精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及防范

關(guān)于精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理及防范

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)所在

醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著風(fēng)險(xiǎn)嗎？第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天臺灣近期的醫(yī)療事故北城醫(yī)院打錯(cuò)針(名列十大消費(fèi)新聞第3名)一次做三種手術(shù)，婦女失血不治死亡(臺北)婦女子宮摘除術(shù)后死亡(高雄)幼兒靜脈注射，針頭留置體內(nèi)(高雄)注射顯影劑變成植物人(高雄民生)切出肌瘤傷腎臟(臺大)醫(yī)療糾紛判賠2111萬元(臺北婦幼)要眼藥給腳氣膏(臺北忠孝)輸錯(cuò)血(臺北仁愛、榮總)第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)地的醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生的情況1.某家醫(yī)院患者注射魯米那過敏，但未作任何標(biāo)記，致使另一名醫(yī)生再一次用次藥，造成患者死亡，第一名醫(yī)生被判刑兩年，緩期兩年。2.一精神病人住院期間將另一名病人致殘，法院裁決，雖醫(yī)院未有過錯(cuò)和責(zé)任，但負(fù)有監(jiān)護(hù)責(zé)任，賠付14，866元。3.嚴(yán)重違反操作規(guī)程，輸液后遺忘系在患者上肢的止血帶，造成患者截肢，術(shù)后體虛導(dǎo)致死亡，護(hù)士給予行政記過處分，院長給予行政警告處分，免去全部住院費(fèi)及5000元補(bǔ)償。第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)地的醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生的情況4.陜西漢中一肝炎患者因用激素不當(dāng)造成右眼殘疾、嚴(yán)重智力障礙，內(nèi)臟多發(fā)性感染，醫(yī)院賠付46萬余元。5.患者潘某因脾破裂行脾摘除術(shù)，術(shù)后一段時(shí)間因其他問題檢查發(fā)現(xiàn)左腎缺如，上告醫(yī)院賠付患者44259.69元。6.桂林一七旬老太摔傷而入院，14小時(shí)死亡，法院判醫(yī)院賠付46017.8元。家屬不服仍在上訴，至今未結(jié)。第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)院外部帶來的風(fēng)險(xiǎn)：1.社會發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭、醫(yī)院的生存2.突發(fā)的公共衛(wèi)生事件醫(yī)院內(nèi)部帶來的風(fēng)險(xiǎn)意外事故：醫(yī)療、設(shè)施醫(yī)療事故：藥物、治療技術(shù)、人員第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天概念什么叫風(fēng)險(xiǎn)？

在特定的環(huán)境下和特定的時(shí)間內(nèi)，某種損失發(fā)生的可能性。換句話說，在某一特定的時(shí)間段內(nèi)，人們所期望達(dá)到的目標(biāo)與實(shí)際出現(xiàn)的結(jié)果之間產(chǎn)生的距離均稱之為風(fēng)險(xiǎn)。--《醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論與實(shí)踐》

第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天概念什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)？

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險(xiǎn)因素,均可能直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。

--李曉惠等，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分析與對策[J]中華護(hù)理雜志,2005,40(5):375一377.第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天概念什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理？是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識別、評價(jià)和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)事件對患者、探視者、護(hù)理人員和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失。包括：風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評估、風(fēng)險(xiǎn)處理。--《醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理理論與實(shí)踐》第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理流程圖風(fēng)險(xiǎn)的判斷及歸類護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)鑒定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估損害概率估計(jì)損害程度估計(jì)評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)程度護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)處理風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)防范措施的應(yīng)對護(hù)理技術(shù)護(hù)理管理采取安全護(hù)理措施第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的基本步驟風(fēng)險(xiǎn)識別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)處理第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識別指針對護(hù)理服務(wù)過程中潛在的、客觀的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)的連續(xù)識別和歸類并分析測量導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)事件的因素，然后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)鑒定。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識別是動態(tài)的監(jiān)測過程。第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)識別包括人少、交接班夜間、忙亂確定風(fēng)險(xiǎn)的來源確定產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的條件包括可控、不可控部分識別護(hù)理活動中現(xiàn)存、潛在的不安全事件第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天患者存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)

患者：病情復(fù)雜，癥狀變化快治療依從性差自殺

并發(fā)癥及不良反應(yīng)第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理人員：護(hù)士過勞或玩忽職守護(hù)士的業(yè)務(wù)能力、對病情的觀察護(hù)理操作如給藥、輸液、約束、止血帶護(hù)士服務(wù)態(tài)度與溝通技能制度與規(guī)章的落實(shí)醫(yī)囑執(zhí)行狀況其他醫(yī)療設(shè)備與環(huán)境管理第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估定義：是對已明確的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴(yán)重性進(jìn)行估計(jì).即對可能發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定量分析和描述，包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率、損失程度、風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的可能性及危害程度，確定危險(xiǎn)等級，為采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施提供決策依據(jù)。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估的要求及內(nèi)容護(hù)理評估階段新入院患者——入院1周內(nèi)

