男性不育的分類

關(guān)于男性不育的分類

男性不育是很多疾病或因素造成的結(jié)果，根據(jù)精子的情況可分為絕對不育（無精癥）和相對不育（少精癥），根據(jù)發(fā)病過程可分為原發(fā)不育（雙方婚后從未生育受孕）和繼發(fā)性不育（曾有生育和受孕），以睪丸為生殖軸心可分為睪丸前性、睪丸性和睪丸后性。第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天睪丸前因素：男性不育的內(nèi)分泌性病因也被稱作睪丸前性病因，該類患者生育功能的損傷繼發(fā)于體內(nèi)激素的失衡。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（一）下丘腦病變：1．

選擇性促性腺激素功能低下型性腺功能減退癥（Kallman綜合征）臨床表現(xiàn)性成熟障礙和某些先天畸形，如先天性耳聾、唇裂、腭裂、嗅覺缺失等，青春期發(fā)育延遲是最明顯的體征。病因是下丘腦GnRH釋放障礙導(dǎo)致血促性腺激素水平低下，進(jìn)而引起睪丸功能低下，遺傳學(xué)研究表明可能涉及到控制GnRH神經(jīng)元發(fā)育和移行的有關(guān)基因發(fā)生了異常。第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

2.選擇性LH缺陷癥（生育型無睪綜合征）表現(xiàn)為程度不等的男子化、部分無睪綜合征和乳房女性化，發(fā)育不良的Leydig細(xì)胞產(chǎn)生的睪丸內(nèi)睪酮，足以支持精子的發(fā)生，但較低的外周睪酮水平則導(dǎo)致男子化不足。第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

3.

選擇性FSH缺陷癥罕見病。有正常的男性性征，正常的睪丸體積，血LH和睪酮達(dá)到正常的基線水平，F(xiàn)SH水平降低，對GnRH的刺激無反應(yīng)。HCG和人絕經(jīng)期促性腺激素可改善其生精功能。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

4．

先天性低促性腺激素綜合征表現(xiàn)為繼發(fā)性促性腺功能減退和多發(fā)性軀體異常。用HCG刺激后血睪酮水平增高。有家族傾向，基因缺失位于15號染色體，DNA探針有助于診斷。第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）垂體病變：1.垂體功能不全垂體在經(jīng)歷手術(shù)、缺血、腫瘤、感染、放射損傷或侵潤性病變及肉芽腫性病變后，功能會(huì)受到影響。青春期前發(fā)生，除了生育障礙，還存在明顯的發(fā)育延遲，并伴有腎上腺和甲狀腺的功能缺陷。在性成熟時(shí)發(fā)生，通常為垂體腫瘤引起，除了血促性腺激素低下外，腫瘤壓迫癥狀包括頭痛、視野異常等，男科有性欲減退、勃起功能障礙和不育，睪丸小而軟。實(shí)驗(yàn)室檢查血睪酮水平低下，促性腺激素水平低下。

第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2．高催乳素血癥血清催乳素過高可引起生殖和性功能的障礙。分泌催乳素的垂體腫瘤，無論是微腺瘤還是大腺瘤均可導(dǎo)致性欲的喪失、ED、溢乳、男子乳腺增生和生精障礙。女性患此病時(shí)多為微腺瘤，而男子則多位大腺瘤（大于10mm）。表現(xiàn)為視野異常和頭痛。根據(jù)垂體前葉、甲狀腺和腎上腺功能的實(shí)驗(yàn)室檢查，頭部的CT和MRI可作出診斷。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

3.

血紅蛋白沉積癥這類患者80%有睪丸功能障礙。其原因可能是由于鐵沉積在肝臟、睪丸或垂體的結(jié)果。第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天(二)外源性或內(nèi)源性激素水平異常1．

雄激素過多雄激素過多來源可為外源性如運(yùn)動(dòng)員違章使用類固醇類藥物，也可以是內(nèi)源性如先天性腎上腺皮質(zhì)增生或能分泌雄激素的腎上腺皮質(zhì)腫瘤或睪丸腫瘤。對于青春期前的患者，將影響睪丸的發(fā)育，對于青春期后，過量的雄激素所致的性腺功能低下，將發(fā)生曲細(xì)精管和管周的不可逆性的硬化。第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.

