腦卒中康復(fù)治療治療新策略

關(guān)于腦卒中康復(fù)治療治療新策略腦卒中康復(fù)研究已從尋找經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)向?qū)ふ疑窠?jīng)生理學(xué)證據(jù)轉(zhuǎn)變。神經(jīng)生理學(xué)研究顯示，中樞神經(jīng)系統(tǒng)在感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層、皮層下神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和脊髓的各個(gè)層面，都呈現(xiàn)出神經(jīng)可塑性的潛力。臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，神經(jīng)恢復(fù)有其多樣化的生物學(xué)機(jī)制，影響著神經(jīng)恢復(fù)和腦卒中的預(yù)后。要提高腦卒中康復(fù)療效必須超越大腦本身，還應(yīng)包括脊髓和骨骼肌。第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天1大腦層面的康復(fù)治療策略大腦的可塑性腦卒中造成大腦損傷，最合邏輯的治療策略應(yīng)針對(duì)大腦本身。大腦有兩個(gè)重要的生理學(xué)特性，即過(guò)剩的儲(chǔ)備能力和超強(qiáng)的可塑性。過(guò)剩的儲(chǔ)備能力是指大腦自身有一定的能力儲(chǔ)備。如只有輕微的神經(jīng)細(xì)胞或細(xì)胞與細(xì)胞間連接的損傷，大腦可以通過(guò)局部神經(jīng)的代償而不出現(xiàn)明顯的功能障礙。區(qū)域性的腦損傷會(huì)引起嚴(yán)重的功能障礙，大腦代償只能通過(guò)平時(shí)未被利用的平行的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來(lái)提供相同的功能。如皮質(zhì)脊髓系統(tǒng)的損傷是通過(guò)紅核脊髓束平行系統(tǒng)進(jìn)行代償。然而這種平行代償系統(tǒng)畢竟有限度。第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)可塑性是大腦恢復(fù)功能的重要機(jī)制內(nèi)源性神經(jīng)修復(fù)機(jī)制

遠(yuǎn)離缺血性病變區(qū)或相鄰區(qū)域的神經(jīng)元細(xì)胞通過(guò)側(cè)支發(fā)芽，向靶組織或其他神經(jīng)元延伸，生成新的突觸；神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及保護(hù)因子，為神經(jīng)再生提供良好的環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的重塑和神經(jīng)功能的恢復(fù)；豐富的外界刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠促進(jìn)神經(jīng)發(fā)生、軸突和樹突分支和誘導(dǎo)血管發(fā)生，也能擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)區(qū)面積和改變運(yùn)動(dòng)皮層激活模式，且通過(guò)上調(diào)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF)的表達(dá)，激活谷氨酸α-氨基羥甲基惡唑丙酸(AMPA)受體，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的重塑和功能恢復(fù)。神經(jīng)可塑性可見于各種不同的大腦區(qū)域，包括皮層和皮層下組織，除了初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、運(yùn)動(dòng)輔助區(qū)和扣帶回運(yùn)動(dòng)區(qū)參與運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，其他皮質(zhì)，如軀體感覺(jué)區(qū)、顳葉和頂葉，也參與卒中后的功能恢復(fù)。因此如果對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和小腦進(jìn)行合適的刺激，就有可能促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)或功能代償。第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)大腦層面的康復(fù)治療方法（1）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法（2）雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)（3）其他上肢訓(xùn)練方法（4）運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練（5）皮層電刺激（6）藥物療法第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天

