肝脾破裂的治療和護理

關于肝脾破裂的治療和護理概述脾臟是一個血供豐富而質(zhì)脆的實質(zhì)性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的后方，盡管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內(nèi)出血。居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。根據(jù)不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數(shù)，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側(cè)凸面為多，也可在內(nèi)側(cè)脾門處，主要取決于暴力作用的方向和部位；②自發(fā)性破裂，極少見，且主要發(fā)生在病理性腫大的脾臟；如仔細追詢病史，多數(shù)仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。

第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天腹部損傷空腔器官破裂如胃、腸、膽道實質(zhì)性器官破裂如肝、腎、胰腺以腹膜炎表現(xiàn)為主以內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)為主第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脾臟

脾臟其實質(zhì)由紅髓與白髓構成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細胞遷移和接受抗原刺激后發(fā)生免疫效應分子的重要場所。第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脾的位置

左肋區(qū)，與第九到十一肋想對應，長軸與第十肋一致，正常情況在肋弓下緣不能觸及。第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脾的功能供血過濾血儲血產(chǎn)生淋巴細胞免疫功能第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脾破裂的因素

左下胸、左上腹嚴重的外力打擊可造成脾損傷，脾破裂是發(fā)生于車禍、運動意外、打架引起的腹外傷中最常見的嚴重并發(fā)癥。第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因分類開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷

多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病理分類分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天分類中央型破裂：脾實質(zhì)深部破裂被膜下破裂：脾實質(zhì)周邊部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾實質(zhì)與被膜均破裂第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術

所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)現(xiàn)病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內(nèi)迅速發(fā)生休克，死亡率極高。第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床癥狀和體征腹部疼痛，失血性休克癥狀腹膜刺激征，移動性濁音，腹脹，腹部腫塊癥狀體征第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1.超聲波檢查：是首選檢查方法脾挫裂傷腹腔大量積液2.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌升高，活動受限制。3.診斷性腹腔穿刺術：是簡單、易行、檢出陽性率高的方法

空腔器官破裂可抽出胃腸內(nèi)容物、膽汁或渾濁液體；實質(zhì)性器官破裂可抽出不凝固血液。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天處理原則

仍以手術為主，但應根據(jù)損傷的

程度和當時的條件，盡可能采用不

同的手術方式，全部或部分地保留

脾臟。第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非手術治療病人的護理

對病情發(fā)展平穩(wěn)，無腹腔臟器合并傷的病人可暫不手術。觀察內(nèi)容：

①

呼吸、脈率和血壓；

②

腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；觀察腹部癥狀和體征：嚴密觀察左上腹的疼痛性質(zhì)、壓痛、反跳痛、肌緊張程度。隨著出血量增多，腹脹呈進行性加重，并可扣出移動性濁音。

③

檢查血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化；

④B超檢查；

第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理觀察內(nèi)容

⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術；

⑥CT、血管造影等檢查⑦觀察尿量，記錄24小時尿量，如果尿量每時小于25ml，表明血容量不足。第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理觀察期間特別注意1、不要隨意搬到患者，以免加重傷情。2、不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋病情。治療措施包括：1、輸血補液，防治休克；2、應用廣譜抗生素；3、禁食，胃腸減壓。約2~3周后可以下床活動，恢復3月內(nèi)應避免劇烈活動。第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術治療護理對已確定脾破裂的患者，應及時進行手術治療，對于非手術治療的患者，經(jīng)觀察仍不能排除脾臟損失，或者中觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，進行手術。第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；

②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；

③全身情況有惡化趨勢；

④紅細胞計數(shù)進行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術治療脾修補術部分脾切除術

全脾切除術第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術治療脾修補術適用于脾包膜裂傷或線形脾實質(zhì)裂傷。部分脾切除術適用于單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除后有半數(shù)以上的脾實質(zhì)能保留者。

全脾切除術適用于脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適于修補或部分脾切除者。第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天脾切除后影響

如果行脾切除術，機體將喪失一些產(chǎn)生保護性抗體和從血液中清除不需要的細菌的能力，結(jié)果，機體防御感染的能力下降，不久之后，其他臟器增強它們防御感染的能力以代償這種缺失，于是增加的感染風險不會太持久。第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理問題體液不足與損傷致腹腔內(nèi)出血、滲出及嘔吐致體液丟失過多有關建立靜脈通路，快速補液疼痛與腹部刺激腹膜損傷、出血及手術切口有關給予鎮(zhèn)痛藥物有感染的危險與脾切除后免疫力降低有關嚴格無菌操作，應用廣譜抗生素焦慮恐懼與意外創(chuàng)傷所致的疼痛、出血，及擔心疾病的預后有關對患者健康教育以及心理指導第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

