肝功能障礙病人的麻醉和術(shù)前評(píng)估

關(guān)于肝功能障礙病人的麻醉和術(shù)前評(píng)估概述肝臟具有極其復(fù)雜的生理生化功能；肝功能障礙病人的病理生理變化是全身性和多方面的；肝臟病人麻醉要充分了解其不同的病理損害階段，并進(jìn)行恰如其分的術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的估價(jià)，針對(duì)病情進(jìn)行必要的術(shù)前準(zhǔn)備第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第一部分

肝功能不全的病理生理變化第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、心血管功能的改變

肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)：

高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肝硬化心血管功能腎循環(huán)

腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸出血管阻力增加所造成的。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二．呼吸功能及肺循環(huán)的改變

肝硬化門脈高壓病人紅細(xì)胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。最終引起低氧血癥。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三．血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天四．蛋白質(zhì)代謝的改變當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天五．碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。應(yīng)盡可能監(jiān)測血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天六．激素代謝的改變

許多激素在發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用之后，主要是在肝臟內(nèi)被分解轉(zhuǎn)化，從而降低或失去其活性。此種過程稱為激素的滅活。滅活過程必然會(huì)對(duì)機(jī)會(huì)產(chǎn)生一系列的影響。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天七、電解質(zhì)代謝的改變

肝功能與電解質(zhì)代謝具有密切關(guān)系。肝功能障礙時(shí)常發(fā)生：低鉀血癥：常由以下原因引起：①肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱；②腹水形成致有效循環(huán)血量減少，反射性醛固酮分泌增加；③術(shù)前利尿劑應(yīng)用；低血鉀予糾正，對(duì)防止術(shù)中肝昏迷的發(fā)生很重要。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天八、電解質(zhì)代謝的改變低鈉血癥：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥的主要原因。低鈉血癥是機(jī)體瀕于死亡的表現(xiàn)，常預(yù)示病人預(yù)后險(xiǎn)惡。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第二部分

術(shù)前肝功能的評(píng)價(jià)第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、常規(guī)肝功能試驗(yàn)蛋白質(zhì)代謝的試驗(yàn)：肝病患者測定血清總蛋白，主要用于判斷機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。膽紅素代謝的試驗(yàn)：正常人血清內(nèi)總膽紅素濃度為3.4-17.1μmol/L（0.2-1.1mg/dl）。肝膽疾病中膽紅素濃度明顯升高反映有嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害。臨床上常用蛋白質(zhì)及膽紅素代謝的試驗(yàn)并結(jié)合臨床表現(xiàn)以評(píng)價(jià)肝損害的程度。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Pugh推薦的肝功能不全的評(píng)估分級(jí)表肝功能不全輕度中度重度血清膽紅素(μmol/l)血清白蛋白（g/l)凝血酶原時(shí)間(sec)肝性腦病分級(jí)計(jì)分手術(shù)危險(xiǎn)性估計(jì)<25351~4無1分小25~4030~354~61~22分中>40<30>63~43分大第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天累積計(jì)分：1-3分為輕度肝功能；4-8分為中度肝功能不全；9-12分為重度肝功能不全。肝病合并出血，或有出血傾向時(shí)，提示已有多種凝血因子缺乏或不足。若凝血酶原時(shí)間延長、凝血酶時(shí)間延長、部分凝血活酶時(shí)間顯著延長、纖維蛋白原和血小板明顯減少，提示已出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解，表示肝臟已經(jīng)壞死，禁忌做任何手術(shù)。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Child分級(jí)項(xiàng)目ABC膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無易控制難控制中樞神經(jīng)癥狀無輕度重度營養(yǎng)狀況佳良好差第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天Child-Pugh分級(jí)√(A級(jí):5–6分；B級(jí):7–9分；C級(jí):10–15分)

項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123膽紅素（umol/L）<34.234.2~51.3>51.3白蛋白（g/L）>3528~35<28凝血酶原時(shí)間（延長秒數(shù)）1~34~6>6腹水無易控制難控制肝性腦病無輕度重度第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、定量肝功能試驗(yàn)染料排泄試驗(yàn)：許多內(nèi)源性物質(zhì)在肝內(nèi)進(jìn)行適當(dāng)代謝后，可以由肝細(xì)胞排泄至膽汁。據(jù)此原理，外源性地給予人工色素，來測定肝臟排泄能力的改變?；卿逄c：臨床上常用的是BSP排泄試驗(yàn)(5mg/kg)，測定30min或45min時(shí)的滯留率。正常值為靜注BSP5mg/kg，45min的滯留率為0％-6％，如超過8％有臨床意義。吲哚氰綠試驗(yàn)：.靜注0.5mg/kg，于10min時(shí)測定滯留率，正常值為7.83＋4.31％，正常上限為12.2％。第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天第三部分

