應(yīng)的行為方式，使兒童更容易陷入發(fā)展滯后、情緒失調(diào)的不利處境。當(dāng)兒童在學(xué)業(yè)、社交等方面經(jīng)常遭受失敗時(shí)，他的自我效能就會(huì)降低，低自我效能可能與多種心理障礙有關(guān)。

如果兒童將失敗歸因于自身能力不足，而將成功歸因于運(yùn)氣等外部不可控因素（父母或老師過(guò)高的要求、嚴(yán)厲的指責(zé)常常會(huì)導(dǎo)致這樣的結(jié)果），他就會(huì)產(chǎn)生“習(xí)得性無(wú)助感”，一種抑郁的歸因模式——外部控制點(diǎn)。這不僅容易導(dǎo)致障礙的產(chǎn)生，而且使障礙得以維持和加強(qiáng)。父母混亂的、敵意性的教育方式容易使兒童將模棱兩可的情景看成是充滿(mǎn)敵意的，這種敵意的歸因模式是很多攻擊性?xún)和瘑?wèn)題產(chǎn)生并遷延下去的一個(gè)重要原因。防御機(jī)制——

防御機(jī)制是個(gè)體解決內(nèi)心沖突的無(wú)意識(shí)認(rèn)知/行為模式。存在著三類(lèi)防御機(jī)制：成熟的防御機(jī)制：自我觀察、幽默、自我肯定、升華不成熟的防御機(jī)制：分裂、投射、被動(dòng)攻擊神經(jīng)癥式的防御機(jī)制：壓抑、否認(rèn)、情感轉(zhuǎn)移、反向形成神經(jīng)癥式或不成熟的防御策略常常導(dǎo)致并維持心理障礙。例如：一個(gè)對(duì)媽媽感到憤怒的兒童，因?yàn)楹ε聥寢寫(xiě)土P或因?yàn)閮?nèi)疚而體驗(yàn)到強(qiáng)烈的內(nèi)心沖突。他可能采取不同的防御機(jī)制來(lái)處理沖突的愿望、疏解焦慮情緒。升華——投身運(yùn)動(dòng)中去被動(dòng)攻擊——答應(yīng)媽媽做家務(wù)，卻故意磨蹭，以此表示自己的不滿(mǎn)情感轉(zhuǎn)移——轉(zhuǎn)而攻擊不那么有威脅性的兄弟姐妹應(yīng)對(duì)策略——

與心理防御機(jī)制相似，應(yīng)對(duì)策略也是用來(lái)解決沖突、調(diào)節(jié)情緒的方法。前者主要是無(wú)意識(shí)的，后者則是意識(shí)化的。應(yīng)對(duì)策略分為問(wèn)題中心式和情緒中心式。前者適用于可控制的情景，后者適用于不可控制的情景。兩種策略又都可以分為有效型和無(wú)效型。

應(yīng)對(duì)策略的不同類(lèi)型類(lèi)型目標(biāo)有效型無(wú)效型問(wèn)題問(wèn)題尋求準(zhǔn)確的信息尋求不準(zhǔn)確的信息中心解決尋求可靠的建議和幫助尋求有問(wèn)題的建議制定可行的行動(dòng)計(jì)劃制定不可行的計(jì)劃持久地貫徹計(jì)劃不能持久地貫徹計(jì)劃情緒情感形成并維持社會(huì)支持形成并維持破壞性關(guān)系中心調(diào)節(jié)以及共情的友誼回避問(wèn)題宣泄和情感推進(jìn)非建設(shè)性祈禱式思考重構(gòu)和認(rèn)知重建濫用酒精和藥物常規(guī)放松攻擊身體鍛煉2.環(huán)境特征的影響親子關(guān)系——*依戀關(guān)系*智力刺激*教養(yǎng)風(fēng)格縱容型教養(yǎng)方式使兒童控制沖動(dòng)的能力薄弱，不能持久地執(zhí)行計(jì)劃；冷漠型教養(yǎng)方式使兒童更容易出現(xiàn)適應(yīng)障礙，體罰和辱罵使他們學(xué)會(huì)用攻擊來(lái)解決人際沖突，他們更容易出現(xiàn)品行問(wèn)題和欺負(fù)他人。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，每月至少受到一次體罰的兒童患抑郁癥的人數(shù)是其他兒童的三倍。

家庭問(wèn)題——*父母的適應(yīng)問(wèn)題：抑郁、酗酒、犯罪*婚姻矛盾：*家庭生活混亂：*品行不端的兄姊：*缺乏社會(huì)支持：早期應(yīng)激事件——*親子分離或親人亡故*兒童虐待*社會(huì)地位低下*被機(jī)構(gòu)領(lǐng)養(yǎng)兒童發(fā)展障礙的影響因素的分類(lèi)易感因素：亦稱(chēng)“危險(xiǎn)因素”，使兒童具有發(fā)生障礙的危險(xiǎn)性或傾向的因素促發(fā)因素：引發(fā)障礙或是問(wèn)題惡化的因素維持因素：使心理障礙得以持續(xù)存在的因素保護(hù)因素：阻止心理障礙進(jìn)一步惡化的因素

心理咨詢(xún)和治療的主要任務(wù)是鑒別這四類(lèi)因素，矯治個(gè)人和環(huán)境中的維持因素，加強(qiáng)個(gè)人和環(huán)境中的保護(hù)因素。練習(xí)1

Carla,12歲，獨(dú)生女，最近不能入睡，一直哭泣，父母帶她前來(lái)咨詢(xún)。成長(zhǎng)經(jīng)歷基本正常，她和父母的關(guān)系一直良好，父母能很認(rèn)真地聽(tīng)取她的意見(jiàn)，但在家庭作業(yè)、家務(wù)勞動(dòng)和零用錢(qián)方面有明確的規(guī)定；她也有一些比較親密的朋友，還在校隊(duì)打曲棍球。她學(xué)習(xí)有毅力，成績(jī)優(yōu)良。她生活中的主要問(wèn)題都與母親的疾病有關(guān)。自她出生后，母親就不斷因抑郁情緒而住院治療。媽媽住院期間，她一般和祖母生活在一起。她來(lái)咨詢(xún)

前兩年，祖母已患有癡呆癥，3個(gè)月前住進(jìn)了醫(yī)院，之后不久媽媽也住院了，她由一位以家務(wù)換取膳宿的姑娘照看。她爸爸很為她擔(dān)心，盡量縮減自己的工作時(shí)間。他是一家工廠的主管，工作是倒班制，每周有3個(gè)夜班。他一直盡力按照家庭醫(yī)生的建立避免談到母親的抑郁和祖母的癡呆，經(jīng)常帶她出去玩讓她高興。然而學(xué)校的咨詢(xún)老師卻建議他應(yīng)該多呆在家里，和她談?wù)勀赣H和祖母的問(wèn)題給她帶來(lái)的痛苦感受一、科學(xué)研究方法的重要性二、研究的一般步驟三、取樣四、研究類(lèi)型五、異常心理發(fā)展的研究策略一、科學(xué)研究方法的重要性

導(dǎo)致兒童發(fā)展障礙的原因是復(fù)雜多樣的，人們憑直覺(jué)往往不能很好地認(rèn)識(shí)發(fā)展障礙的真正原因是什么。嚴(yán)格控制的科學(xué)研究是了解兒童障礙發(fā)生、發(fā)展機(jī)制的主要手段。

除此之外，在兒童發(fā)展障礙研究領(lǐng)域還需要對(duì)各種治療方法和手段的效果進(jìn)行評(píng)估。這一方面有助于確立有效的治療模式，另一方面也有助于認(rèn)識(shí)兒童心理發(fā)展的機(jī)制。療效評(píng)估同樣離不開(kāi)嚴(yán)格控制的科學(xué)研究。下面的一個(gè)案例說(shuō)明了科學(xué)研究在療效評(píng)估中的重要性。案例：促進(jìn)溝通療法

（facilitatedcommunication,FC）目的：促進(jìn)兒童的溝通技能應(yīng)用人群：孤獨(dú)癥、智力遲滯兒童、先天聾童等方法：當(dāng)障礙兒童想要表達(dá)時(shí)，治療者幫助他/她按下他/她“想”按的鍵盤(pán)或指向相應(yīng)的字母。療效：孤獨(dú)癥兒童似乎能從中學(xué)會(huì)進(jìn)行復(fù)雜的溝通（？？？）案例療效檢驗(yàn)研究：在三種條件下檢驗(yàn)FC療效

1.治療者和兒童能夠同時(shí)聽(tīng)到問(wèn)題

2.只有兒童能夠聽(tīng)到問(wèn)題

3.一半問(wèn)題只有兒童能聽(tīng)到，另一半問(wèn)題治療者和兒童能夠同時(shí)聽(tīng)到。案例結(jié)果：兒童所謂的溝通改善實(shí)際是由治療者帶來(lái)的；兒童自身并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的改變。評(píng)論：FC療法與其它一些兒童發(fā)展障礙的療法（感覺(jué)訓(xùn)練）一樣，療效證明依賴(lài)于個(gè)別“成功”的案例，不僅沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢驗(yàn)，而且完全忽略了兒童自然發(fā)生的發(fā)展變化以及父母態(tài)度的改變所造成的變化。二、研究的一般步驟提出研究問(wèn)題或假設(shè)：發(fā)展障礙的患病率和發(fā)病率；發(fā)展障礙的穩(wěn)定性與可變性；導(dǎo)致發(fā)展障礙的原因；發(fā)展障礙的相關(guān)因素；緩解發(fā)展障礙的影響因素；療效評(píng)估……確定研究設(shè)計(jì)：橫向研究；追蹤研究；干預(yù)研究；家譜研究；雙生子研究；跨文化研究……二、研究的一般步驟選擇研究方法：研究對(duì)象的年齡、性別、背景（樣本來(lái)源、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、父母婚姻狀況等）、數(shù)據(jù)收集方法……結(jié)果統(tǒng)計(jì)與分析：推論與解釋?zhuān)喝⑷觾和l(fā)展障礙研究的特殊性：界定標(biāo)準(zhǔn)比較主觀往往有多種障礙并存數(shù)量相對(duì)較少樣本來(lái)源往往有偏差三、取樣取樣方法通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具和程序來(lái)確定被試通過(guò)比較單純性障礙和共病型障礙來(lái)克服共病的影響三、取樣對(duì)數(shù)量少的障礙進(jìn)行個(gè)案研究、定性研究對(duì)來(lái)自特殊環(huán)境的被試需特別考慮其背景因素及結(jié)果的代表性四、研究類(lèi)型（一）實(shí)驗(yàn)研究與相關(guān)研究實(shí)驗(yàn)研究：通過(guò)嚴(yán)格控制無(wú)關(guān)變量、系統(tǒng)操作自變量而探討自變量與因變量的關(guān)系相關(guān)研究：通過(guò)考察兩個(gè)變量在變化的方向和幅度上的協(xié)同性，來(lái)確定它們之間的關(guān)系的緊密程度。

