胸科手術(shù)的麻醉

關(guān)于胸科手術(shù)的麻醉目錄剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸、循環(huán)的影響麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備胸科手術(shù)麻醉的基本要求胸科手術(shù)的麻醉的選擇單肺通氣第2頁,共29頁,2024年2月25日，星期天剖胸和側(cè)臥位

對(duì)呼吸循環(huán)的影響胸科手術(shù)時(shí)多需剖開一側(cè)胸腔和采取側(cè)臥體位，在自主呼吸的情況下將出現(xiàn)一系列呼吸、循環(huán)方面的嚴(yán)重病理生理改變，這也是施行胸科手術(shù)麻醉時(shí)首先需要加以妥善解決的問題。第3頁,共29頁,2024年2月25日，星期天剖胸對(duì)呼吸的影響一、剖胸所引起的病理生理改變1、肺萎陷（lungcollapse）一側(cè)胸腔被剖開后，如仍任病人自主呼吸，則由于大氣壓力的作用空氣進(jìn)人該側(cè)胸腔，胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，肺的彈性回縮使該側(cè)肺部分萎縮致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達(dá)正常面積的50％左右。從而使V/Q比值降低，肺靜脈血摻雜，肺內(nèi)分流增加。第4頁,共29頁,2024年2月25日，星期天開胸后肺萎陷第5頁,共29頁,2024年2月25日，星期天HPV肺萎陷和缺氧可導(dǎo)致缺氧性肺血管收縮(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)HPV是指肺泡氧分壓下降后，機(jī)體自身肺血管收縮、肺血管阻力增加的一種保護(hù)性代償反應(yīng)。HPV可使V/Q失調(diào)減輕，肺內(nèi)分流減少，單肺通氣時(shí)HPV在減少肺萎陷血流中起重要作用。第6頁,共29頁,2024年2月25日，星期天

2、反常呼吸(paradoxicalrespiration)

剖胸側(cè)肺的膨脹與回縮動(dòng)作與正常呼吸時(shí)完全相反，稱為“反常呼吸”。

第7頁,共29頁,2024年2月25日，星期天反常呼吸第8頁,共29頁,2024年2月25日，星期天反常呼吸過程中往返于兩側(cè)肺之間的氣體則稱為“擺動(dòng)氣”。擺動(dòng)氣是未能與大氣進(jìn)行交換的，相當(dāng)于無效腔氣體，可導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積。擺動(dòng)氣體量與胸壁開口大小成正比。第9頁,共29頁,2024年2月25日，星期天反常呼吸的嚴(yán)重程度與擺動(dòng)氣量及氣道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如氣管內(nèi)插管所用導(dǎo)管內(nèi)徑大于剖胸側(cè)總支氣管內(nèi)徑則反常呼吸可減輕。保持呼吸道通暢對(duì)減輕反常呼吸極為重要。第10頁,共29頁,2024年2月25日，星期天3、縱膈擺動(dòng)（mediastinalshift）大氣壓力除使開胸側(cè)肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對(duì)側(cè)肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?cè)，造成縱隔位移，在吸氣時(shí)健側(cè)的負(fù)壓增大，縱隔移向健側(cè)；在呼吸時(shí)健側(cè)肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負(fù)壓值也減小，縱隔又推向剖胸側(cè)。如此左右來回?cái)[動(dòng)稱為“縱隔擺動(dòng)”。呼吸動(dòng)作愈劇烈則縱隔擺動(dòng)愈明顯，對(duì)循環(huán)的影響也越大第11頁,共29頁,2024年2月25日，星期天縱膈擺動(dòng)第12頁,共29頁,2024年2月25日，星期天剖胸對(duì)循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為心排出量降低原因包括：

1腔靜脈的回心血量減少；2流向左心房的肺靜脈血量減少；3縱隔擺動(dòng)特別是劇烈的擺動(dòng)時(shí)使上、下腔靜脈隨心臟的擺動(dòng)而來回扭曲，致使其靜脈回流間歇性地受阻，造成回心血量減少。

第13頁,共29頁,2024年2月25日，星期天剖胸對(duì)循環(huán)的影響4縱隔擺動(dòng)時(shí)對(duì)縱隔部位神經(jīng)的刺激也易引起反射性血流動(dòng)力學(xué)改變，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏。5剖胸后通氣功能的紊亂、通氣／血流（V/Q）比值失調(diào)，均可誘發(fā)心律失常。.第14頁,共29頁,2024年2月25日，星期天側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響

在清醒狀態(tài)下:仰臥時(shí)血流分布到左肺和右肺的流量分別為45％和55%。側(cè)臥位時(shí)，臥側(cè)肺血流量平均為60%，對(duì)側(cè)肺血流量平均為40%。與仰臥位時(shí)相比，側(cè)臥位時(shí)的肺通氣／血流比值（V/Q）基本上無明顯變化。第15頁,共29頁,2024年2月25日，星期天側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響