肝臟病人的術(shù)前準(zhǔn)備第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肝臟病人的麻醉耐受力估計(jì)：1）急性肝炎病人術(shù)中、術(shù)后極易出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙，除緊急搶救手術(shù)外，應(yīng)禁忌施行任何手術(shù)。2）慢性肝病病人手術(shù)的最大問題之一是凝血機(jī)制異常，術(shù)前必須重視予以糾正。3）輕度肝功能不全的病人麻醉和手術(shù)耐受力影響不大。4）中度肝功能不全和瀕于失代償時(shí)，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)前需要經(jīng)過較長時(shí)間的嚴(yán)格準(zhǔn)備，為允許擇期手術(shù)。5）重度肝功能不全的危險(xiǎn)性極高，應(yīng)禁忌做任何手術(shù)。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天一、術(shù)前準(zhǔn)備加強(qiáng)營養(yǎng)：給予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪飲食，口服多種維生素。改善凝血功能。糾正低蛋白血癥及貧血。治療腹水，待腹水消退后穩(wěn)定兩周再進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前1-2日，給予廣譜抗生素治療，以抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感染。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天二、肝臟手術(shù)的麻醉實(shí)施

選用麻醉藥和方法需要了解：①所患肝臟疾??；②肝臟在藥物解毒中的作用；③藥物對(duì)肝臟的影響。連續(xù)硬膜外阻滯：適于許多肝臟外科的手術(shù)，但要注意凝血機(jī)制不良時(shí)防止硬膜外血腫。全身麻醉：可應(yīng)用單純吸入麻醉或靜脈復(fù)合或全憑靜脈麻醉。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天肝病麻醉方法選擇應(yīng)根據(jù)手術(shù)種類和患者情況全面考慮。全麻及局部麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉）均可對(duì)肝的生化指標(biāo)產(chǎn)生影響，但全麻比局部麻醉對(duì)肝的影響更大。所以對(duì)肝病手術(shù)麻醉方法的選擇，無論是肝病后行肝膽手術(shù)或非肝臟手術(shù)麻醉方法的選擇以局部麻醉為首選。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天硬膜外阻滯復(fù)合全麻的優(yōu)點(diǎn)：

①布比卡因濃度較高，肌松作用相當(dāng)好，術(shù)中幾乎不加肌松藥。②避免單純硬膜外阻滯麻醉過淺出現(xiàn)肌松差及，過深引起的明顯循環(huán)抑制。③避免單純?nèi)樾g(shù)中使用較多肌松藥引起延遲性呼吸抑制及麻醉終止時(shí)病人因傷口疼痛引起的躁動(dòng)。④方便術(shù)后止痛，利于病人恢復(fù)。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天三．術(shù)中管理肝膽手術(shù)中值得注意的常見問題血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)大血管損傷致急性大出血凝血紊亂滲血不止發(fā)生氣栓或癌栓重度黃疸帶來的麻醉問題長期肝病所致的內(nèi)環(huán)境紊亂長期肝病所致的其他重要臟器功能受損第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)格掌握輸血指征自體輸血技術(shù)血液稀釋術(shù)中血液回收術(shù)前自體血儲(chǔ)備減少術(shù)中出血（使用藥物或恰當(dāng)?shù)穆樽砑夹g(shù)）血液和血漿的代用品節(jié)約用血技術(shù)的種類第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天

Hb>100g/L不必輸血

Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞

Hb70~100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性病變急性大出血出血量>30%血容量，可輸入全血衛(wèi)生部輸血指南（2000年）第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中止血藥物應(yīng)用止血芳酸和氨甲環(huán)酸立止血和止血敏抑肽酶重組FⅦaD-去氨基精氨酸加壓素第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天四、術(shù)后處理密切觀察病人的心、肺、腎、肝情況以及其它病情變化，注意血壓、脈率、呼吸、體溫、心電圖、血液生化和尿的變化。繼續(xù)使用廣譜抗生素以防感染。根據(jù)液體出入量與血液生化的變化，調(diào)整水、電解質(zhì)與酸堿平衡。肌肉或靜脈注射維生素K320~40mg，以改善凝血機(jī)制。切除半肝以上或合并肝硬化者，除術(shù)后積極加強(qiáng)保肝治療外，在術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)給予適量的血漿或白蛋白。第