實(shí)驗(yàn)研究前實(shí)驗(yàn)研究準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究真實(shí)驗(yàn)研究模擬實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型單一個(gè)案實(shí)驗(yàn)研究

實(shí)驗(yàn)研究前實(shí)驗(yàn)研究只有一組被試時(shí)，采用“前測(cè)-操縱-后測(cè)”范式來(lái)探討操縱變量對(duì)心理/行為的影響。不足：被試的受測(cè)經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)機(jī)、自然恢復(fù)、流失等一系列因素影響著實(shí)驗(yàn)的效度。并不能得到因果性結(jié)論。

實(shí)驗(yàn)研究準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究：

當(dāng)不能對(duì)被試完全隨機(jī)分組，或不能對(duì)被試進(jìn)行嚴(yán)格的控制時(shí)，由于兩組或多組被試在很多方面存在差異，因此自變量與因變量之間的關(guān)系可能被“污染”，因果性結(jié)論的效度要受一定影響；在很大程度上更像是一種相關(guān)研究。例如：比較ADHD兒童和正常兒童在社會(huì)信息加工模式上的差異。真實(shí)驗(yàn)研究嚴(yán)格控制無(wú)關(guān)變量，系統(tǒng)操作自變量。獲得因果性結(jié)論。實(shí)際實(shí)施比較困難。模擬實(shí)驗(yàn)和動(dòng)物模型模擬實(shí)驗(yàn)——通過(guò)設(shè)置與實(shí)際情境類(lèi)似或接近的實(shí)驗(yàn)情境，來(lái)考察某個(gè)變量的影響。例如：考察兒童ADD/CD與其父親的高飲酒量之間的關(guān)系/華生的習(xí)得性恐懼癥研究/

特點(diǎn)：內(nèi)部效度很高不足：受倫理原則的限制；由于模擬環(huán)境與真實(shí)情境的差異，可能導(dǎo)致研究結(jié)果不能很好地應(yīng)用于真實(shí)生活（外部效度不高）。動(dòng)物模型——

特點(diǎn)：可以對(duì)動(dòng)物的發(fā)育史和遺傳因素有較好的控制；可以直接操作動(dòng)物的障礙；可以更快地得到研究結(jié)果；可以簡(jiǎn)化障礙的發(fā)展模型。不足：操作條件與動(dòng)物的相互作用關(guān)系可能不同于人類(lèi)；有些問(wèn)題也無(wú)法用動(dòng)物來(lái)進(jìn)行研究。單一個(gè)案實(shí)驗(yàn)研究

ABAB設(shè)計(jì)——

“兒童自傷行為的矯治研究”ABAB設(shè)計(jì)的不足：在一定程度上與治療宗旨相背離ABAB設(shè)計(jì)的變式：多基線設(shè)計(jì)，跨情境多基線設(shè)計(jì)，跨被試多基線設(shè)計(jì)

單一個(gè)案實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)：在適當(dāng)控制的前提下對(duì)少見(jiàn)的障礙進(jìn)行客觀表述，有利于發(fā)展治療方法并對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。不足：個(gè)別兒童的特征不具有廣泛代表性，某種治療方法可能與兒童的特征存在相互作用。（二）流行病學(xué)研究患病率發(fā)病率（三）個(gè)案研究適合于被試數(shù)量極少的情形、臨床情形作用：獲得對(duì)被試的整個(gè)心理機(jī)能、生活環(huán)境及發(fā)展史的了解，以發(fā)現(xiàn)障礙的原因、或評(píng)價(jià)治療的效果不足：描述性研究，耗時(shí)長(zhǎng)，樣本代表性差，推論困難，推論的可靠性比較差五、異常心理發(fā)展的研究策略縱向研究橫向研究混合研究縱向研究實(shí)時(shí)縱向研究：追蹤研究：根據(jù)早期記錄，選擇研究對(duì)象，對(duì)他們進(jìn)行縱向研究回顧研究：根據(jù)當(dāng)前記錄，選擇具有某種障礙的個(gè)體為被試，通過(guò)相關(guān)人士的回憶以及相關(guān)資料的發(fā)掘，尋找障礙發(fā)生、發(fā)展的原因。不足：回憶會(huì)因遺忘、虛構(gòu)和防御機(jī)制而出錯(cuò)；回憶也可能是被試當(dāng)前狀況的影響而帶有傾向性；早期資料可能不夠詳盡，或已遺失。橫向研究混合研究縱向序列研究橫向序列研究時(shí)滯序列研究縱向序列研究20052006200720052006200720052006200789101112年齡出生年份199519961997橫向序列研究20052006200720052006200720052006200789101112年齡出生年份199519961997第一節(jié)、發(fā)展障礙的診斷與分類(lèi)第二節(jié)、評(píng)估發(fā)展障礙第一節(jié)、發(fā)展障礙的診斷與分類(lèi)一、什么是診斷與分類(lèi)？二、分類(lèi)系統(tǒng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)三、兒童行為障礙的分類(lèi)系統(tǒng)四、診斷分類(lèi)系統(tǒng)的局限性一、什么是診斷與分類(lèi)診斷與分類(lèi)是兩種相似或相同的活動(dòng)，是對(duì)某種現(xiàn)象的描述與分組。診斷更多是指針對(duì)臨床目的而進(jìn)行的分組；分類(lèi)則主要是指針對(duì)科學(xué)研究目的而進(jìn)行的分組。二、分類(lèi)系統(tǒng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)具體、清晰和可操作的分類(lèi)描述信度：測(cè)評(píng)者信度、重測(cè)信度效度：區(qū)分效度、效標(biāo)效度、預(yù)測(cè)效度臨床效用

三、兒童行為障礙的分類(lèi)系統(tǒng)臨床診斷系統(tǒng)

DSM-IV-TR;ICD-10經(jīng)驗(yàn)性分類(lèi)系統(tǒng)外化障礙、內(nèi)化障礙臨床診斷系統(tǒng)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)——DSM-I：1952年。包含兩種兒童障礙:適應(yīng)性反應(yīng)和兒童精神分裂癥

DSM-II：1968年。包含六種兒童障礙。

DSM-III：1980年。引入診斷標(biāo)準(zhǔn)。

DSM-III-R：1987年。更多的行為障礙種類(lèi)；從五個(gè)維度或“軸”加以評(píng)估。

DSM-IV：1994年。

DSM-IV-TR:2000年DSM-IV的五個(gè)診斷分類(lèi)軸：

I.臨床障礙

II.人格障礙與精神發(fā)育遲滯

III.軀體疾病

IV.心理社會(huì)和環(huán)境問(wèn)題

V.總體功能評(píng)估信度：大部分主要的障礙類(lèi)型的測(cè)評(píng)者信度在0.5-0.6之間，為“一般水平”，只有少數(shù)類(lèi)型的障礙（如品行障礙、抑郁癥）的測(cè)評(píng)者信度達(dá)到0.7以上（滿(mǎn)意水平）達(dá)到了顯著水平（0.70以上）。各種亞型的信度總的來(lái)說(shuō)偏低，只有少數(shù)亞型的信度達(dá)到顯著水平，大部分亞型的信度都是很差的。通常是在一個(gè)大類(lèi)型中有一個(gè)亞型的信度較好，其它亞型的信度都比較差。效度：大部分DSM的大的障礙類(lèi)型的效度都是不夠好，被診斷為同一種障礙類(lèi)型的兒童在家庭背景、發(fā)病因素、病程、對(duì)治療的反應(yīng)以及預(yù)后上面都存在較大的差異。臨床應(yīng)用：有限的作用

國(guó)際疾病分類(lèi)系統(tǒng)（ICD-10,世界衛(wèi)生組織1992，1996）——

多軸系統(tǒng)（1996）：臨床精神科綜合征、特定性發(fā)育遲緩、智力水平、軀體疾病、異常心理社會(huì)狀況、總體功能評(píng)估中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷手冊(cè)——CCMD-1：1981年

CCMD-2：1989年

CCMD-2-R：

CCMD-3：2001年經(jīng)驗(yàn)性分類(lèi)系統(tǒng)——

通過(guò)對(duì)行為評(píng)估項(xiàng)目的因素分析或聚類(lèi)分析，研究者們發(fā)現(xiàn)有兩類(lèi)“廣譜的”或?qū)挿旱陌Y候群。一種被稱(chēng)為外化、控制不良或行為障礙。其常見(jiàn)的特征有打斗，發(fā)脾氣，不聽(tīng)話，破壞行為等。另一種被稱(chēng)為內(nèi)化、過(guò)度控制或焦慮-退縮，它的出現(xiàn)頻率幾乎和前一類(lèi)一樣。它的主要特征有焦慮、害羞、退縮和抑郁等。Achenbach和Edelbrock的兒童行為核查表（ChildBehaviorChecklist，CBCL，1983）是用來(lái)評(píng)估兒童并發(fā)現(xiàn)兩大征候群的測(cè)評(píng)工具之一。用這個(gè)工具進(jìn)行的研究還發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)化和外化征候群之中，還存在各種亞型或亞征候群，稱(chēng)為“窄譜”因素。有的亞型并不能明確地劃歸為內(nèi)化或外化征候群，因此將它們稱(chēng)為“混合型”。