雌激素過多睪丸腫瘤如Sertoli細(xì)胞瘤或睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤以及腎上腺皮質(zhì)腫瘤可產(chǎn)生雌激素，肝功能障礙也可導(dǎo)致外周的雌激素的堆積，外周的脂肪組織還可將雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?。外周雌激素過多將抑制垂體促性腺激素的分泌，造成繼發(fā)性睪丸功能的衰竭。表現(xiàn)為ED、女性型乳房和睪丸萎縮。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3．

糖皮質(zhì)激素過多糖皮質(zhì)激素過多可為內(nèi)源性，如庫欣綜合征，外源性的，如潰瘍性結(jié)腸炎、哮喘及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等使用糖皮質(zhì)激素治療后所致。血皮質(zhì)醇水平升高可抑制LH的分泌，導(dǎo)致雄激素缺乏和睪丸功能障礙。睪丸活檢發(fā)現(xiàn)精子發(fā)生減弱，并且成熟受阻。糾正糖皮質(zhì)激素異?？筛纳粕δ?。第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

4.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退血清甲狀腺激素水平升高或下降均可影響精子的發(fā)生。第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天睪丸因素：（一）基因異常不育男子中約有6％存在遺傳物質(zhì)的異常，隨著精子計(jì)數(shù)的降低，該比例逐漸升高，無精癥中該比例最高，達(dá)10－15％，少精癥4－5％，精子計(jì)數(shù)正常者為1％。診斷要依靠遺傳學(xué)的篩查，利用分子生物學(xué)的手段。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

1．

克氏綜合征（Klinefelter綜合征）該病的遺傳特征是多了一條X染色體，是由于來自父母的任意配子在減數(shù)分裂時(shí)染色體未分離所致。男嬰的發(fā)生率為1：600?；颊咝韵俟δ軠p退并表現(xiàn)出典型的三聯(lián)癥：小而硬的睪丸、女性型乳房和尿促性腺激素水平升高?；颊叨嘈枰K生雄激素替代治療。

第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

2．

XYY綜合征男嬰多發(fā)生率為0.1－0.4％，父親精子形成過程中第二次減數(shù)分裂時(shí)發(fā)生Y染色體不分離的結(jié)果，表現(xiàn)為身材高大，多有攻擊性性格和暴力傾向，精液分析多呈嚴(yán)重的少精或無精，睪丸活檢精子成熟障礙到胚細(xì)胞發(fā)育不全的多種異常。第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

3．

XX男子綜合征（性倒錯(cuò)綜合征）表現(xiàn)與克氏綜合征相似，不同的是尿道下裂的發(fā)生率較高，表現(xiàn)主要為無精癥，發(fā)育異常和智力障礙。

第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

4．

雄激素合成和效應(yīng)障礙雄激素的合成障礙可能與睪酮的合成不足，睪酮向雙氫睪酮轉(zhuǎn)化過程的缺陷（5a-還原酶缺陷）有關(guān)，或雄激素受體異常有關(guān)。兩者均可造成出生時(shí)外生殖器發(fā)育不良，難以分辨性別或成年后男子化不全和不育。雄激素受體的異常表現(xiàn)為其功能異?；驍?shù)目減少。受體異常可導(dǎo)致雄激素拮抗綜合征。

第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

5．Noonan綜合征（男子Turner綜合征）

核型XO，典型表現(xiàn)：身材矮小，眼距寬，蹼頸，低位耳，肘外翻，上瞼下垂和心血管異常，大部分患者存在隱睪、睪丸萎縮、生精功能障礙及不育。

第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）睪丸損傷的其他原因

1．

雙側(cè)無睪癥（睪丸消失綜合征）發(fā)生率1:20000，表現(xiàn)為睪丸不能觸及，由于缺乏雄激素，性發(fā)育不能成熟，血促性腺激素水平高，而睪酮水平較低對HCG的刺激無反應(yīng)，染色體核型正常。睪酮治療可促進(jìn)男性化，不育尚無法解決。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.隱睪癥足月男嬰中的發(fā)生率為3-4％，1歲時(shí)為1-1.6％，成年男子發(fā)生率為0.8％，2歲后未降的睪丸開始出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變。隱睪2/3發(fā)生在單側(cè)，1/3發(fā)生在雙側(cè)，2歲時(shí)，38％的雙側(cè)或單側(cè)未降睪丸中已無胚細(xì)胞，單側(cè)隱睪的對側(cè)睪丸也可表現(xiàn)出胚細(xì)胞數(shù)量少于正常。而且未降睪丸位置越高，其功能障礙就越嚴(yán)重。機(jī)械和激素的雙重因素構(gòu)成隱睪癥的病因。未降睪丸的組織學(xué)研究證實(shí)隱睪癥的手術(shù)糾正在1-2歲前進(jìn)行。并且單側(cè)隱睪癥的患者手術(shù)糾正后的可生育率為78-92%。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天3.精索靜脈曲張成年男子的精索靜脈曲張的發(fā)生率為10-15%，不育男子的發(fā)生率約為30%，是男子不育中能用手術(shù)治療的最常見的病癥。精索靜脈曲張左側(cè)多見。精索靜脈曲張導(dǎo)致睪丸功能障礙有多種機(jī)制。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