針對(duì)大腦層面的康復(fù)治療方法

（1）強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

(constraint-inducedmovementtherapy,CIMT)是一種強(qiáng)迫限制健側(cè)肢體、主動(dòng)訓(xùn)練癱瘓肢體的治療方法，它能幫助克服偏癱肢的習(xí)得性廢用。功能影像學(xué)研究顯示，CIMT能擴(kuò)大偏癱手的運(yùn)動(dòng)區(qū)面積，而這種面積擴(kuò)大與手功能提高相聯(lián)系。第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)大腦層面的康復(fù)治療方法（2）雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練雙側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(bilateralarmtraining,BATRAC)對(duì)許多腦卒中患者來(lái)說(shuō)是一種非常有效的治療方法。雙側(cè)和有節(jié)律性運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)技術(shù)的基本要素，這兩者可能是通過(guò)大腦半球間信號(hào)的傳遞和動(dòng)作的順序化來(lái)產(chǎn)生作用。第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)大腦層面的康復(fù)治療方法（3）其他上肢訓(xùn)練方法其他訓(xùn)練方法也利用神經(jīng)可塑性原理來(lái)促進(jìn)功能的恢復(fù)。如對(duì)癱瘓食指進(jìn)行跟蹤波動(dòng)圖形的任務(wù)特異性訓(xùn)練顯示，訓(xùn)練能促進(jìn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮層(初級(jí)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮層)激活從對(duì)側(cè)向同側(cè)轉(zhuǎn)變。基于家庭的任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練也能導(dǎo)致同側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、頂葉下部和運(yùn)動(dòng)前區(qū)皮層激活增強(qiáng)。第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)大腦層面的康復(fù)治療方法（4）運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練在促進(jìn)偏癱下肢運(yùn)動(dòng)的軀體感覺(jué)刺激同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板上步態(tài)訓(xùn)練，能產(chǎn)生正常的皮層激活模式。這些研究可以證實(shí)特異性物理治療技術(shù)能反轉(zhuǎn)異常的大腦激活模式，導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)程編碼和持續(xù)地改善運(yùn)動(dòng)功能。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了有氧平板訓(xùn)練與牽伸訓(xùn)練的效果，證實(shí)平板訓(xùn)練在步行速度和身體適應(yīng)能力方面有優(yōu)越性。第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)大腦層面的康復(fù)治療方法（5）皮層電刺激皮層電刺激(corticalstimulation)可以通過(guò)磁場(chǎng)線圈(TMS)、微量的直流電(tDCS)和硬膜外電刺激(ECS)，改變皮層的興奮性和促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性。如對(duì)患側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行tDCS(陽(yáng)極刺激)，改善偏癱上肢的運(yùn)動(dòng)功能和緩解痙攣。而對(duì)健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行tDCS(陰極刺激)，能抑制健側(cè)的興奮性，也能提高患肢的運(yùn)動(dòng)功能，這可能與腦卒中患者雙側(cè)半球間抑制失衡得到調(diào)節(jié)有關(guān)。TMS刺激也有相同作用。ECS改善慢性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能有明顯效果。第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)大腦層面的康復(fù)治療方法（6）藥物療法左旋多巴、安非他明、瑞波西汀和氟西汀能夠改善運(yùn)動(dòng)功能，作用機(jī)制可能是增加突觸前去甲腎上腺素(損傷半球和對(duì)側(cè)半球皮層)釋放，并抑制神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。苯丁酸鈉可改善小鼠的空間學(xué)習(xí)和記憶能力，促進(jìn)其受損運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，可能與增加腦內(nèi)神經(jīng)生長(zhǎng)因子和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素-3的表達(dá)相關(guān)。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天脊髓層面的康復(fù)治療策略

脊髓的可塑性對(duì)腦卒中恢復(fù)至關(guān)重要腦卒中會(huì)導(dǎo)致脊髓內(nèi)皮質(zhì)脊髓束的繼發(fā)性退變。腦卒中數(shù)周內(nèi)，這種繼發(fā)性損傷會(huì)延伸至頸髓，個(gè)別患者甚至?xí)绊懼列厮琛Ｗ罱芯匡@示，在沒(méi)有外界干預(yù)的情況下，部分損傷的皮質(zhì)脊髓束會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)。健側(cè)皮質(zhì)脊髓束會(huì)發(fā)芽并越過(guò)中線，加入患側(cè)的脊髓灰質(zhì)神經(jīng)組織，其再生時(shí)間與自發(fā)性的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的時(shí)間相吻合。脊髓可塑性窗口期

脊髓內(nèi)存在著明確的結(jié)構(gòu)性可塑性和生長(zhǎng)因子表達(dá)增強(qiáng)的窗口期，腦卒中后最初2周內(nèi)神經(jīng)可塑性最強(qiáng)，而在第4周減弱。以延長(zhǎng)或重新開放脊髓可塑性窗口為治療目標(biāo)，意在增加跨過(guò)中線支配患側(cè)脊髓的軸突數(shù)量的療法能夠促進(jìn)腦卒中的功能恢復(fù)。目前新出現(xiàn)有這方面作用的技術(shù)包括骨髓基質(zhì)細(xì)胞、肌苷、成纖維生長(zhǎng)因子和神經(jīng)肌肉電刺激。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)脊髓的康復(fù)治療方法（1）傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)（2）減重平板訓(xùn)練（3）藥物療法第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)脊髓的康復(fù)治療方法