亞類(lèi)型的出現(xiàn)取決于兒童的年齡和性別，也就是說(shuō)，對(duì)于不同的年齡-性別組合有不同的亞類(lèi)型。

年齡內(nèi)化問(wèn)題混合問(wèn)題外化問(wèn)題2-3歲焦慮/抑郁睡眠問(wèn)題攻擊行為退縮軀體問(wèn)題破壞行為4-18歲焦慮/抑郁社交問(wèn)題攻擊行為退縮思維問(wèn)題違法問(wèn)題軀體主訴注意力問(wèn)題信度：經(jīng)驗(yàn)性分類(lèi)系統(tǒng)的信度研究得到一個(gè)有意思的結(jié)果：在相同情境下，不同測(cè)評(píng)者之間的相關(guān)系數(shù)很高，但是在不同情境下，不同測(cè)評(píng)者之間的相關(guān)系數(shù)就很低。這可能說(shuō)明：分類(lèi)系統(tǒng)本身的信度是很高的；兒童的行為則具有很高的情境依賴(lài)性。效度：研究表明，不同的分類(lèi)系統(tǒng)之間（在總分?jǐn)?shù)、廣譜癥候群得分以及絕大多數(shù)窄譜癥候群得分上）存在很高的相關(guān)；而且，經(jīng)驗(yàn)性分類(lèi)系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果與兒童的心理、行為、家庭構(gòu)成等特征都存在一致聯(lián)系，并能預(yù)測(cè)兒童行為問(wèn)題的發(fā)生。因此，一般認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)性分類(lèi)系統(tǒng)的效度（尤其是外化、內(nèi)化癥候群的效度）是很好的。臨床應(yīng)用：在經(jīng)驗(yàn)型分類(lèi)系統(tǒng)中得分高的兒童，往往是被家長(zhǎng)或老師帶來(lái)咨詢(xún)的有嚴(yán)重障礙的兒童；分?jǐn)?shù)的變化也可以反映治療的進(jìn)展。所以，在臨床和研究上得到較多應(yīng)用。四、診斷分類(lèi)系統(tǒng)的局限性

可能影響信息收集的全面性可能造成他人對(duì)兒童的偏見(jiàn)可能造成兒童的自我暗示效應(yīng)

第二節(jié)評(píng)估

一、什么是評(píng)估？二、評(píng)估的種類(lèi)與特點(diǎn)一、什么是評(píng)估？

在行為治療過(guò)程中對(duì)來(lái)訪者進(jìn)行的連續(xù)的評(píng)價(jià)過(guò)程稱(chēng)作評(píng)估。評(píng)估的作用在于了解行為問(wèn)題的嚴(yán)重性、判斷治療的進(jìn)度和效果等。二、評(píng)估的種類(lèi)

行為—人格評(píng)估智力—教育評(píng)估生理機(jī)能評(píng)估綜合評(píng)估行為—人格評(píng)估

晤談法投射測(cè)驗(yàn)觀察法問(wèn)卷與量表法晤談——

適用于年齡大的兒童和成人；晤談一般涉及問(wèn)題的性質(zhì)、遠(yuǎn)期和近期歷史、當(dāng)前的情況、感受、解決問(wèn)題的嘗試以及對(duì)治療的期待情況等信息；

晤談可分為非結(jié)構(gòu)化和結(jié)構(gòu)化晤談。前者治療師的自由度大，晤談過(guò)程自然；后者要求有明確具體的措辭方式、確定的提問(wèn)順序、明確的記錄和評(píng)定答案分?jǐn)?shù)的規(guī)則，這有助于提高晤談的信度，此外還具有效率高的特點(diǎn)，這在臨床診斷以及篩查大樣本人群時(shí)特別有用。

投射測(cè)驗(yàn)——

羅夏克墨跡測(cè)驗(yàn)：根據(jù)兒童對(duì)墨跡的什么部位做反應(yīng)（位置），顏色和陰影等因素（特征），在墨跡中所看到的事物的性質(zhì)（內(nèi)容）等來(lái)分析兒童心理。繪人測(cè)驗(yàn)（Machover，1949）要求兒童畫(huà)一個(gè)人，然后再畫(huà)一個(gè)性別不同的人。然后治療師問(wèn)一些與畫(huà)有關(guān)的問(wèn)題。了解兒童的情緒、人格特征。

主題統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)（ThematicApperceptionTest）和兒童統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)（ChildrenApperceptionTest）是讓兒童看圖講故事。觀察法——

在行為主義和社會(huì)學(xué)習(xí)理論背景下，研究者經(jīng)常采用觀察法，即通過(guò)對(duì)兒童行為序列的客觀觀察和編碼，來(lái)了解兒童行為問(wèn)題的原因及維持機(jī)制。觀察法的一個(gè)關(guān)鍵要素是要有行為的編碼系統(tǒng)，例如Patterson對(duì)家庭中親子互動(dòng)行為的觀察編碼。

運(yùn)用觀察法應(yīng)該注意的事項(xiàng)是要避免反應(yīng)性問(wèn)題，即避免因觀察者的出現(xiàn)而導(dǎo)致被觀察者的行為改變。通常有以下幾種做法來(lái)避免反應(yīng)性問(wèn)題：讓父母或老師來(lái)?yè)?dān)任觀察者；或是讓觀察者提前進(jìn)入觀察環(huán)境，使兒童對(duì)他熟悉起來(lái)。觀察法的難點(diǎn)在于訓(xùn)練非專(zhuān)業(yè)的觀察者。問(wèn)卷和量表法——

兒童行為核查表（ChildBehaviorChecklist，Achenbach和Edelbrock，1981）；行為問(wèn)題核查表（BehaviorProblemChecklist，Revised，Quay和Peterson，1983）

Conners’TeacherQuestionnaire，1969Conners’ParentQuestionnaire,1973

一般來(lái)說(shuō)，常用的量表都具有比較好的信度和效度。智力—教育評(píng)估

智力測(cè)驗(yàn)發(fā)展量表能力與成就測(cè)驗(yàn)

智力測(cè)驗(yàn)——

在DSM-IV-TR中，智力是診斷行為、發(fā)展問(wèn)題的一個(gè)重要組成部分。在某些障礙中，智力遲滯是障礙的核心性特征，而在另外的一些障礙中，智力問(wèn)題可能起著催化和促進(jìn)障礙的作用，或直接受障礙的影響。所以，智力測(cè)評(píng)是行為治療中評(píng)估過(guò)程的重要組成部分。

常用的智力測(cè)驗(yàn)有：斯坦福-比內(nèi)智力測(cè)驗(yàn)；韋氏智力測(cè)驗(yàn)——韋氏學(xué)前和小學(xué)兒童智力測(cè)驗(yàn)（WPPSI）與韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)（WISC）。使用智力測(cè)驗(yàn)的注意事項(xiàng)：標(biāo)準(zhǔn)的施測(cè)過(guò)程；文化公平性

發(fā)展量表——

測(cè)查嬰兒及年幼兒童的發(fā)展水平，有別于智力測(cè)驗(yàn)，主要測(cè)查感覺(jué)運(yùn)動(dòng)技能和簡(jiǎn)單的社會(huì)技能。一般來(lái)說(shuō)，與智力測(cè)驗(yàn)之間的相關(guān)很低。常用的發(fā)展量表有：Gesell發(fā)展時(shí)間表，Cattell嬰幼兒智力測(cè)驗(yàn)和Bayley嬰兒發(fā)展量表。

能力與成就測(cè)驗(yàn)——Frostig視知覺(jué)發(fā)展測(cè)驗(yàn)（視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)）Illinois心理語(yǔ)言能力測(cè)驗(yàn)

WRAT廣泛性成就測(cè)驗(yàn)

Woodcock閱讀成就測(cè)驗(yàn)（學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)成就）

Iowa基本技能測(cè)驗(yàn)

Stanford成就測(cè)驗(yàn)，團(tuán)體實(shí)施的成就測(cè)驗(yàn)生理機(jī)能評(píng)估

一般生理檢查神經(jīng)生理檢查神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估一般生理檢查有些生理疾病是導(dǎo)致行為障礙的直接原因，例如，代謝障礙造成PKU，尿道感染會(huì)導(dǎo)致排便障礙，兒童患病導(dǎo)致母親過(guò)度保護(hù)，等等；有些障礙會(huì)伴隨生理結(jié)構(gòu)或機(jī)能的異常，例如，唐氏綜合癥。因此，生理檢查對(duì)于了解兒童行為障礙的原因是很有幫助的。神經(jīng)生理檢查嚴(yán)重的腦損傷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的障礙或死亡，而輕微的腦損傷或機(jī)能異常則會(huì)導(dǎo)致個(gè)體在基本感知機(jī)能和運(yùn)動(dòng)機(jī)能上的異常，因此，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查是了解障礙的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)檢查：EEG；CT；PET；fMRI

行為檢查：異常生理反射、動(dòng)作協(xié)調(diào)問(wèn)題和感知覺(jué)缺陷。

神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)主要是從學(xué)習(xí)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、知覺(jué)、言語(yǔ)和記憶等心理過(guò)程的改變來(lái)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能；是間接評(píng)估腦機(jī)能的方法?，F(xiàn)在，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)的重點(diǎn)是鑒別那些可能是由神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)而造成的行為和學(xué)習(xí)障礙上；也被用來(lái)評(píng)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變所帶來(lái)的變化，例如，評(píng)定腦傷后的恢復(fù)情況。常用的兒童神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)有：