靜脈淤血引起睪丸內(nèi)溫度升高，腎靜脈內(nèi)腎上腺代謝物的反流，血流量的減少，都有可能是精索靜脈曲張不育的病因。該征患者的精子異常，90％出現(xiàn)精子活力降低，形態(tài)異常也很常見，包括增多的畸形細(xì)胞，不成熟的胚細(xì)胞。第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天精索靜脈曲張?jiān)谇啻浩跁r(shí)出現(xiàn)癥狀，在青春期發(fā)育的不同階段，其發(fā)生率是不斷上升的。精索靜脈曲張能延緩青春期男子的睪丸生長并抑制精子的發(fā)生。雖然大量證據(jù)證明精索靜脈曲張能降低精液質(zhì)量，然而由于其負(fù)效應(yīng)溫和或?yàn)閺?qiáng)大的生育功能儲(chǔ)備所代償，大部分患者依然保持生育功能。第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

4.選擇性Sertoli細(xì)胞綜合征（生精細(xì)胞發(fā)育不全）該病病因不清，表現(xiàn)睪丸活檢無生精細(xì)胞，男子化正常伴無精癥，睪丸體積偏小或正常，硬度正常，乳房不增大，血FSH水平通常增高，睪酮和LH水平正常。第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

5.肌緊張性營養(yǎng)性不良除了肌強(qiáng)直外，本征主要表現(xiàn)額發(fā)早禿，白內(nèi)障，心臟傳導(dǎo)阻滯，青春期睪丸發(fā)育正常，至成年時(shí)，80％以上的患者發(fā)生睪丸萎縮，無乳房女性化。血FSH水平升高，睪丸活檢嚴(yán)重的曲細(xì)精管硬化，Leydig細(xì)胞通常不被累及。該征以不完全外顯的常染色體顯形方式遺傳，其分子生物學(xué)在于某種蛋白激酶基因的CTG順序不穩(wěn)定。該征的睪丸功能障礙目前尚無法治療。第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

6.

性腺毒素許多干擾細(xì)胞分裂的物理或化學(xué)的因素會(huì)損害生精細(xì)胞，同時(shí)生精細(xì)胞活動(dòng)是雄激素依賴過程的，所以干擾雄激素產(chǎn)生和作用的化學(xué)物質(zhì)和藥物也會(huì)影響生精活動(dòng)。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

(1)化療：許多化療藥物都會(huì)損害生精功能。分裂最活躍的細(xì)胞（處于細(xì)線期的精母細(xì)胞和精原細(xì)胞）也是最宜受損的細(xì)胞。藥物的搭配、劑量和患者的年齡決定了藥物對性腺的特異性作用。單獨(dú)使用時(shí)，烷化劑和甲基芐肼對睪丸。在使用MOPP和COPP方案治療的霍奇金病患者中，80％－100％喪失了生育能力。第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