實(shí)施全麻后在仰臥位全麻誘導(dǎo)后FRC可進(jìn)一步減少約20%。改側(cè)臥位后，上肺通氣良好，血流不足，V/Q上升，下肺通氣不良，血流灌注良好，V/Q下降，通氣效能下降，無效通氣增加。第16頁,共29頁,2024年2月25日，星期天側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響在控制呼吸下剖開胸腔，正壓通氣使氣體更易于向阻力較小的剖胸側(cè)肺分布，使該側(cè)肺膨脹，使其V/Q比值進(jìn)一步增大，而臥側(cè)肺V/Q比值進(jìn)一步減小而造成肺內(nèi)分流，肺內(nèi)分流使動(dòng)脈血氧分壓下降出現(xiàn)低氧血癥。

第17頁,共29頁,2024年2月25日，星期天麻醉前評(píng)估一、麻醉前評(píng)估（一）一般情況評(píng)估。（二）臨床病史及體征：

1、有無呼吸困難，2、有無哮喘，其發(fā)作及治療情況；3、有無咳嗽，4、有無咯痰，5、有無胸痛，6、有無吞咽困難。第18頁,共29頁,2024年2月25日，星期天麻醉前評(píng)估（三）肺功能測定及動(dòng)脈血?dú)夥治觯?、對(duì)胸科手術(shù)患者術(shù)前靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血?dú)夥治龊苡斜匾?，可以?duì)患者對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受程度作出估計(jì)。2、單肺通氣后20min動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y定PaO2對(duì)預(yù)防和指導(dǎo)治療低氧血癥十分有幫助，PaO267.5~70mmHg是可以接受的低限。

第19頁,共29頁,2024年2月25日，星期天麻醉前評(píng)估

3、近年認(rèn)為測定運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大氧攝取量（VO2max,)，能較正確判斷術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

>20ml/(kg.min)則術(shù)后多平順；

<15ml/(kg.min）則術(shù)后多出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。如果患者能爬5段樓梯（每段20級(jí)）則VO2max>20ml/(kg.min)；如果患者能爬2段樓梯，則VO2max<12ml/(kg.min）。第20頁,共29頁,2024年2月25日，星期天麻醉前準(zhǔn)備對(duì)胸科手術(shù)的病人，除一般的麻醉前準(zhǔn)備外，重點(diǎn)應(yīng)放在改善肺功能或心肺功能方面：1、停止吸煙；2、控制氣道感染3、保持氣道通暢4、鍛煉呼吸功能5、糾正低濃度氧

6．注意對(duì)并存的心血管方面情況的處理。第21頁,共29頁,2024年2月25日，星期天胸科手術(shù)麻醉基本要求消除或者減輕縱膈擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴(kuò)散保持Pa02和PaC02于基本正常水平減輕循環(huán)障礙：維持和補(bǔ)充丟失為主，首個(gè)24 h不超過20ml/kg。保持體熱：剖開胸腔后，體熱散失較腹腔手術(shù)多，注意保溫。第22頁,共29頁,2024年2月25日，星期天胸科手術(shù)麻醉的選擇以氣管插管全身麻醉為主，近年來一個(gè)主要趨勢是胸段硬膜外聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于開胸手術(shù)。麻醉藥物的選擇，靜脈麻醉藥物對(duì)HPV沒有抑制作用；吸入性麻醉藥物均程劑量依賴性的抑制HPV，但現(xiàn)代吸入性麻醉藥物（七氟烷、異氟烷和地氟烷）低于或等于1MAC時(shí)，對(duì)于HPV的抑制較弱，已表明在單肺通氣期間全憑靜脈麻醉與1MAC現(xiàn)代吸入性麻醉的氧和相比，在臨床上無明顯差異。第23頁,共29頁,2024年2月25日，星期天單肺通氣

單肺通氣指胸科手術(shù)病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導(dǎo)管只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法。第24頁,共29頁,2024年2月25日，星期天單肺通氣一、單肺通氣的生理變化非通氣側(cè)肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量，產(chǎn)生肺內(nèi)分流。通氣側(cè)肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。由于體位等影響，通氣側(cè)肺也可能仍有部分肺組織V／Q比值失調(diào)。肺內(nèi)分流和V/Q失調(diào)可產(chǎn)生低氧血癥第25頁,共29頁,2024年2月25日，星期天單肺通氣二、單肺通氣呼吸管理（保護(hù)性肺通氣）：（一）術(shù)前呼吸功能鍛煉（二）選擇對(duì)HPV干擾較小的麻醉方法和用藥（三）雙腔導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位（四）麻醉開始即實(shí)施肺保護(hù)：1、盡可能采用雙肺通氣，2、在由雙肺通氣改為單肺通氣時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行手法通氣以使機(jī)體迅速適應(yīng)肺順應(yīng)性的變化并觀察肺隔離的效果。在已明確肺的順應(yīng)性情況和潮氣量并觀察到術(shù)側(cè)肺已萎陷后，可再進(jìn)行機(jī)械通氣。第26頁,共29頁,2024年2月25日，星期天單肺通氣3．適宜的機(jī)械通氣設(shè)定：雙肺通氣的潮氣量為6~8ml/kg，呼吸頻率12~14次/分，氣道峰壓宜＜20cmH20；單側(cè)肺通氣潮氣量和呼吸頻率可不變，但氣道峰壓宜＜25cmH20，有通氣功能障礙者，氣道峰壓宜＜30cmH20。