Halstead神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)（9-14歲）

Reitan-Indiana神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)驗(yàn)（5-8歲）

Luria-Nebraska神經(jīng)心理學(xué)成套量表—兒童修訂版（8—12歲）

Bender-Gestalt測(cè)驗(yàn)

K-ABCHalstead兒童神經(jīng)心理學(xué)成套測(cè)驗(yàn)中的部分分測(cè)驗(yàn)和量表——分類(lèi)測(cè)驗(yàn)：復(fù)雜概念的形成；基本推理能力和智力觸覺(jué)操作測(cè)驗(yàn)：左-右側(cè)感知覺(jué)；感覺(jué)再認(rèn)；空間記憶和手的靈巧性Seashore押韻測(cè)驗(yàn)：穩(wěn)定的聽(tīng)覺(jué)注意；知覺(jué)和匹配押韻的聽(tīng)覺(jué)刺激序列失語(yǔ)癥篩選測(cè)驗(yàn)：辨別字母；分別用左右手執(zhí)行指令；摹仿簡(jiǎn)單圖形；解答簡(jiǎn)單算術(shù)問(wèn)題TrailMaking測(cè)驗(yàn)：概念組的遷移；記憶和注意腦機(jī)能側(cè)化優(yōu)勢(shì)測(cè)驗(yàn)：左右側(cè)偏好性本德?tīng)柾晷螠y(cè)驗(yàn)：

研究表明，神經(jīng)心理學(xué)成套量表能成功地將正常兒童與真正存在腦損傷的兒童區(qū)分開(kāi)，在一定程度上也能將學(xué)習(xí)障礙兒童與正常兒童和存在腦損傷的兒童區(qū)分開(kāi)。但沒(méi)有研究表明，神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蛴糜谠u(píng)估其它種障礙（如注意缺陷障礙和行為障礙）；在確診腦損傷部位、預(yù)測(cè)腦損傷恢復(fù)的速度等方面也無(wú)能為力。

使用神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)時(shí)應(yīng)該注意，不要認(rèn)為腦損傷和行為障礙之間的聯(lián)系是排他性的，不能忽視社會(huì)階層、家庭環(huán)境在其中的影響作用。一、注意缺陷多動(dòng)癥的標(biāo)準(zhǔn)二、主要的行為問(wèn)題三、次要的行為問(wèn)題四、分類(lèi)問(wèn)題五、流行率六、病因?qū)W七、發(fā)展過(guò)程與預(yù)后八、評(píng)估九、治療十、總結(jié)注意缺陷多動(dòng)癥，ADHD，即過(guò)去人們所說(shuō)的輕微腦損傷、輕微腦功能障礙或多動(dòng)癥。1845年德國(guó)醫(yī)生HenrichHoffman首次描述這種障礙，此后它一直是公眾最關(guān)心的、也是爭(zhēng)議最多的問(wèn)題。在20世紀(jì)初期，多動(dòng)癥被認(rèn)為是由腦損傷引起的，但相關(guān)研究并不多。

從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，對(duì)多動(dòng)癥這類(lèi)行為和學(xué)習(xí)障礙的興趣越來(lái)越濃厚，有關(guān)多動(dòng)癥的概念、影響因素和治療方法的研究也越來(lái)越多。20世紀(jì)后期，關(guān)于多動(dòng)癥的研究發(fā)生了一些變化，首先，強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)發(fā)生了改變，因此從名稱(chēng)上也發(fā)生了改變，由多動(dòng)癥改為注意缺陷多動(dòng)癥；其次，對(duì)ADHD的影響因素的看法也發(fā)生了變化。一、注意缺陷多動(dòng)癥的標(biāo)準(zhǔn)早期關(guān)于ADHD的觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)活動(dòng)過(guò)度或動(dòng)作過(guò)多，因此這種障礙被稱(chēng)為多動(dòng)癥。但是除活動(dòng)過(guò)度外，這種障礙還伴隨其它行為問(wèn)題。到20世紀(jì)70年代，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到注意缺陷和沖動(dòng)的問(wèn)題在多動(dòng)癥中的突出性，對(duì)多動(dòng)本身反而不如以前那么強(qiáng)調(diào)了；而且，活動(dòng)過(guò)度不再被認(rèn)為是動(dòng)作過(guò)多的問(wèn)題，而是由于調(diào)節(jié)動(dòng)作活動(dòng)的能力有缺陷而形成的。根據(jù)最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果注意缺陷和/或多動(dòng)、沖動(dòng)癥狀在7歲前出現(xiàn)，癥狀持續(xù)了6個(gè)月以上，在每組表現(xiàn)中存在6項(xiàng)或更多項(xiàng)表現(xiàn)，而且社會(huì)適應(yīng)受到影響，那么就可以診斷為ADHD。二、主要的行為問(wèn)題1、活動(dòng)性問(wèn)題2、注意缺陷3、沖動(dòng)1、活動(dòng)性問(wèn)題ADHD兒童總是在不停地跑動(dòng)，顯得煩亂不寧和無(wú)法靜靜地坐著；他們的身體或手總是在扭來(lái)扭去、晃來(lái)晃去、敲來(lái)敲去的，或者與同學(xué)推來(lái)攘去；他們還時(shí)常造成一些小麻煩，比如把飲料灑了，磕在什么東西上了，有時(shí)候也會(huì)造成身體嚴(yán)重受傷；他們的動(dòng)作和普通兒童的動(dòng)作很不相同，顯得精力過(guò)度旺盛、很隨便、很散亂、沒(méi)有什么目的；ADHD兒童很難做到按別人的要求或情境的要求來(lái)調(diào)節(jié)自己的行動(dòng)。對(duì)ADHD兒童的活動(dòng)性的描述大多數(shù)來(lái)自父母和老師，由于他們?cè)诠芙毯⒆訒r(shí)遇到比較大的困難，這可能使兒童過(guò)度活動(dòng)的問(wèn)題被夸大；客觀的測(cè)量方法也有，例如讓兒童佩戴測(cè)量活動(dòng)量的小儀器，但這種方法的問(wèn)題是無(wú)法區(qū)分正常的活動(dòng)和多余的活動(dòng)。一項(xiàng)研究表明，控制組兒童在普通課程中的活動(dòng)水平比在開(kāi)放性課程中低，而多動(dòng)兒童卻沒(méi)有這種區(qū)別，他們不能根據(jù)課堂結(jié)構(gòu)來(lái)調(diào)整自己的活動(dòng)水平。換言之，ADHD兒童在高度結(jié)構(gòu)化情境中更容易出現(xiàn)活動(dòng)過(guò)度的問(wèn)題，在沒(méi)有什么外在要求的輕松環(huán)境中比較不容易出現(xiàn)活動(dòng)過(guò)度的問(wèn)題。因此，在ADHD中，動(dòng)作活動(dòng)的高強(qiáng)度和不適宜性比活動(dòng)的頻率和持續(xù)時(shí)間更成問(wèn)題。2、注意缺陷ADHD的注意問(wèn)題有多種表現(xiàn)。例如：總是不停的從一種活動(dòng)換到另一種活動(dòng)，對(duì)父母的話充耳不聞，不能按老師的要求辦事，注意力不集中，常常做小動(dòng)作等等。注意也具有多種維度。有一種假設(shè)認(rèn)為，ADHD的選擇性注意（注意環(huán)境中的有關(guān)刺激，忽略無(wú)關(guān)刺激）存在問(wèn)題。有關(guān)的研究結(jié)果不是很一致：有的研究發(fā)現(xiàn)在疲勞、無(wú)興趣、任務(wù)難度大、分心刺激很突出的情況下ADHD兒童容易分心，但多數(shù)研究并不支持“選擇性注意假說(shuō)”；試圖通過(guò)減少無(wú)關(guān)刺激來(lái)促進(jìn)ADHD兒童的注意也沒(méi)有什么效果，有時(shí)候無(wú)關(guān)刺激反而能促進(jìn)ADHD兒童的注意。另一種假說(shuō)認(rèn)為，ADHD兒童的“維持注意”（在一段時(shí)間內(nèi)將注意保持在一項(xiàng)任務(wù)上）有缺陷。這種假說(shuō)得到比較廣泛的接受。測(cè)量?jī)和木S持注意的任務(wù)為“連續(xù)作業(yè)任務(wù)（CPT）”：向兒童呈現(xiàn)一系列刺激，如字母串，要求兒童一看到某個(gè)字母就按鍵反應(yīng)。正確率和反應(yīng)時(shí)是衡量?jī)和⒁馑降膬蓚€(gè)指標(biāo)。兒童會(huì)犯兩種類(lèi)型錯(cuò)誤，一種是“漏報(bào)”錯(cuò)誤，這反映兒童的注意警覺(jué)水平不夠，另一種是“誤報(bào)”錯(cuò)誤，反映兒童的沖動(dòng)性。ADHD兒童在這兩類(lèi)錯(cuò)誤上比正常兒童和其它類(lèi)型的障礙兒童更多，他們的反應(yīng)時(shí)也比較長(zhǎng)（Douglas，1983；Barkley，1988a）。但有的研究者對(duì)CPT任務(wù)是否真的能反映兒童維持注意的缺陷提出了疑問(wèn)，他們認(rèn)為，也許ADHD兒童在動(dòng)機(jī)、合作性等方面的差異造成了他們?cè)贑PT任務(wù)中成績(jī)比較差。有的研究者認(rèn)為，要測(cè)量維持注意，應(yīng)該去測(cè)量?jī)和鳂I(yè)成績(jī)隨時(shí)間發(fā)生的變化。如果維持注意有問(wèn)題，那么隨著作業(yè)時(shí)間的延長(zhǎng)，兒童的作業(yè)成績(jī)會(huì)下降。根據(jù)這種設(shè)想所進(jìn)行的研究并沒(méi)有得到一致的結(jié)果：有些研究發(fā)現(xiàn)ADHD兒童的作業(yè)隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，但另一些研究卻發(fā)現(xiàn)沒(méi)有下降。造成研究結(jié)果不一致的可能原因是存在混淆變量。無(wú)論如何，這對(duì)測(cè)量ADHD兒童的維持注意提出了新的問(wèn)題?？偟膩?lái)看，維持注意假說(shuō)得到一些研究的支持；ADHD兒童在日常生活中維持注意時(shí)存在困難是相當(dāng)明確的現(xiàn)象。ADHD兒童在CPT任務(wù)中的表現(xiàn)與他們?cè)谡n堂上的表現(xiàn)很相近。3、沖動(dòng)沖動(dòng)的本質(zhì)是行為抑制性的缺陷，表現(xiàn)為不假思索就行動(dòng)。例如，沒(méi)有想好第一步應(yīng)該怎么做就匆忙開(kāi)始修理東西，或不看左右就闖入交通繁忙的大街；在學(xué)校里表現(xiàn)為課堂上嚷嚷，打斷別人說(shuō)話，排隊(duì)加塞。這種行為不是出于敵意，而是因?yàn)閮和荒芤种菩袨?。?shí)驗(yàn)室測(cè)量沖動(dòng)性的任務(wù)主要是“匹配熟悉圖形測(cè)驗(yàn)（MFFT）”：向兒童呈現(xiàn)一系列差別很小的圖形，要兒童從中找出與標(biāo)準(zhǔn)圖形最吻合的圖形。在選擇時(shí)比較快但是錯(cuò)誤率高是沖動(dòng)性的表現(xiàn)。在MFFT任務(wù)中，不同年齡的ADHD兒童均比正常兒童選擇速度快，錯(cuò)誤率更高；這兩項(xiàng)指標(biāo)與ADHD兒童在游戲室的活動(dòng)水平存在著相關(guān)關(guān)系。但是也有研究表明，MFFT任務(wù)常常不能將ADHD兒童與正常兒童區(qū)分開(kāi)；有時(shí)候ADHD兒童在MFFT任務(wù)中比正常兒童的正確率更高；有的研究者則認(rèn)為，MFFT任務(wù)測(cè)量的是一般認(rèn)知能力，而不是沖動(dòng)性。沖動(dòng)性也許與活動(dòng)性和注意缺陷一樣也是多維度的變量。對(duì)沖動(dòng)性的理解和測(cè)量還有待進(jìn)一步的研究加以完善。三、次要的行為問(wèn)題1、學(xué)業(yè)成績(jī)2、行為和社會(huì)性問(wèn)題3、情緒問(wèn)題1、學(xué)業(yè)成績(jī)相當(dāng)多的ADHD兒童的IQ是在正常范圍內(nèi)，其他一些ADHD兒童，特別是神經(jīng)系統(tǒng)異常或?qū)W習(xí)困難的ADHD兒童，他們的IQ低于正常水平。但是，絕大多數(shù)ADHD兒童的學(xué)業(yè)成績(jī)都是落后于一般兒童，無(wú)論是在成就測(cè)驗(yàn)中還是在學(xué)校的學(xué)習(xí)中他們經(jīng)常遭遇失敗。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，75%的ADHD男孩在讀、寫(xiě)和算術(shù)上落后于同齡兒童，約有1/3的男孩在至少兩個(gè)科目上落后一年級(jí)。新西蘭的一項(xiàng)大樣本研究也發(fā)現(xiàn)，80%的ADHD兒童存在各種各樣的學(xué)習(xí)問(wèn)題，其中約1/2的兒童在兩門(mén)以上的科目中存在學(xué)習(xí)問(wèn)題。到青少年期時(shí)，約有50%--60%的ADHD兒童留級(jí)一次或多次。ADHD與學(xué)業(yè)失敗之間的關(guān)系是確定的，但是造成這種聯(lián)系的原因卻并不清楚。一種可能是注意缺陷和沖動(dòng)導(dǎo)致兒童學(xué)業(yè)失??；另一種可能則是學(xué)業(yè)失敗導(dǎo)致注意缺陷、沖動(dòng)、低動(dòng)機(jī)水平和自我概念、攻擊以及其它外化行為問(wèn)題；還有一種可能就是共同的生物和心理社會(huì)因素導(dǎo)致注意缺陷、沖動(dòng)和學(xué)習(xí)失敗。有些研究試圖用ADHD兒童的認(rèn)知缺陷來(lái)解釋其學(xué)業(yè)失敗，但是所得到的結(jié)果還不夠充分，也不是很一致。有理由相信，ADHD兒童在從事復(fù)雜的認(rèn)知活動(dòng)或需要精細(xì)的認(rèn)知策略的活動(dòng)時(shí)，他們的信息加工過(guò)程是有問(wèn)題的，但這種信息加工的缺陷如何導(dǎo)致學(xué)業(yè)失敗還有待進(jìn)一步的研究來(lái)揭示。2、行為和社會(huì)性問(wèn)題在ADHD兒童中，行為不良和社會(huì)性問(wèn)題是高發(fā)問(wèn)題，據(jù)估計(jì)，約80%的ADHD兒童存在行為和社會(huì)性問(wèn)題。Whalen和Henker（1985）將ADHD兒童的行為和社會(huì)性問(wèn)題分為四類(lèi)：（1）ADHD兒童通常是難以管教、愛(ài)惹麻煩、社會(huì)性笨拙的。在課堂上，他們常常不聽(tīng)從老師的話，破壞課堂紀(jì)律；在家里，他們常常不能與人融洽相處，不依從。對(duì)于很多平常的生活要求，ADHD兒童都難以應(yīng)付，例如去商店購(gòu)物，與熟人相處等等。他們的討厭行為多具有無(wú)心的特點(diǎn)，因此，別人對(duì)他們的不滿(mǎn)反應(yīng)往往令他們感到吃驚。

