維持性血透患者的飲食和營養(yǎng)

關(guān)于維持性血透患者的飲食和營養(yǎng)人體所需營養(yǎng)素

水碳水化合物蛋白質(zhì)脂類

礦物質(zhì)膳食纖維

維生素營養(yǎng)素：機(jī)體為了維持生命和健康，保證生長發(fā)育、活動和生產(chǎn)勞動的需要，必須從食物中獲取的必需的營養(yǎng)物質(zhì)，包括人體消化、吸收和利用的有機(jī)和無機(jī)物質(zhì)。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率

高達(dá)30~50%AmJNephrol2005;25(Suppl.1)6-28約30~50%透析患者存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良尿毒癥營養(yǎng)不良與死亡和住院事件風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)營養(yǎng)狀態(tài)是慢性血液透析患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測因子第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天不同國家MHD患者血清白蛋白水平第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2010年~2014年間血清白蛋白變化趨勢，白蛋白達(dá)標(biāo)率并沒有得到明顯提高第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良增加MHD患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者死亡的重要危險(xiǎn)因素EdmundG.Lowrieetal.Am.J.KidneyDis.15,458透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)；當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率增加1倍；當(dāng)白蛋白濃度繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時(shí)，相對死亡風(fēng)險(xiǎn)會增加5倍。第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良加速透析患者動脈粥樣硬化營養(yǎng)不良－炎癥反應(yīng)－動脈粥樣硬化綜合征(MIA綜合征)營養(yǎng)不良↓心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸的缺乏NO合成減少感染↑低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原↑血液粘滯性↑炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化ZygaS,etal.JRenCare.2011;37(1):12第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)理蛋白質(zhì)能量攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)營養(yǎng)不良第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天多種因素相互作用的結(jié)果:非透析相關(guān)性因素透析相關(guān)性因素其他因素AmJKidneyDis,2000，35(6),S2:S9MHD患者營養(yǎng)不良的原因第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD營養(yǎng)不良的原因非透析相關(guān)性因素營養(yǎng)攝入不足：

食欲不振，營養(yǎng)攝入減少限制蛋白質(zhì)攝入：為了控制透析間期體重的增加；高磷血癥患者，為了限制磷的攝入藥物不良反應(yīng)：鐵劑、磷結(jié)合劑、抗生素等均有胃腸刺激性

AmJKidneyDis,2000，35(6),S2:S9第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD營養(yǎng)不良的原因非透析相關(guān)性因素分解過快，消耗、丟失多：代謝性酸中毒：可促進(jìn)蛋白的分解，降低胰島素樣生長因子及生長激素受體的表達(dá)內(nèi)分泌紊亂：胰島素抵抗

營養(yǎng)攝入不足是MHD營養(yǎng)不良最主要的原因

AmJKidneyDis,2000，35(6),S2:S9第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SeminarsinDialysis,2015,28(2):15953933例患者，近一半患者蛋白攝入<1.0g/kg.d第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD營養(yǎng)不良的原因透析相關(guān)因素

透析不充分：體內(nèi)毒素蓄積，影響食欲透析導(dǎo)致營養(yǎng)成分丟失：血透可丟失氨基酸、各種水溶性維生素及微量元素的丟失不同的透析模式存在差異：聚砜膜透析器，每次普通血透丟失2.5g白蛋白，同一透析器進(jìn)行前稀釋HDF，白蛋白丟失達(dá)8g，后稀釋HDF，每次白蛋白丟失則高達(dá)25gAmJKidneyDis,2000，35(6),S2:S9第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD營養(yǎng)不良的原因透析相關(guān)因素

透析膜的生物相容性差：激活補(bǔ)體，蛋白質(zhì)分解增加透析并發(fā)癥：出現(xiàn)感染、心衰等并發(fā)癥普遍存在的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步消耗體內(nèi)儲備蛋白和脂肪

AmJKidneyDis,2000，35(6),S2:S9第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD營養(yǎng)不良的原因其他因素：

個(gè)體的飲食習(xí)慣精神抑郁、厭食部分因喪失勞動力，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天沒有任何一種單一的指標(biāo)能夠全面反映MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)多種方法相結(jié)合可使MHD營養(yǎng)不良的判斷更具敏感性和特異性應(yīng)采用綜合、有效的方法評估MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)MHD患者營養(yǎng)狀況的評估第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天食譜調(diào)查主觀綜合性營養(yǎng)評估(Subjectiveglobalassessment,SGA)客觀評估法機(jī)體組成成分的測定MHD患者營養(yǎng)狀況的評估第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天食譜調(diào)查MHD患者定期進(jìn)行3天的飲食記錄，提供有關(guān)蛋白質(zhì)、能量及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入情況由受過專門訓(xùn)練的營養(yǎng)師，進(jìn)行分析，評估營養(yǎng)和能量的攝入是否合理，并對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)MHD患者營養(yǎng)狀況的評估第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)狀況的評估主觀綜合性營養(yǎng)評估(Subjectiveglobalassessment,SGA)：基于病史和體格檢查的主觀的簡單方法，包括體重變化、飲食、胃腸道癥狀、活動能力、營養(yǎng)相關(guān)的疾病等病史：體重改變，飲食攝入，胃腸道癥狀(厭食、嘔吐、腹瀉等)，活動能力、潛在疾病體格檢查：皮下脂肪、肌肉根據(jù)SGA，可將營養(yǎng)水平分為三類：營養(yǎng)良好、輕或中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天SGA營養(yǎng)評定量表指標(biāo)A級B級C級近期體重改變無/升高