（1）住院依從性（2）主要精神癥狀及應(yīng)對方式（3）服藥依從性（4）基本生理需求（吃喝拉撒睡）（5）軀體合并癥（基本生命體征測量）（6）社會功能（7）支持系統(tǒng)

第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天治療期患者——入院2周—4周（1）疾病癥狀改善情況（2）目前仍存在的問題（3）服藥后的不良反應(yīng)（4）對疾病的認(rèn)知—講解如何配合治療和護(hù)理康復(fù)期患者——出院前（1）癥狀改善情況（2）殘留癥狀-對社會功能的影響（3）服藥依從性第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理評估緯度社會功能、生理狀況、精神癥狀、心理社會護(hù)理評估時(shí)點(diǎn)日晨間、三班接班、動態(tài)、周大評估

第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估工具

量表溝通觀察體檢第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天社會功能依從性

主要精神癥狀

及應(yīng)對方式支持系統(tǒng)

風(fēng)險(xiǎn)程度

基本生理狀況

生命體征及合并癥護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估內(nèi)容第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天新入院患者（入院1-3天）

建立護(hù)患關(guān)系：1、自我心理準(zhǔn)備，調(diào)整心情-進(jìn)入職業(yè)狀態(tài)-自己是否知道自己要評估患者那些2、開場白：從日常普通問題的寒暄開始、從目前環(huán)境或目前情況開始、從患者最關(guān)心的主訴開始、從睡眠、飲食開始或基于觀察和具體情況的其他方式開始（如患者直接說自己有幻覺，并且觀察患者愿意談自己體驗(yàn)，則應(yīng)順勢引入和深入）（1）自我介紹及介紹其他（2）早晨吃飯了么，吃的什么？是否可口？（3）詢問環(huán)境是否適應(yīng)？第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天

住院依從性1、您這次住院是您自己要求的么？是（依從）-主要解決那些問題？不是--那誰讓您來的？2、如家人和醫(yī)生都建議您住院您能接受么？能（勸說下依從）不能—為什么？--勸說—只住一周4、那您有什么打算么？您怎么辦?—根據(jù)情況判斷危險(xiǎn)性5、如果您覺得不能繼續(xù)住院治療，您要離開病房請您告訴我們，不能自行離開，您能做到么？第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天主要精神癥狀及應(yīng)對方式1、您這次住院主要想解決那些問題？

---沒問題，家里騙我來的（根據(jù)患者門診記錄，家屬的匯報(bào)情況，采取封閉式問診的形式。主要問住院依從性，及服藥依從性、沖動的危險(xiǎn)）

2、情緒的問題(如抑郁癥：心情如何？情緒、興趣、精力、體力、睡眠、食欲、體重、三自（自責(zé)、自罪、自殺）三無（無助、無望、無用)、軀體伴隨癥狀等、二便情況。3、自殺意念第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天自殺評估1、問診2、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表的使用問：--直接詢問，從情緒入手--最低的表現(xiàn)--自殺的意念--計(jì)劃、方法---是否既往有過行為—對既往自殺行為的態(tài)度--目前的狀態(tài)--自殺的意念--計(jì)劃-強(qiáng)烈的程度第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天自殺評估1、問診2、自殺風(fēng)險(xiǎn)評估量表的使用問：--直接詢問，從情緒入手--最低的表現(xiàn)--自殺的意念--計(jì)劃、方法---是否既往有過行為—對既往自殺行為的態(tài)度--目前的狀態(tài)--自殺的意念--計(jì)劃-強(qiáng)烈的程度第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天自殺評估表一類危險(xiǎn)因素：（26分）自殺觀念：強(qiáng)烈自殺企圖：有計(jì)劃、下決心自我評價(jià)：自責(zé)、自罪自殺方式：方法易得、易施、隱秘不易救治無望、無助、無用、酒藥濫用第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二類危險(xiǎn)因素：（8分）年齡>45性別：男性婚姻狀況：離異或喪偶職業(yè)：失業(yè)健康狀況：患多種疾?。ㄎ从绊懝δ埽┗级喾N疾病（嚴(yán)重影響功能）第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天三類危險(xiǎn)因素：（7分）人際交往不良家庭支持不良人際交往少自知力差性格：自卑、沖動事業(yè)成就：一事無成應(yīng)激事件：存在第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天總體評價(jià)：

30-41分極危險(xiǎn)

20-30分很危險(xiǎn)