（2）ADHD兒童往往比他的同齡人有更多的社會(huì)交往。他們非常健談，并常常主動(dòng)與人交往。這種過(guò)多的社會(huì)交往使他們更有可能與他人發(fā)生矛盾，而且，他們的社會(huì)行為在風(fēng)格、內(nèi)容等方面往往存在著細(xì)微的不足之處，使他們?cè)谏鐣?huì)交往時(shí)容易引人不快。（3）很多ADHD兒童的攻擊性比較強(qiáng)，這使別人討厭他們，排斥他們，因此失去了很多社會(huì)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。（4）ADHD兒童在群體中往往顯得格格不入，他們說(shuō)話聲音特別響，動(dòng)作特別快，精力特別旺盛，這使他們與當(dāng)時(shí)的情境、社會(huì)的期望以及別人的需要很不協(xié)調(diào)。ADHD兒童的社會(huì)性問(wèn)題使他們的家人和老師對(duì)他們更多地進(jìn)行訓(xùn)斥、控制和指揮，使他們的同伴更多地討厭和排斥他們。他們和家人、同伴之間更多負(fù)性社會(huì)交往。對(duì)ADHD兒童的社會(huì)性問(wèn)題有幾種解釋假說(shuō)，有的認(rèn)為是社會(huì)信息加工和推理的缺陷而造成的，有的認(rèn)為是社會(huì)性目標(biāo)異常而造成的，也有的認(rèn)為是他人的期待造成的。總的來(lái)看，ADHD兒童的一個(gè)核心問(wèn)題是不能根據(jù)行為的后果來(lái)調(diào)節(jié)自己的行為?；蛟S是因?yàn)樗麄冃枰叩膯拘阉?，或他們的?qiáng)化閾限比較高，或皮層中的抑制系統(tǒng)不夠活躍，因此他們需要更強(qiáng)的強(qiáng)化來(lái)維持一種反應(yīng)，需要更強(qiáng)的懲罰來(lái)抑制一種反應(yīng)。調(diào)節(jié)機(jī)能的問(wèn)題會(huì)造成兒童學(xué)習(xí)、遵從規(guī)則和社會(huì)互動(dòng)的困難。3、情緒問(wèn)題ADHD兒童由于與父母、老師和同伴的關(guān)系不良，經(jīng)常被指責(zé)、排斥，所以他們的自我評(píng)價(jià)也很低，經(jīng)常會(huì)體驗(yàn)抑郁情緒。四、分類(lèi)問(wèn)題1、ADHD與其它診斷類(lèi)別2、ADHD的亞型1、ADHD與其它診斷類(lèi)別從前面的介紹中我們已經(jīng)看到，ADHD與學(xué)習(xí)障礙和行為問(wèn)題有很高的并發(fā)性，因此，如何將ADHD與這些障礙區(qū)分開(kāi)是一個(gè)重要的問(wèn)題。以ADHD與行為障礙（CD）之間的關(guān)系為例，它們?cè)谛袨楸憩F(xiàn)、病因?qū)W和預(yù)后上都非常相似，因此有的研究者對(duì)這兩種類(lèi)別之間的獨(dú)立性提出了疑義。但后來(lái)的很多研究一般都表明，ADHD和CD之間有著顯著的差別，例如，與ADHD相聯(lián)系的是認(rèn)知缺陷和神經(jīng)發(fā)展的異常，而與CD相聯(lián)系的則多為家庭因素和心理社會(huì)性不良因素。Schachar和Wachsmuth（1990）研究很好說(shuō)明了ADHD與CD的關(guān)系。他們比較了四組兒童：ADHD+CD，CD，ADHD（無(wú)CD）和正?？刂平M。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前兩組兒童的父母多有心理異常史，而后兩組兒童的父母少有心理異常史；后兩組兒童之間沒(méi)有區(qū)別，但在ADHD+CD和CD組之間存在差別：兩組兒童的父母的心理異常類(lèi)型是不同的。這表明，ADHD+CD和CD中的行為問(wèn)題的發(fā)生原因是不同的。這個(gè)研究還表明，是否伴隨CD對(duì)ADHD兒童的發(fā)展具有很大的影響。2、ADHD的亞型DSM-IV將ADHD分為三種亞型——注意缺陷為主型（I型）：行動(dòng)遲緩、毫無(wú)興趣、愛(ài)做白日夢(mèng)、容易分心，并且難于完成學(xué)習(xí)任務(wù)。其家庭成員多存在學(xué)習(xí)障礙、焦慮、抑郁情緒障礙。多動(dòng)-沖動(dòng)為主型（II型）：活動(dòng)過(guò)度、攻擊行為和反抗行為。主要的學(xué)校問(wèn)題是品行問(wèn)題。其家庭成員多違反犯罪行為。他們的人際關(guān)系差。注意缺陷伴多動(dòng)-沖動(dòng)型（III型）：