手術前準備：

①建立通暢的輸液通道、交叉配血、放置鼻胃管及尿管。

②合理補充有效血容量。

③監(jiān)測中心靜脈壓。

第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴格觀察生命體征第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術后常規(guī)護理體位適當翻身，盡早下床活動飲食嚴密觀察病情變化：防大出血補液與營養(yǎng)支持感染預防切口和腹腔引流管的護理第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理措施1.液體量不足(與外傷失液，失血有關)。護理措施：⑴積極建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準確記錄出入量，保暖。⑷積極作好術前準備：備皮、備血、藥敏、禁飲、置管。

第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理措施

2.疼痛(與手術創(chuàng)傷有關)。護理措施：⑴講解疼痛的原因、時間。⑵調(diào)至舒適的體位，雙腿屈膝側(cè)臥或半臥位。⑶必要時使用鎮(zhèn)痛藥，同時觀察用藥的效果。

第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理措施3、部分自理受限(與術后限制臥床及置管有關)。護理措施：⑴評估病人的自理能力，鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫熱水擦洗后用50%酒精在局部受壓處按摩，每2～4小時協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。

第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理措施4.焦慮恐懼：緊張(與知識缺乏有關)。護理措施：⑴向病人講解疾病的有關知識，介紹疾病的愈合過程。⑵介紹我科的技術水平，舉例說明治療的必要性和安全性。⑶對病人提出的問題予以明確有效的答復。⑷多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。

第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理措施5、感染：脾切除后機體免疫功能被削弱，易導致膈下感染和傷口感染。1、監(jiān)測生命體征；2、協(xié)助患者取半臥位，以利于引流；3、保持傷口敷料清潔干燥；4、保持引流管通暢；5、遵醫(yī)囑及時準確合理使用抗生素；6、做好基礎護理，加強營養(yǎng)支持。第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天健康教育宣傳勞動保護、遵守交通規(guī)則等知識，避免意外損傷。無論損傷輕重，都應由專業(yè)業(yè)務人員檢查，以免誤診。普及急救知識在意外事故發(fā)生時，能進行簡單的急救或自救注意休息，增強營養(yǎng)，適度鍛煉。如出現(xiàn)不適，應及時到醫(yī)院就診。第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天泌尿肝膽外科2016-3

肝破裂治療與護理第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝破裂相關知識CompanyLogo定義1病理生理2臨床表現(xiàn)3治療原則4第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝臟解剖CompanyLogo第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝破裂（liverrupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實質(zhì)撕裂或挫傷。肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來暴力或銳器刺傷而引起破裂出血，在肝臟因病變而腫大時，受外力作用時更易受傷。肝損傷后常有嚴重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔，引起膽汁性腹膜炎和繼發(fā)感染。第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天分型肝外傷根據(jù)組織是否與外界相通分為閉合性和開放性兩種類型AAST:美國創(chuàng)傷外科學會器官傷分類委員會（AmericanAssociationfortheSurgeryofTraumaAAST）對肝外傷傷情評估臨床應用最多的是AAST提出的肝外傷分級標準第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝外傷AAST分級標準

Ｉ級:血腫包膜下血腫，占肝表面積<10%

裂傷包膜下撕裂，實質(zhì)深度裂傷<1cm；Ⅱ級:血腫包膜下血腫，占據(jù)肝表面10%-50%

實質(zhì)內(nèi)血腫<10cm,裂傷深度1-3cm，長度<10cm；Ⅲ級:血腫包膜下血腫，大于表面積50%或正在擴展性；包膜下血腫破裂；實質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或正在擴張；裂傷實質(zhì)深度>3cm；Ⅳ級:裂傷實質(zhì)破裂累及肝葉25%-75%或者在一葉內(nèi)累及1-3個段；Ｖ級:裂傷實質(zhì)破裂累及肝葉>75%或在一葉內(nèi)累及３個以上肝段血管傷肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈傷／中央主要肝靜脈傷Ⅵ級:血管傷肝臟撕脫第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogoⅠ級：肝裂傷深度不超過3cmⅡ級：傷及肝動脈、門靜脈、肝膽管的2-3級分支Ⅲ級或中央?yún)^(qū)傷：傷及肝動脈、門靜脈、肝總管或其一級分支合并傷國內(nèi)常用通常采用的損傷分級法：第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝外傷的病理分類

①肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷

②包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整

③中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫CompanyLogo第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)CompanyLogo1、失血性休克表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術室死亡的主要原因。2、腹膜炎絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴重腹脹，移動性濁音。肝包膜下血腫可能無明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進入十二指腸，可出現(xiàn)嘔血或黑便。第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天知識鏈接—休克指數(shù)休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5

休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20%休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克休克指數(shù)＞1……休克＞1.5……嚴重休克，失血量30%～50%＞2……重度休克，失血量＞50%CompanyLogo第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查CompanyLogo診斷性腹腔穿刺腹腔灌洗術實驗室檢查B超X線血常規(guī)顯示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容等明顯下降，白細胞計數(shù)可有不同程度升高診斷肝破裂的首選方法CT檢查確定是否存在骨折確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構是否正常、有無出血及滲出陽性率均可達90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽性。第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療方法CompanyLogo