（1）傳統(tǒng)神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)最初的神經(jīng)康復(fù)技術(shù)，如Bobath神經(jīng)發(fā)育技術(shù)，其主要目標(biāo)是預(yù)防上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征在脊髓層面的適應(yīng)性不良。但這些傳統(tǒng)療法是否取得了預(yù)期療效并未得到證實(shí)。這些神經(jīng)發(fā)育技術(shù)的臨床療效是來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)，而不是嚴(yán)格的臨床研究。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)脊髓的康復(fù)治療方法（2）減重平板訓(xùn)練脊髓中存在著產(chǎn)生自主運(yùn)動(dòng)的中樞模式發(fā)生器(centralpat-terngenerator,CPG)，在皮層和皮層下神經(jīng)元控制下進(jìn)行工作。在脊髓損傷動(dòng)物模型中，這些CPG能夠被平板步行訓(xùn)練所調(diào)整，顯示發(fā)生脊髓的神經(jīng)可塑性。最近臨床試驗(yàn)證實(shí)，92%的不完全脊髓損傷(ASIAC或D)患者通過(guò)減重平板訓(xùn)練，在3個(gè)月內(nèi)重新獲得具有功能性速度的步行能力。第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)脊髓的康復(fù)治療方法（3）藥物療法巴氯芬主要作用于脊髓γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的β受體，抑制單突觸及多突觸反射，降低興奮性突觸電位及脊髓背根與背根之間的反射電位。臨床上以口服為主。但由于巴氯芬通過(guò)血腦屏障低、70%~85%的藥量在24h內(nèi)由腎臟排出等原因，療效有限。國(guó)外主張巴氯芬鞘內(nèi)注射，隨腦脊液直接作用于脊髓，而且持續(xù)存在，因此療效顯著。是有前途的促進(jìn)脊髓可塑性的藥物。第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨骼肌層面的康復(fù)治療策略

卒中后患者骨骼肌的改變，會(huì)加重殘疾程度，影響患者的行走能力。這些骨骼肌改變包括肌肉的萎縮、增生性肌肉肥大、肌肉纖維類型轉(zhuǎn)變、脂肪沉積以及與胰島素抵抗相關(guān)的肌肉代謝的改變。骨骼肌纖維分為慢肌纖維和快肌纖維。慢肌纖維的線粒體比較豐富，耐受疲勞強(qiáng)，因?yàn)橛泻芨叩难趸x?？旒±w維有很高糖分解代謝和快速收縮能力，但容易疲勞。這種肌纖維的結(jié)構(gòu)和功能特征會(huì)隨著不同的生理病理情況而改變。激素、生長(zhǎng)因子、負(fù)荷改變、神經(jīng)支配模式、年齡、組織缺氧、電刺激和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等都會(huì)影響肌肉類型的改變。第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨骼肌層面的康復(fù)治療策略卒中后偏癱下肢肌肉向快肌纖維轉(zhuǎn)變，而這種肌纖維是更容易疲勞的纖維，也是胰島素抵抗的纖維。研究顯示，在偏癱肌肉中，腫瘤壞死因子表達(dá)比正常高2.8倍，這表明卒中后全身和局部炎癥會(huì)加重肌肉萎縮和增加胰島素抵抗，對(duì)肌肉質(zhì)量、結(jié)構(gòu)蛋白、性能和代謝產(chǎn)生負(fù)面影響。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)骨骼肌的康復(fù)治療方法

（1）機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練Husemann比較了亞急性腦卒中患者在機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練與傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法(軀干穩(wěn)定、步態(tài)對(duì)稱和起步訓(xùn)練)中的療效，他們發(fā)現(xiàn)全身參與的機(jī)器人輔助訓(xùn)練更能提高肌肉質(zhì)量，減少脂肪組織。第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)骨骼肌的康復(fù)治療方法（2）神經(jīng)肌肉電刺激長(zhǎng)期使用頻率為10~12Hz的電刺激，可以逆轉(zhuǎn)纖維類型的轉(zhuǎn)變，繼而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)單位適應(yīng)性。這種神經(jīng)纖維轉(zhuǎn)變的逆轉(zhuǎn)可能與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元激活模式相關(guān)，是在肌肉纖維接受電刺激時(shí)，控制了肌纖維中收縮蛋白和代謝酶的表達(dá)。第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)骨骼肌的康復(fù)治療方法（3）肌力訓(xùn)練研究顯示，腦卒中患者雙側(cè)下肢的肌力都有不同程度的下降，肌力不足是限制腦卒中康復(fù)的重要因素。通過(guò)對(duì)下肢肌肉(髖和膝關(guān)節(jié)屈肌和伸肌、踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈肌)的訓(xùn)練，能夠提高患者的步行能力和平衡能力。腦卒中患者雙側(cè)下肢的肌力減弱與步行有明顯相關(guān)性，肌力訓(xùn)練是種有希望的治療方法。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天針對(duì)骨骼肌的康復(fù)治療方法（4）肉毒素注射痙攣會(huì)妨礙患者的主動(dòng)訓(xùn)練和神經(jīng)可塑性的誘導(dǎo)。Sun等對(duì)32例慢性腦卒中患者(病程≥1年)進(jìn)行肉毒素注射結(jié)合mC-IMT治療的隨機(jī)對(duì)照研究。所有患者在注射3個(gè)月后，上肢痙攣有明顯下降，運(yùn)動(dòng)功能明顯提高，而且報(bào)道肉毒素注射沒(méi)有副作用。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)論卒中后康復(fù)治療要針對(duì)所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不同層面。為了讓患者理解康復(fù)意圖、激發(fā)他們的康復(fù)積極性，需要在認(rèn)知和語(yǔ)言系統(tǒng)層面上，對(duì)患者進(jìn)行心理和認(rèn)知訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)能夠提高腦卒中患者的心肺功能，改善患者的日常生活能力。第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦卒中治療與康復(fù)進(jìn)展