ICO-10將ADHD分為伴隨CD和不伴隨CD兩種亞型。前者的問(wèn)題更為廣泛、嚴(yán)重，預(yù)后也比較差。五、流行率根據(jù)DSM-IV估計(jì)，學(xué)齡兒童中約有3%-5%是ADHD兒童。其它一些研究估計(jì)的流行率有的高達(dá)20%，這主要是所采用的診斷工具、診斷標(biāo)準(zhǔn)及診斷者不同而造成的。男孩的發(fā)病率高于女孩，在臨床樣本中，男女比例約為4:1至9:1，但在總?cè)丝谥心信l(fā)病率之比為3:1。在社會(huì)階層較低或心理社會(huì)狀況不良的家庭中ADHD的發(fā)病率更高一些。早產(chǎn)兒童的患病率更高。兒童期的發(fā)病率比青少年期的發(fā)病率更高。六、病因?qū)W1、生理因素2、遺傳因素3、孕期和生產(chǎn)時(shí)困難4、飲食5、鉛中毒6、心理社會(huì)因素1、生理因素腦損傷：早期曾認(rèn)為腦損傷是造成ADHD行為的主要原因，其理由是成人腦損傷會(huì)導(dǎo)致語(yǔ)言缺失和行為紊亂等癥狀，流行性腦炎會(huì)使兒童出現(xiàn)注意缺陷和多動(dòng)等癥狀。后來(lái)由于在大多數(shù)ADHD兒童中都無(wú)法找到腦損傷的證據(jù)，因此一種新的觀點(diǎn)“輕微腦損傷”被提了出來(lái)。但這種觀點(diǎn)被認(rèn)為具有循環(huán)決定論的缺點(diǎn)。總而言之，腦損傷雖然會(huì)造成與ADHD類(lèi)似的行為，但是腦損傷卻不是導(dǎo)致ADHD的主要原因。CNS失調(diào)：最近對(duì)CNS的研究表明，ADHD兒童存在腦機(jī)能的失調(diào)，主要是前額葉和前額葉-邊緣神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能失調(diào)，表現(xiàn)為血流量少，EEG減弱。具有ADHD行為的ADHD兒童的父母的額葉部位新陳代謝水平較低。有的研究者提出，ADHD兒童的CNS的喚醒-抑制過(guò)程是異常的，這會(huì)直接導(dǎo)致活動(dòng)過(guò)度和注意缺陷。因?yàn)樗械挠袡C(jī)體都要尋求恰當(dāng)?shù)拇碳ち恳跃S持腦的正常機(jī)能，ADHD兒童的喚醒-抑制機(jī)能出現(xiàn)異常，，當(dāng)然會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)過(guò)度和注意缺陷。有關(guān)的研究總的來(lái)說(shuō)是支持這種假說(shuō)的，藥物治療法通過(guò)提高兒童的喚醒水平也緩解了ADHD癥狀，這也支持了這種假說(shuō)。生化因素：有的研究者則探討神經(jīng)遞質(zhì)在ADHD中所起的作用，主要是去甲腎上腺素、多巴胺和5-羥色胺。但是比較ADHD和正常兒童沒(méi)有發(fā)現(xiàn)他們?cè)谶@些神經(jīng)遞質(zhì)水平上有什么差別。通過(guò)研究神經(jīng)遞質(zhì)類(lèi)藥物對(duì)行為的影響，發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素和多巴胺與ADHD有一定聯(lián)系，但研究結(jié)果總的來(lái)說(shuō)并不是很一致，說(shuō)服力并不是很強(qiáng)，而且因?yàn)檫@類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)也影響額葉的機(jī)能，因此很難說(shuō)是神經(jīng)遞質(zhì)直接導(dǎo)致ADHD，還是額葉機(jī)能異常直接導(dǎo)致ADHD。總而言之，ADHD的神經(jīng)生化研究是一個(gè)復(fù)雜的研究領(lǐng)域，目前尚未得到明確的結(jié)論。神經(jīng)系統(tǒng)不成熟假說(shuō)：有的研究者認(rèn)為，ADHD兒童的行為表現(xiàn)與年齡小的正常兒童很相似，因此，ADHD可能是由神經(jīng)系統(tǒng)成熟水平低而造成的。在ADHD兒童中有相當(dāng)一部分存在神經(jīng)系統(tǒng)軟體癥的表現(xiàn)，如動(dòng)作笨拙、平衡和協(xié)調(diào)性差、異常的反射等，這也表明ADHD兒童的神經(jīng)系統(tǒng)成熟度低。（ADHD兒童的神經(jīng)系統(tǒng)不一定能到達(dá)正常的發(fā)展水平。）有一些研究支持了這種假說(shuō)，但總的來(lái)看，對(duì)這種假說(shuō)的研究尚處于前期研究階段。2、遺傳因素日常觀察提示人們，ADHD可能具有家族遺傳性。這可能是正確的，因?yàn)橄蠡顒?dòng)水平這樣的氣質(zhì)特征已經(jīng)被證實(shí)具有遺傳的基礎(chǔ)。家譜研究、收養(yǎng)研究和雙生子研究盡管在數(shù)量上還很少，但一般都表明，ADHD兒童的血親中出現(xiàn)ADHD的比例遠(yuǎn)高于非血親出現(xiàn)ADHD的比例。例如，ADHD兒童的親生父母中有20%具有ADHD史，而養(yǎng)父母只有4%具有ADHD史。3、孕產(chǎn)期困難一項(xiàng)追蹤研究表明，母親在孕期飲酒與兒童的ADHD發(fā)生率之間存在著聯(lián)系。在ADHD兒童中出現(xiàn)輕微身體異常的比例也比較高，例如兩耳不對(duì)稱(chēng)，兩耳位置偏低，大腳趾和第二腳趾之間的間距過(guò)大等。這些輕微異常在正常人群中也經(jīng)常出現(xiàn)，但是在異常人群中，如自閉癥、唐氏征候群和ADHD中出現(xiàn)得更為頻繁。因?yàn)檩p微身體異常是在孕期的前三個(gè)月內(nèi)形成的，這提示我們，孕期因素或遺傳因素在輕微身體異常和ADHD的發(fā)展中可能起著一定的作用。但總的來(lái)看，孕產(chǎn)期因素在ADHD的發(fā)展中所起的作用不太重要。4、飲食對(duì)飲食與ADHD的研究主要集中在（1）食物添加劑和水楊酸鹽（2）糖這兩類(lèi)食物成分上。Feingold（1975）最早發(fā)表了一本書(shū)，認(rèn)為食物添加劑（人工色素、調(diào)味劑和防腐劑）和食物中的水楊酸鹽（如杏、西紅柿和黃瓜里本身存在的水楊酸鹽）是導(dǎo)致兒童多動(dòng)的原因。Feingold認(rèn)為，在兒童的飲食中減去這些物質(zhì)，25-50%的多動(dòng)-學(xué)習(xí)困難的兒童會(huì)有所好轉(zhuǎn)；而如果兒童吸收了這些物質(zhì)，多動(dòng)癥狀就會(huì)明顯增多，并會(huì)持續(xù)2-3天。Feingold的觀點(diǎn)受到媒體的廣泛關(guān)注，父母?jìng)円渤３Ｕf(shuō)自己的孩子接受Feingold的食譜后多動(dòng)癥狀明顯改善了。Conners與其同事（1980）則對(duì)這種觀點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。通過(guò)比較接受特殊食譜和控制食譜的兩組兒童；通過(guò)給接受Feingold的食譜并表現(xiàn)出進(jìn)步的兒童食用含有/不含有色素的點(diǎn)心，結(jié)果雖然不是很明確，但是總的來(lái)說(shuō)并不支持Feingold的觀點(diǎn)。但有的研究者指出，確實(shí)有證據(jù)表明，特殊食譜能夠使一小部分多動(dòng)兒童癥狀緩解；有的數(shù)據(jù)還表明，這些兒童對(duì)食物以及花粉、粉塵過(guò)敏的比例要高于一般兒童。因此有的研究者認(rèn)為，過(guò)敏與應(yīng)激因素的結(jié)合可能是導(dǎo)致一部分兒童出現(xiàn)ADHD的原因。食糖能夠?qū)е露鄤?dòng)的生活報(bào)道也時(shí)?？梢?jiàn)。多動(dòng)兒童和正常兒童的父母都說(shuō)自己的孩子在食用了很多糖后變得坐臥不寧、多動(dòng)；不多的幾項(xiàng)相關(guān)研究也表明在食用糖與多動(dòng)兒童的不安寧以及破壞性-攻擊性行為之間存在相關(guān)；有一項(xiàng)研究還表明，食用很多糖的兒童在CPT任務(wù)中表現(xiàn)出缺陷來(lái)；但是，實(shí)驗(yàn)研究則表明，食糖不會(huì)引起多動(dòng)。總的來(lái)看，對(duì)食物的影響很難進(jìn)行研究，相關(guān)研究的結(jié)果不好解釋?zhuān)鴮?shí)驗(yàn)研究則難以控制飲食條件。就目前的研究結(jié)果來(lái)看，應(yīng)該說(shuō)，食物可能對(duì)小部分兒童造成影響，但事物肯定不是造成多動(dòng)的主要原因。5、鉛中毒鉛的危害是很明確的：過(guò)量接觸鉛會(huì)導(dǎo)致昏迷、抽搐、智力障礙甚至是死亡。