減少<5%

減少>5%

飲食改變無

減少

不進(jìn)食/低熱量流食

胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減

輕微惡心、嘔吐嚴(yán)重惡心、嘔吐

活動能力改變無/減退

能下床走動

臥床

應(yīng)激反應(yīng)無/低度

中度

高度

肌肉消耗無輕度

重度

三頭肌皮脂厚度正常

輕度減少

重度減少

踝部水腫

無

輕度

重度

上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良

第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)狀況的評估客觀評估法：

1.人體測量：檢測人體脂肪、肌肉及水分在人體內(nèi)所占的比例，可有效反映MHD患者營養(yǎng)狀態(tài)標(biāo)準(zhǔn)體重：相對體重：實(shí)際體重/標(biāo)準(zhǔn)體重體重指數(shù)(BMI):肱三頭肌皮褶厚度及肩胛下皮膚皺褶：標(biāo)志身體脂肪，<正常值90%，提示脂肪儲存量的減少、熱量攝入不足臂中肌圍測定：標(biāo)志肌肉含量，<正常值90%，提示蛋白質(zhì)攝入不足、肌肉體積減少第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)狀況的評估客觀評估法：2.生化指標(biāo)：血清白蛋白：反映內(nèi)臟的蛋白儲藏，能夠反映MHD患者的營養(yǎng)狀態(tài)檢測值可能受多種因素干擾透析患者營養(yǎng)不良的晚期指標(biāo)K/DOQI標(biāo)準(zhǔn):<40g/L，提示營養(yǎng)不良血清前白蛋白：半衰期約2~3天，反映營養(yǎng)狀態(tài)較白蛋白更為敏感。K/DOQI標(biāo)準(zhǔn):<300mg/L，提示營養(yǎng)不良。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)狀況的評估客觀評估法：2.生化指標(biāo)：膽固醇：低膽固醇血癥與蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良相關(guān)，反映熱量攝入不足血肌酐：透析前血肌酐水平與飲食中蛋白質(zhì)攝入及軀體的骨骼肌體積呈正比，可代表透析患者營養(yǎng)狀態(tài)轉(zhuǎn)鐵蛋白：半衰期約8天，是營養(yǎng)不良的早期指標(biāo)胰島素樣生長因子(IGF-1)：較前白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白更加敏感第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)狀況的評估客觀評估法：2.生化指標(biāo)：蛋白質(zhì)相當(dāng)?shù)目偟尸F(xiàn)率(proteinnitrogenappearance,PNA)或蛋白分解代謝率(PCR):