(2)普通藥物和某些化學(xué)物質(zhì)酒精睪丸和肝臟可受到酒精的直接影響。慢性酒精中毒患者多可出現(xiàn)睪丸萎縮，可見管周纖維化和胚細(xì)胞數(shù)量的減少。血游離睪酮的水平常降低，總睪酮水平卻因睪酮－雌二醇結(jié)合蛋白的升高而升高，垂體功能受到抑制，血促性腺激素水平可升高也可不升高，患者常有ED、女性化乳房和男子化不全。第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天吸煙吸煙與兩性的生育障礙均有關(guān)，研究表明吸煙者與非吸煙者相比，精液量顯著降低，吸煙者出現(xiàn)精子畸形率升高，膿精癥也與吸煙有關(guān)。其他物質(zhì)大量吸食大麻可致血睪酮水平下降，精子密度下降，和女性化乳房?？煽ㄒ蚩墒咕佑?jì)數(shù)下降。出生前經(jīng)受過乙烯雌酚暴露者易患附睪囊腫和隱睪癥。大劑量的呋喃妥因可使精母細(xì)胞出現(xiàn)早期發(fā)育障礙。攝入含鉛或砷的藥物、西米替丁、磺胺類藥物以及抗阿米巴類藥物也會(huì)損害生精功能。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）射線生精細(xì)胞頻繁分裂，容易受到射線的損傷，其中精原細(xì)胞和精母細(xì)胞又較精子細(xì)胞敏感。血FSH水平在輻射后升高，在生精功能恢復(fù)后降至正常。Leydig細(xì)胞耐受力則很強(qiáng)，受輻射后血睪酮水平多保持正常。輻射量小于18rad時(shí)，生精功能恢復(fù)約需12個(gè)月；高于50rad時(shí)，出現(xiàn)無精癥；200－300rad時(shí)，恢復(fù)約需30個(gè)月；400－600rad時(shí)約需5年。超過這個(gè)輻射量則可造成永久性損害。

第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

7.精子的超微結(jié)構(gòu)異常在光鏡下只能看到精子較大的形態(tài)改變，但要觀察精子線粒體、外周的致密纖維或微管結(jié)構(gòu)，則須要電鏡。最常見的軸絲缺陷涉及到微管數(shù)目及組成的異常。若9＋2模式的微管組成發(fā)生改變，則精子無法運(yùn)動(dòng)。軸絲超微結(jié)構(gòu)的缺陷通常和呼吸道的纖毛缺陷極為相似，軸絲缺陷的患者也多并發(fā)慢性呼吸道感染，50％的軸絲缺陷的病人還合并內(nèi)臟異位。研究證實(shí)這是一種常染色體隱性遺傳，又叫纖毛運(yùn)動(dòng)障礙綜合征。第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

8．外傷睪丸處于非隱蔽位置，易受外力損傷，繼而引起睪丸萎縮。腹股溝部手術(shù)可能發(fā)生醫(yī)源性損傷，損害睪丸血供和輸精管道，從而影響生殖功能。第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

9.

全身性疾?。?）腎衰：男子尿毒癥常伴有性欲減退、ED、生精障礙及乳房女性化、血睪酮水平下降，而LH和FSH水平升高。引起尿毒癥者性腺功能減退的原因可能為多因素，雌激素過多擾亂下丘腦－垂體－性腺軸可能是主要原因。成功的腎移植，能改善其性腺功能。第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（2）肝硬化肝硬化的男子大多有睪丸萎縮、ED、乳房女性化，血睪酮水平及代謝清除率下降。由于肝臟對雄激素?cái)z取減少，周圍雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化增加，引起血雌二醇增加。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（3）鐮狀細(xì)胞病常伴有性腺功能減退，血睪酮水平降低，但血FSH和LH水平正常、增高、或下降不一。這些差異使得難以確定鐮狀細(xì)胞病的性腺功能減退是原發(fā)性（睪丸性）、繼發(fā)性（垂體－下丘腦）還是兼而有之。第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天10.睪丸炎青春期后的流行性腮腺炎患者中約有30％合并睪丸炎，多為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)病率約占10％－30％。感染后數(shù)月到數(shù)年將會(huì)出現(xiàn)不可逆性的睪丸萎縮。光鏡下可見嚴(yán)重的間質(zhì)水腫和單核細(xì)胞侵潤，最終出現(xiàn)曲細(xì)精管的萎縮。梅毒螺旋體侵犯雙側(cè)睪丸和附睪，導(dǎo)致彌漫的間質(zhì)炎癥、動(dòng)脈內(nèi)膜炎和樹膠腫的形成。未治愈的淋病和麻風(fēng)也可引起睪丸炎。第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天11.免疫性不育2％－10％的不育癥與免疫因素有關(guān)，精子具有抗原性，但大多數(shù)情況下，免疫系統(tǒng)既不能識別也不對它產(chǎn)生反應(yīng)。但是血睪屏障的破壞或男性生殖道免疫調(diào)節(jié)的失調(diào)，就會(huì)產(chǎn)生抗自身抗體。第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天抗精子抗體的主要機(jī)制：引起精子的凝集和制動(dòng)；細(xì)胞毒性作用，激活補(bǔ)體系統(tǒng)損傷精子膜的通透性和完整性；影響精子穿透排卵前宮頸粘液；干擾獲能和頂體反應(yīng)；妨礙精子與透明帶及卵細(xì)胞膜的結(jié)合，干擾受精過程；干擾胚胎著床；調(diào)理作用，抗精子抗體增強(qiáng)局部吞噬細(xì)胞吞噬精子；妨礙正常精子發(fā)生，即所謂的免疫性睪丸炎。第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天睪丸后病因（一）精子運(yùn)輸障礙