動(dòng)物研究和兒童研究表明，發(fā)展早期過(guò)量接觸鉛會(huì)造成動(dòng)作發(fā)展異常、易激惹和學(xué)習(xí)困難等問(wèn)題。在這種因果關(guān)系的基礎(chǔ)上，人們?cè)O(shè)想，長(zhǎng)期接觸低劑量水平的鉛是否也會(huì)對(duì)兒童造成不良影響？近期的幾項(xiàng)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在人體鉛含量與注意和活動(dòng)性問(wèn)題之間只有微弱的相關(guān)。對(duì)此相關(guān)結(jié)果不是很好解釋。有理由相信，即使嚴(yán)格控制環(huán)境中鉛的含量，也不會(huì)大幅度降低ADHD的比例。鉛中毒不是導(dǎo)致ADHD的主要原因。6、心理社會(huì)因素心理社會(huì)因素雖然不是導(dǎo)致ADHD的關(guān)鍵因素，但它在ADHD中仍然起著一定的作用。Campbell等人（1986）發(fā)現(xiàn)，父母在評(píng)定自己接受咨詢(xún)的三歲孩子時(shí)，社會(huì)地位低、家庭應(yīng)激因素和破壞性因素多的那些父母所評(píng)定的ADHD行為更多；到兒童六歲時(shí)，這種關(guān)系更為明顯。Goodman等人（1989）對(duì)雙生子進(jìn)行的研究表明，ADHD與七項(xiàng)不良家庭條件有關(guān)，其中包括：父母親的問(wèn)題，婚姻不和諧，對(duì)孩子的冷漠，對(duì)孩子的批評(píng)等。其它的一些研究也發(fā)現(xiàn)ADHD與不良家因素和社會(huì)地位之間存在著一定聯(lián)系（Rutter等人，1989b），雖然這種聯(lián)系不是很強(qiáng)。對(duì)ADHD與不良心理社會(huì)因素之間的聯(lián)系方式可以有多種解釋?zhuān)?，心理社?huì)因素直接或間接的導(dǎo)致ADHD，或僅僅是起到維持ADHD的作用，抑或心理社會(huì)因素只是ADHD的結(jié)果。有理由相信，心理社會(huì)因素通過(guò)與兒童的先天生物條件相互作用，共同導(dǎo)致ADHD的產(chǎn)生。有些兒童先天具有發(fā)生ADHD的傾向性，這種傾向配合一定的心理社會(huì)因素相作用，就會(huì)導(dǎo)致ADHD的發(fā)生。七、發(fā)展過(guò)程與預(yù)后ADHD在嬰兒期就開(kāi)始出現(xiàn)了，但這種表現(xiàn)一般要到3、4歲時(shí)才會(huì)引起父母?jìng)兊年P(guān)注，而通常要到入學(xué)后兒童才會(huì)被帶去接受咨詢(xún)和評(píng)估。至少對(duì)于一部分ADHD兒童來(lái)說(shuō)，他們的狀況會(huì)隨年齡增長(zhǎng)變得更糟：學(xué)習(xí)成績(jī)?cè)絹?lái)越差，由于學(xué)習(xí)差和其它行為問(wèn)題而帶來(lái)的負(fù)反饋使他們的自我概念越來(lái)越差，動(dòng)機(jī)也越來(lái)越弱。進(jìn)入青少年期后，ADHD兒童的主要問(wèn)題可能得到緩解，據(jù)估計(jì)，約有25%的個(gè)案得以恢復(fù)其受損機(jī)能。但即使是這些兒童，他們的學(xué)習(xí)問(wèn)題依然存在，約有1/3的ADHD青少年會(huì)失學(xué)，能上大學(xué)的ADHD青少年很少；此外他們的社會(huì)技能、自尊水平以及控制沖動(dòng)的能力仍然落后于正常青少年。ADHD兒童進(jìn)入成年期后，約有1/3—1/2的個(gè)體與正常人無(wú)異，其余人存在著不同類(lèi)型的問(wèn)題，有的仍然存在主要的ADHD問(wèn)題，有的則是存在社會(huì)關(guān)系、情緒、自我概念和反社會(huì)行為和吸毒等方面的問(wèn)題，但一般很少出現(xiàn)嚴(yán)重的吸毒和酗酒問(wèn)題。這些個(gè)體一般都能就業(yè)，經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，但是工作狀況總的來(lái)說(shuō)不是很理想。ADHD兒童進(jìn)入青少年和成年期后的狀況取決于幾個(gè)早期因素：攻擊行為、智力、社會(huì)地位和家庭不良因素等。Lambert（1988）通過(guò)一項(xiàng)追蹤研究，總結(jié)出不同的早期因素與后來(lái)的發(fā)展結(jié)果之間的聯(lián)系：1、早期生物因素（包括孕產(chǎn)期和產(chǎn)后狀況）、早期氣質(zhì)特征和早期健康狀況與青少年期的心理健康問(wèn)題（抑郁和行為問(wèn)題）有聯(lián)系；2、小學(xué)階段兒童的家庭、社會(huì)和認(rèn)知因素對(duì)他們的學(xué)業(yè)成就有較大的影響；3、吸毒和犯罪等問(wèn)題既受早期因素的影響也受后期因素的影響。當(dāng)然，我們對(duì)兒童ADHD的發(fā)展路徑知道得還不多，什么因素增加ADHD的發(fā)生可能、什么因素能使兒童免于發(fā)生ADHD都是有待進(jìn)一步加以研究的問(wèn)題。八、評(píng)估早期曾經(jīng)盛行對(duì)兒童進(jìn)行腦結(jié)構(gòu)和機(jī)能的檢查，后來(lái)證明這樣的檢查對(duì)于評(píng)估ADHD兒童沒(méi)有太大幫助。對(duì)于部分存在明顯腦機(jī)能失調(diào)的兒童來(lái)說(shuō)進(jìn)行腦機(jī)能評(píng)估則是有用的。智力評(píng)估也需審慎，因?yàn)閷W(xué)業(yè)問(wèn)題在ADHD兒童太普遍了。評(píng)估兒童特定的行為和社會(huì)互動(dòng)則具有特別重要的意義。Barkley（1981，1988）建議了一種評(píng)估模式，其中既包括與兒童、父母和老師的晤談，也包括使用評(píng)定量表、直接觀察法和實(shí)驗(yàn)室測(cè)量。1、晤談晤談的形式和長(zhǎng)度要取決于兒童的年齡和發(fā)展水平。對(duì)于年幼的兒童，晤談主要在于建立融洽的關(guān)系和觀察兒童外部行為，對(duì)于年齡大的兒童，晤談時(shí)則可以詢(xún)問(wèn)他們對(duì)自己、家人、學(xué)校和同伴的看法。Barkley認(rèn)為，從12歲以下的兒童那里獲得的信息的效度是值得懷疑的，但是通過(guò)晤談建立一種融洽關(guān)系則是有益的。與父母和老師的晤談特別強(qiáng)調(diào)的是兒童的社會(huì)互動(dòng)，表9-2中列出了有關(guān)的9個(gè)問(wèn)題。表9-3則是晤談格式的舉例。晤談中反映出的親子互動(dòng)模式是相當(dāng)?shù)湫偷摹?、評(píng)定量表在與父母或老師進(jìn)行晤談的時(shí)候，同時(shí)就可以填寫(xiě)評(píng)定量表。兒童在評(píng)定量表中的得分有助于評(píng)估者判斷他們是否與正常兒童以及其它類(lèi)型的障礙兒童不同。有幾種評(píng)定量表還提供了確定ADHD的臨界分?jǐn)?shù)。它們的信度和效度一般都比較好。Conners量表是最常用的量表之一。使用方便且效度很好。Conners父母評(píng)定量表包含48個(gè)條目，涉及5個(gè)因素：沖動(dòng)-多動(dòng)，學(xué)習(xí)問(wèn)題（注意），行為問(wèn)題，身心問(wèn)題，焦慮；Conners教師評(píng)定量表的修訂版包括28個(gè)條目，所涉及的因素與父母量表相似。這是4點(diǎn)量表。Werry-Weiss-Peters活動(dòng)評(píng)定量表包括31個(gè)條目，由父母對(duì)7種情境進(jìn)行評(píng)定：進(jìn)餐、看電視、做家庭作業(yè)、游戲、睡眠、公共場(chǎng)所、學(xué)校。主要評(píng)定兒童在這些情境中的活動(dòng)水平。家庭情境問(wèn)卷和學(xué)校情境問(wèn)卷主要用來(lái)評(píng)定兒童在什么樣的環(huán)境中出現(xiàn)行為問(wèn)題。3、直接觀察Barkley認(rèn)為應(yīng)該盡量對(duì)兒童進(jìn)行直接觀察。在家里主要觀察兒童的依從性和刺激-結(jié)果的關(guān)系模式；在學(xué)校，刺激-結(jié)果的關(guān)系模式以及下座位、攻擊、破壞行為和注意里不集中等都應(yīng)加以觀察。對(duì)結(jié)構(gòu)化課堂上和臨床游戲室中的行為進(jìn)行直接觀察時(shí)可以使用已有的觀察編碼系統(tǒng)。一、概述二、分類(lèi)三、流行病學(xué)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)五、病因?qū)W六、評(píng)估七、預(yù)防與治療