10-20危險(xiǎn)

10分以下較為安全第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天自殺評估注意點(diǎn)

1、對所有住院患者都應(yīng)高度重視，特別抑郁癥、精神分裂癥、物質(zhì)依賴的患者（診斷抑郁癥的個(gè)體的自殺風(fēng)險(xiǎn)比未診斷為抑郁癥的個(gè)體高近20倍）2、用詞不能太直接第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天攻擊風(fēng)險(xiǎn)評估表I級：有下列情況之一者，若為男性則有（1）男性（2）精神分裂癥，伴有幻聽或被害妄想、（3）躁狂；（4）酒藥依賴的脫癮期（5）意識障礙伴行為紊亂（6）癡呆伴行為紊亂（7）既往人格不良者（沖動、邊緣人格障礙）。處理：防沖動，密切觀察，使用降低激惹性的藥物，對癥治療。II級：被動的言語攻擊行為、激惹性增高，如無對象的抱怨、發(fā)牢騷、說怪話、交談時(shí)態(tài)度不友好、抵觸、有敵意或不信任；精神分裂癥有命令性幻聽。處理：防沖動，密切觀察，必要時(shí)隔離；肌肉注射降低激惹性的藥物；對癥治療。第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天III級：主動的言語攻擊行為，如有對象的辱罵；被動的軀體攻擊行為，如毀物或交往時(shí)出現(xiàn)社交粗暴、既往有過主動的軀體攻擊行為。處理：防沖動，必要時(shí)約束，2小時(shí)松解一次，盡量與其他病人隔離；必要時(shí)陪伴，使用抗精神病藥物降低激惹性。IV級：有主動的軀體攻擊行為，如踢、打、咬或使用物品打擊他人；攻擊行為在一周內(nèi)至少出現(xiàn)2次以上或攻擊行為造成了他人肉體上的傷害。處理：防沖動，必要時(shí)約束，加強(qiáng)看護(hù)，使用抗精神病藥物降低激惹性；對癥治療，必要時(shí)使用電休克治療。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天沖動、傷人評估注意點(diǎn)1、患者既往有過行為-方法-嚴(yán)重程度-傷害程度2、評估患者對醫(yī)護(hù)、病友及環(huán)境有無妄想的內(nèi)容，具體有無指向，具體想法如何？第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估表1.自殺2.暴力攻擊3.擅自離院4.噎食5.跌倒6.壓瘡

第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防預(yù)防是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的起點(diǎn)，風(fēng)險(xiǎn)管理最主要目的是減少風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，因此，關(guān)口前移是最好的策略。建立機(jī)制完善制度質(zhì)量的監(jiān)督風(fēng)險(xiǎn)滯留風(fēng)險(xiǎn)滯留—指將風(fēng)險(xiǎn)損失的承擔(dān)責(zé)任保留在機(jī)構(gòu)內(nèi)部,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳統(tǒng)應(yīng)對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的辦法。隨著醫(yī)療賠償金額的增加,單純靠風(fēng)險(xiǎn)滯留會給醫(yī)院造成巨大經(jīng)濟(jì)損失。風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移—是將風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任轉(zhuǎn)移給其他機(jī)構(gòu),是最常見的風(fēng)險(xiǎn)處理方式。如購買醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)等措施。風(fēng)險(xiǎn)處理

預(yù)防/滯留/轉(zhuǎn)移第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)管理方法的探討醫(yī)院管理方面:醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要給予重視，首要的。

建立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)委員會制定風(fēng)險(xiǎn)管理工作制度、報(bào)告制度制定醫(yī)院手冊、標(biāo)準(zhǔn)、風(fēng)險(xiǎn)管理程序、各種工作規(guī)范，并定期重審，持續(xù)改進(jìn)推行安全文化員工的培訓(xùn)建立監(jiān)督、檢查、反饋機(jī)制第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)管理方法的探討在護(hù)理管理方面：做好護(hù)士素質(zhì)的培訓(xùn)，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任意識、自我保護(hù)、法律意識、樹立病人安全、以人為本的觀念不斷完善護(hù)理工作制度、各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)、關(guān)鍵護(hù)理流程，制定各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案等合理的運(yùn)行機(jī)制實(shí)施臨床程序守則促進(jìn)崗位責(zé)任制度化第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)管理方法的探討5.制定護(hù)理各項(xiàng)工作標(biāo)準(zhǔn)6.加強(qiáng)病人的管理7.提倡人性化管理減少一線人員工作量，會議和行政事務(wù)工作，加強(qiáng)業(yè)務(wù)支援和教育，提高業(yè)務(wù)能力8.制定預(yù)防意外事故發(fā)生的措施9.建立完善的護(hù)理不良事件管理體系10.