1．

先天性障礙男子生殖管道系統(tǒng)從輸出小管到射精管任何一段缺如或閉鎖都可導(dǎo)致不育，但較罕見。先天性輸精管發(fā)育不良或缺如，約占先天性生殖道梗阻病例的11％－50％，可發(fā)生在單側(cè)，也可發(fā)生在雙側(cè)，通常伴有精囊、輸精管壺腹部和附睪的主要部分缺如，部分病人還會(huì)出現(xiàn)單側(cè)的腎發(fā)育不全。低容量的不含精子的精液是該病的特征。纖毛不動(dòng)綜合征，由于濃縮物質(zhì)阻塞附睪，也可表現(xiàn)為無精癥。第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天2.獲得性障礙對于年齡較長的病人（>35歲）細(xì)菌感染（大腸埃希氏菌）或年輕病人沙眼衣原體和淋病感染可急性或慢性累及附睪，引起輸精管道的疤痕和梗阻。除志愿絕育者外，疝修補(bǔ)術(shù)、睪丸固定術(shù)、精索靜脈曲張切除術(shù)皆有可能意外結(jié)扎輸精管，導(dǎo)致不育。第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

3.功能性梗阻干擾輸精管和膀胱頸部神經(jīng)傳導(dǎo)的任何因素，都可能導(dǎo)致不射精或逆行射精，對所有精液量少或無精液射出的患者都應(yīng)懷疑此兩種情況存在。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)和膀胱頸部手術(shù)引起的膀胱頸關(guān)閉障礙可導(dǎo)致逆行射精，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)或廣泛性的盆腔手術(shù)時(shí)損傷交感神經(jīng)，可引起輸精管蠕動(dòng)停止，內(nèi)科疾病如糖尿病、多發(fā)性硬化和某些藥物如酚芐明、胍乙啶及甲基多巴，也可影響交感神經(jīng)從而影響射精活動(dòng)。脊髓病變所致四肢癱或截癱，也將影響精子的運(yùn)送和功能。第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（二）精子的活動(dòng)力或功能的障礙

1．

先天性精子鞭毛缺陷表現(xiàn)為慢性鼻竇炎、支氣管擴(kuò)張、內(nèi)臟異位、精子運(yùn)動(dòng)障礙。精子的計(jì)數(shù)不減少，精子的活動(dòng)力明顯下降或無活動(dòng)力。主要原因是精子的超微結(jié)構(gòu)異常和與精子活動(dòng)相關(guān)的酶的缺陷。第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

2.

成熟障礙輸精管結(jié)扎再通術(shù)后精子計(jì)數(shù)正常，精子活動(dòng)力差可能是附睪功能障礙的結(jié)果，輸精管結(jié)扎術(shù)后附睪管內(nèi)壓力長期增高，對附睪可能有害，以致在復(fù)通后精子通過附睪不能獲得成熟和運(yùn)動(dòng)能力。第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（三）感染

1.菌精癥精液中存在病原菌，精液培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)>1000/ml，可認(rèn)為精液感染，由于病原微生物及其代謝產(chǎn)物對精子可產(chǎn)生直接的損害作用而使精液質(zhì)量下降。第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（1）非特異性感染與不育：慢性非特異性細(xì)菌感染：在男子生殖系感染占大多數(shù)。尿道炎、前列腺炎和精囊炎患者，精子活動(dòng)力下降，精子的存活時(shí)間降低，在精液排除后4小時(shí)死精子可達(dá)50％以上，有明顯附屬性腺炎癥者，不育癥患病率增加4倍。第47頁,共54頁，2024年2月25日，星期天（2）淋球菌感染與不育

尿道淋病向上蔓延引起前列腺、精囊和附睪淋病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，1000例慢性前列腺感染中有24例是淋球菌感染，男子淋病引起尿道周圍組織的損傷，瘢痕愈合引起尿道