一、概述個(gè)案——Bill，男，11歲家庭：父親犯罪入獄，父母關(guān)系沖突，父母分別來(lái)自婚姻關(guān)系緊張、家庭存在違法成員的家庭。表現(xiàn)：反社會(huì)行為、違法行為、不服從、沖動(dòng)、逃學(xué)、同伴關(guān)系緊張、學(xué)習(xí)障礙

一、概述嚴(yán)重性——

數(shù)量大：臨床樣本中1/3-1/2是CD;

預(yù)后差:僅有20%-30%能治愈；約60%CD兒童成為問(wèn)題成人；代際效應(yīng)明顯：有CD史的成人所養(yǎng)育的兒童更容易出現(xiàn)CD.

二、分類(lèi)

以品行問(wèn)題為主要特征的障礙普遍性品行問(wèn)題對(duì)抗攻擊行為障礙品行障礙童年期發(fā)生的CD少年期發(fā)生的CD適應(yīng)障礙只有品行問(wèn)題既有品行問(wèn)題又有情緒問(wèn)題

以品行問(wèn)題為主要特征的障礙童年期和少年期的行為和情緒問(wèn)題品行與情緒混合性障礙抑郁性品行障礙品行障礙對(duì)抗攻擊性CD家庭中的CD非社會(huì)化CD社會(huì)化CD多動(dòng)性品行障礙嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)障礙以品行障礙為主的適應(yīng)障礙具有品行和情緒問(wèn)題的適應(yīng)障礙

三、流行病學(xué)患病率：4%-14%男女性別比：2：1-4：1發(fā)展進(jìn)程：男孩的CD患病率進(jìn)入青春期逐漸減少（16%-15.8%-9.5%），而女孩則不然（3.8%-9.2%-7.1%）。對(duì)抗攻擊性品行障礙在青春期都有增加，但成年后患病率下降。

三、流行病學(xué)共?。?/p>

ADHD與情緒障礙是兩種主要的共病障礙。

ADHD與CD的共病率為20%以上；情緒障礙（抑郁與焦慮）與CD的共病率為30%以上。

四、診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)抗性攻擊行為障礙（DSM-IV）——

消極、敵對(duì)的反抗行為持續(xù)6個(gè)月以上；其間出現(xiàn)以下特征中的4個(gè)或更多特征：經(jīng)常發(fā)脾氣、經(jīng)常和成人爭(zhēng)辯、經(jīng)常故意騷擾別人、經(jīng)常把自己的錯(cuò)誤歸咎于別人、經(jīng)常生氣或埋怨、經(jīng)常充滿(mǎn)敵意和報(bào)復(fù)心。其學(xué)習(xí)、社會(huì)交往與工作顯著受影響。問(wèn)題行為不只出現(xiàn)在精神病性障礙和心境障礙中。不符合品行障礙和反社會(huì)人格障礙。對(duì)抗性攻擊行為障礙（ICD-10）——

核心特征是消極、敵對(duì)的反抗行為模式；不包括嚴(yán)重侵犯他人權(quán)益的行為障礙。經(jīng)常發(fā)脾氣，把自己的錯(cuò)誤和過(guò)失歸咎于別人，經(jīng)常生氣或怨恨他人，沒(méi)有耐心，違背成人的要求和規(guī)范，對(duì)權(quán)威無(wú)禮、不合作、阻抗。沒(méi)有違法行為。對(duì)抗性攻擊行為障礙（CBCL）——

攻擊性行為（2-3歲）：反抗、過(guò)分苛求、不服從、易受挫折、嫉妒、吵架、打架、生氣、不服懲罰、尖叫、自私、喜怒無(wú)常、發(fā)怒、喧鬧、愛(ài)發(fā)牢騷。破壞性行為（2-3歲）：不能集中注意力、咀嚼不能食用的東西、對(duì)動(dòng)物態(tài)度粗暴、破壞他人玩具、破壞他人財(cái)產(chǎn)、對(duì)任何事情都要插一腳、傷害自己或他人、三心二意、搖晃自己的身體或頭、涂抹大便品行障礙（DSM-IV）——

一種一貫的重復(fù)性行為模式，侵犯他人的基本權(quán)益，違反與年齡相宜的社會(huì)規(guī)范，在最近12個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)出以下特征中的三個(gè)或更多，并且在6個(gè)月最少表現(xiàn)出一項(xiàng)以下特征：攻擊性：行兇、威脅或恐嚇?biāo)?；打架；用危險(xiǎn)的武器來(lái)對(duì)付他人；身體攻擊；攻擊動(dòng)物；偷竊；強(qiáng)迫性性行為。破壞財(cái)產(chǎn)：縱火；破壞財(cái)產(chǎn)。欺騙或盜竊行為：闖入他人的房子或汽車(chē)；騙取他人財(cái)物或撒謊以逃避責(zé)任；盜竊。嚴(yán)重的違規(guī)行為：夜不歸宿，多次或長(zhǎng)期離家出走，逃學(xué)。

學(xué)業(yè)、社交和工作明顯受損；不同于反社會(huì)人格障礙（18歲以上）。品行障礙（ICD-10）——

一貫的重復(fù)性反社會(huì)的攻擊性行為模式。違反與年齡相宜的社會(huì)規(guī)范。比兒童的調(diào)皮行為和少年的反叛行為更嚴(yán)重。打架和斗毆、虐待動(dòng)物和他人、嚴(yán)重破壞他人財(cái)產(chǎn)和縱火、盜竊、撒謊、逃學(xué)、不歸家、等等。不屬于精神分裂癥、多動(dòng)癥和抑郁癥。品行障礙（CBCL）——

攻擊性行為（4-18歲）：爭(zhēng)吵、吹牛、自私、要求被關(guān)注、破壞自己的物品、破壞他人的物品、在家中不聽(tīng)話、在學(xué)校里不聽(tīng)話、嫉妒、吵架、打架、尖叫、炫耀、頑固、喜怒無(wú)常、喋喋不休、戲弄?jiǎng)e人、發(fā)脾氣、威脅他人、喧吵違規(guī)性行為（4-18歲）：沒(méi)有內(nèi)疚感、糟糕的伙伴、撒謊欺騙、更愿意和比自己大的人在一起、出走、縱火、偷竊、詛咒、過(guò)多想到性、發(fā)脾氣、濫用藥物、破壞行為

五、病因?qū)W雖然對(duì)抗攻擊性障礙和品行障礙之間存在區(qū)別，但由于這種區(qū)分是在近期才出現(xiàn)的，而且前者常常是后者的先兆，所以關(guān)于品行障礙的病因?qū)W理論常常也適用于對(duì)抗攻擊性障礙。

生物學(xué)理論基因理論——

男孩出現(xiàn)品行障礙的比較多；同卵雙生子出現(xiàn)品行障礙共病率比異卵雙生子高。這提示基因可能是品行障礙的一個(gè)影響因素。

生物學(xué)理論激素理論——

有的研究者將睪丸酮激素水平升高與攻擊性行為聯(lián)系起來(lái)。

生物學(xué)理論喚醒理論——

該理論認(rèn)為品行障礙兒童的喚醒水平低于正常兒童，因此對(duì)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰的反應(yīng)很微弱（Raine,1988）。這種低喚醒水平是遺傳的，雙生子研究的結(jié)果部分支持了這個(gè)觀點(diǎn)。相應(yīng)訓(xùn)練原則：通過(guò)高度結(jié)構(gòu)化的學(xué)習(xí)情景與高強(qiáng)度的強(qiáng)化與懲罰來(lái)訓(xùn)練兒童良好的社會(huì)行為和消除不良社會(huì)行為。

生物學(xué)理論神經(jīng)心理缺陷理論——

該理論認(rèn)為，CD兒童存在語(yǔ)言推理和執(zhí)行功能等神經(jīng)心理學(xué)缺陷，由此導(dǎo)致自控缺陷，進(jìn)而出現(xiàn)品行障礙。證據(jù)：品行障礙兒童在語(yǔ)言推理和執(zhí)行功能缺陷；品行障礙與閱讀障礙之間有很高的相關(guān)；反社會(huì)行為與自控障礙之間有很高的相關(guān)。治療方法：促進(jìn)兒童的語(yǔ)言推理能力和學(xué)習(xí)技能的發(fā)展。

心理動(dòng)力學(xué)理論超我缺陷理論——

該理論認(rèn)為，由于父母過(guò)于溺愛(ài)，兒童不能形成清晰嚴(yán)格的超我，因此在違反規(guī)則或做了不道德的行為后不會(huì)感到內(nèi)疚；或由于父母過(guò)于專(zhuān)制或忽視，兒童不能形成整合的父母形象與超我，因此對(duì)外界的反應(yīng)是矛盾的、極端的、混亂的。

心理動(dòng)力學(xué)理論依戀理論——

早期未形成依戀關(guān)系的兒童往往冷酷無(wú)情，他們的道德行為不能得到正常發(fā)展（Bowlby,1944）。

認(rèn)知理論社會(huì)信息加工理論——

該理論認(rèn)為，CD兒童在對(duì)社會(huì)信息進(jìn)行加工的某個(gè)階段可能存在缺陷，導(dǎo)致了品行障礙（Crick和Dodge，1994）。例如，CD兒童常有敵意歸因模式，從而導(dǎo)致攻擊性反應(yīng)，進(jìn)而破壞同伴關(guān)系。

認(rèn)知理論社交技能缺陷理論——

該理論認(rèn)為，CD兒童在社交技能上存在缺陷，因此不能恰當(dāng)應(yīng)付