一、決定腦卒中恢復(fù)過(guò)程的主要因素決定卒中恢復(fù)過(guò)程的主要因素包括損傷初始階段、社會(huì)人口因素、卒中后抑郁、康復(fù)療法和基因等。初始損傷狀況是決定卒中后恢復(fù)效果的最重要因素。運(yùn)動(dòng)功能初始損傷越嚴(yán)重，在慢性期患者所承受的功能障礙也越嚴(yán)重。卒中后抑郁(PSD)的發(fā)病率可達(dá)30%。PSD可阻礙卒中后患者的康復(fù)和恢復(fù)過(guò)程，并且會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量帶來(lái)不利影響。而卒中早期的抗抑郁治療可促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)?？祻?fù)治療的類型、劑量和持續(xù)時(shí)間在卒中恢復(fù)過(guò)程中充當(dāng)著很重要的角色，但是這些參數(shù)的最佳量尚需進(jìn)一步優(yōu)化。第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天卒中的康復(fù)介入最佳時(shí)機(jī)

在一個(gè)極早期康復(fù)治療(AVERT)多中心隨機(jī)Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，實(shí)驗(yàn)人員將住院卒中患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)療法組或極早期介入(VEM)組，并且盡早動(dòng)員卒中后24小時(shí)內(nèi)的患者進(jìn)行相關(guān)治療。研究發(fā)現(xiàn)，兩組間的死亡人數(shù)并沒(méi)有明顯差異。統(tǒng)計(jì)顯示，兩組的摔倒次數(shù)、早期神經(jīng)功能惡化和疲勞度也無(wú)明顯差異。后續(xù)分析發(fā)現(xiàn)，動(dòng)員組的早期和密集動(dòng)員治療會(huì)比對(duì)照組有明顯更快的步行能力恢復(fù)。此外還發(fā)現(xiàn)。第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天康復(fù)治療持續(xù)時(shí)間與密集度研究

目前還不清楚是否在卒中后治療劑量和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)之間存在線性關(guān)系。極早期強(qiáng)制誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)療法(VECTORS)顯示，更大的治療劑量不等同于更好的治療效果。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天新興的康復(fù)模式

1、無(wú)創(chuàng)腦刺激腦刺激是以運(yùn)動(dòng)皮層間的“大腦半球互動(dòng)”為基礎(chǔ)的理論模型。在單側(cè)腦卒中后，正常的腦互動(dòng)被打破，因此產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)障礙。該理論模型認(rèn)為造成卒中后功能障礙的原因是：(1)卒中后兩半球運(yùn)動(dòng)交互作用失平衡；(2)受損半球的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性降低；(3)對(duì)側(cè)半球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)活性過(guò)高。通過(guò)tDCS或rTMS刺激調(diào)整/糾正該不平衡可促進(jìn)卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、腦機(jī)接口

(BCI/BMI)在伴隨運(yùn)動(dòng)功能障礙的卒中患者中，其意念到運(yùn)動(dòng)的通路與執(zhí)行實(shí)際功能的通路之間的聯(lián)系是中斷的。因此，BCI技術(shù)的概念就是通過(guò)讀取大腦發(fā)出的信號(hào)，并使用解碼程序控制外周設(shè)備而打破該中斷。執(zhí)行此功能的元件包括記錄皮質(zhì)信號(hào)(通常為腦電圖)的傳感器、提取目標(biāo)信號(hào)(如手的運(yùn)動(dòng))并對(duì)其進(jìn)行解碼的處理器以及執(zhí)行