反映總的蛋白質(zhì)分解和蛋白質(zhì)攝入情況理論依據(jù)：在氮平衡為零的穩(wěn)定狀態(tài)下，氮攝入和氮排出之差為零，根據(jù)透析間期血中尿素氮的變化和尿及透析液中尿素氮的含量來計(jì)算。PNA從數(shù)學(xué)意義上等同于蛋白分解代謝率第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)狀況的評估機(jī)體組成成分的測定同位素稀釋法：生物電阻抗測定：雙能X-線光子吸收測定(DXA)：利用X線產(chǎn)生穩(wěn)定的、雙能的光子束，這些光束通過身體以直線方式被反射回來，不同組織減弱X的程度不同。根據(jù)被減弱和未被減弱光束的比值計(jì)算身體的組成其他影像學(xué)方法：MRI第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天K/DOQI指南推薦用于MHD患者的營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)及評估頻率-1AmJKidneyDis2000,35(6),Suppl2:S17評估項(xiàng)目評估頻率對于所有患者必須進(jìn)行評估的項(xiàng)目血清白蛋白每月評估干體重每月評估標(biāo)準(zhǔn)體重每4個(gè)月評估日常膳食方案每6個(gè)月評估SGA每6個(gè)月評估nPNA每月評估第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天評估項(xiàng)目評估頻率進(jìn)一步參照的營養(yǎng)指標(biāo)透析前或穩(wěn)定的血清前白蛋白需要時(shí)皮褶厚度需要時(shí)臂中肌直徑、周徑、面積需要時(shí)雙能X線吸收測量法需要時(shí)臨床有用的營養(yǎng)指標(biāo)（若低，則提示需要進(jìn)行更詳盡的蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)狀態(tài)的評估）透析前或穩(wěn)定的-肌酐-尿素氮-膽固醇需要時(shí)肌酐指數(shù)需要時(shí)K/DOQI指南推薦用于MHD患者的營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)及評估頻率-2第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天AmJKidneyDis,2001,37(1),S2:S66MHD患者營養(yǎng)不良的防治指南第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天MHD患者營養(yǎng)不良的防治1.加強(qiáng)對透析患者的營養(yǎng)管理患者的健康教育：在透析的開始階段，使患者順利由低蛋白飲食過渡到高蛋白飲食定期評估患者的營養(yǎng)狀況：了解患者的飲食習(xí)慣等，協(xié)助患者制訂詳細(xì)的個(gè)體化飲食治療方案第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天2.合理的透析治療充分透析：改善患者的食欲、改善機(jī)體對胰島素的敏感性，降低分解代謝使用生物相容性好的透析膜糾正酸中毒：選用碳酸氫鈉透析液，透析間期口服碳酸氫鈉糾正酸中毒MHD患者營養(yǎng)不良的防治第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.合理的飲食(i)能量：能量攝入充足是有效利用攝入的蛋白質(zhì)和保持機(jī)體營養(yǎng)儲備的先決條件K/DOQI推薦每日膳食中熱量的攝入：60歲以下，35kcal/kg.d60歲以上者，為30~35kcal/kg.d能量構(gòu)成：碳水化合物占熱量攝入的55~60%，脂肪占20~30%，蛋白質(zhì)占15~20%AmJKidneyDis2000,35(6),Suppl2:S17《NKF-K/DOQI慢性腎衰竭營養(yǎng)問題的臨床實(shí)踐指南》MHD患者營養(yǎng)不良的防治第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.合理的飲食

(ii)MHD患者的蛋白攝入：K/DOQI推薦每天蛋白攝入:>1.2g/(kg.d)攝入的蛋白質(zhì)至少有50%應(yīng)是高生物價(jià)蛋白AmJKidneyDis2000,35(6),Suppl2:S17MHD患者營養(yǎng)不良的防治第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天Kalantar-ZadehK,etal.ClinJAmSocNephrol，2010,5:519蛋白攝入增加，相應(yīng)會帶來磷攝入的增加第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天高磷血癥是死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素N=40,538死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR,95%CI)血磷,mg/dL<3(<0.97)4–5(1.3–1.6)5–6(1.6–1.9)6–7(1.9–2.3)7–8(2.3–2.6)8–9(2.6–2.9)>9(>2.9)3–4(0.97–1.3)0.00.20.40.60.81.01.21.41.61.82.02.2K/DOQI

目標(biāo)范圍

3.5–5.5mg/dL(1.1–1.78mmol/L)2.4BlockGAetal.JASN2004;15:2208–第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天KidneyInt2011,80:34850000例MHD患者蛋白攝入1.0增加至1.4g/kg.d血磷從5.8mg/dl略增加到6.5mg/dl第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天ShinabergerCS,AmJClinNutr2008，88:1511蛋白攝入增加，血磷升高蛋白攝入增加，血磷下降蛋白攝入減少，血磷增加蛋白攝入減少，血磷下降死亡相對危險(xiǎn)性30075例MHD患者，蛋白質(zhì)攝入、血磷變化與死亡危險(xiǎn)的關(guān)系第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天選擇合適的蛋白尿不同的蛋白質(zhì)含磷量不同，即磷/蛋白質(zhì)比值不同：磷/蛋白質(zhì)比值，雞蛋清為1.4，雞蛋黃為24.7，奶昔則達(dá)41.3磷的存在形式：無機(jī)磷、有機(jī)磷及植酸鹽，無機(jī)磷吸收率達(dá)90~100%最理想的是進(jìn)食蛋白含量高、磷含量低的食物：盡量選擇磷/蛋白質(zhì)比值低的食物，避免食用含大量添加劑的肉、火腿、罐頭等如何減少因蛋白攝入而帶來的磷?第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.合理的飲食

(iii)脂肪的攝入：針對血透病人的脂質(zhì)代謝異常，美國心臟病學(xué)會推薦，脂肪提供的熱卡不超過30%，脂肪中飽和脂肪酸應(yīng)少于10%，膽固醇不超過300mg/dMHD患者營養(yǎng)不良的防治第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天3.合理的飲食(iv)鉀、磷、鈣、鐵等礦物質(zhì)：飲食中蛋白質(zhì)含量與鉀含量、磷含量密切相關(guān)，為糾正高鉀血癥或高磷血癥而限制飲食，應(yīng)盡可能根據(jù)患者的具體飲食情況采取相應(yīng)對策、個(gè)體化指導(dǎo)為