手術治療（為主）處理非手術治療第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝外傷手術治療（１）進腹止血（２）肝臟縫合術（３）清創(chuàng)及肝切除術（４）肝周填塞或肝臟包裹（５）大血管處理（６）損傷膽管處理第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天手術治療以手術治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對粉碎性肝破裂或嚴重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術，但應盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時應及時手術：1、失血量超過全身血容量的40%；2、循環(huán)復蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術治療過程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應立即改行手術治療。CompanyLogo第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天非手術治療的指征

①入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。

②血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。

③無腹膜炎體征。

④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。

⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。CompanyLogo第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護理要點CompanyLogo1、心理護理2、術前準備1、基礎護理2、抗休克治療3、合并傷護理1、基礎護理2、氣道護理3、管道護理4、皮膚護理5、心理護理6、并發(fā)癥初步護理術前護理術后護理第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天初步處理CompanyLogo1

初步復蘇護理:

如發(fā)生休克，應立即采取休克體位,下肢抬高20~30°,頭胸抬高10~20°,以增加回心血量。保持呼吸道通暢,立即給予吸氧,氧流量2~4

L/min。

2

抗休克治療:迅速建立2~3條有效靜脈通道,以快速輸入大量液體,補充有效循環(huán)血量,其中1條靜脈通道接輸血器,為輸血作準備。首選肘正中靜脈、頸外靜脈,必須注意的是靜脈通路不能選擇下肢靜脈,因下肢靜脈有可能使液體在進入右心房前就經(jīng)損傷的血管漏入腹腔、盆腔,起不到升壓效果,甚至影響搶救。同時要預想到肝臟手術可能阻斷下腔靜脈,影響回心血量,所以靜脈通路一定要建立在上腔靜脈屬支。3

注意合并傷的存在:如骨折患者重點觀察有無神經(jīng)、血管的損傷,應暫時給予夾板固定。

觀察期間需特別注意：1）不隨意搬動傷者，以免加重病情。2）不注射止痛藥（診斷明確者除外），以免掩蓋傷情。3）禁食和灌腸，禁食和灌腸可避免腸內(nèi)容物進一步溢出、造成腹腔感染或加重病情。

第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天術前護理1、術前心理護理:由于意外事故的發(fā)生,患者感覺疼痛、高度緊張、恐懼、焦急狀態(tài),怕手術影響以后工作及生活等,增加心理壓力。護士應當沉著而敏捷地操作給予患者信任感及安全感;進行護理操作時,動作輕柔,技術熟練,取得患者的信任,使其積極配合治療和護理工作。同時講明手術的必要性和緊迫性,使其順利配合麻醉及手術。2、術前準備:嚴密觀察生命體征的變化。立即囑患者禁食,迅速進行皮試、備皮、備血、胃腸減壓、放置胃管、導尿管,協(xié)助患者更換手術衣、肌肉注射術前藥物、備好帶入手術室的藥物,作好各項實驗室檢查、心電圖、監(jiān)測生命體征等,盡量縮短就診至手術的時間。CompanyLogo第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有管道滑脫的危險：與留置各種管路有關體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血有關清理呼吸道無效：與建立人工氣道有關焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關123456護理診斷有感染的危險：與手術創(chuàng)傷、機體抵抗力下降、各種引流有關潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。7疼痛：與手術傷口及患者的耐受性有關第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天體液不足CompanyLogo與損傷致腹腔內(nèi)出血有關體液不足得到糾正相關因素護理目標護理措施1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補液，輸紅細胞，血漿，預防大量輸血后反應。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評估病人皮膚彈性及粘膜情況。第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天知識鏈接——大量輸血后反應大量輸血——指在24h內(nèi)輸注紅細胞大于或等于18u（成人）；或24h內(nèi)輸注紅細胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸血后反應：1肺水腫2低體溫3出血傾向4枸櫞酸鈉中毒反應5酸中毒6高鉀血癥第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有管道滑脫的危險CompanyLogo與留置各種管路有關患者住院期間未發(fā)生管路滑脫相關因素護理目標護理措施1懸掛防導管滑脫標識2妥善固定，班班交接，翻身時先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3合理使用約束帶，嚴格掌握約束帶使用注意事項，定時松解。4予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5跟患者講解導管的重要性，使其配合治療。第58頁,共63頁，2024年2月25日，星期天清理呼吸道無效CompanyLogo與氣管插管、痰液不能自行咳出有關氣管插管拔除，患者能自行咳出痰液相關因素護理目標護理措施1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血氣分析結(jié)果。2、嚴格無菌操作，按需吸痰。3、鼓勵患者深呼吸及