甲狀腺功能檢查及意義

關(guān)于甲狀腺功能檢查及意義第2頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天

甲狀腺功能檢查及意義

第4頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、甲狀腺生理功能甲狀腺激素對(duì)細(xì)胞的生理、生化活動(dòng)都有影響包括：1.生長(zhǎng)代謝的調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)代謝率在肝、心、腎中活性較高。2.體溫的調(diào)節(jié)：通過(guò)對(duì)代謝的興奮性作用來(lái)加強(qiáng)呼吸。3.甲狀腺激素對(duì)細(xì)胞的作用分為長(zhǎng)效應(yīng)（通過(guò)與核受體結(jié)合）和短效應(yīng)（通過(guò)與外核結(jié)合蛋白的結(jié)合）兩個(gè)方面。第5頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天下丘腦—垂體—甲狀腺軸

NT

TRH

T3，T4

←生物學(xué)因素(多巴胺拮抗劑、激素）

TSH

抑制

←甲狀腺

T4

T4T3

下丘腦腦垂體組織肝、腎T4→T3rT3第6頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.在血液中，T3、T4以游離形式（FT3、FT4）和蛋白結(jié)合形式在，測(cè)定二者之和為TT3、TT4。2.TSH刺激分泌T3、T4由負(fù)反饋調(diào)節(jié)控制，TSH的分泌取決于血液中T3、T4的濃度。該抑制為指數(shù)級(jí)的，當(dāng)FT4升高1倍，TSH降到難以測(cè)出，而FT4降低50%，TSH升高10倍以上。3.促甲狀腺激素釋放激素（TRH）下丘腦分泌，刺激垂體前葉釋放TSH。還能刺激泌乳素分泌、調(diào)控生長(zhǎng)激素的釋放。4.TSH受體（甲狀腺細(xì)胞受體）第7頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素的合成與釋放1.每天需用150～200μg碘，碘以離子的形式參與合成。2.甲狀腺每天約有10μgT3和100μgT4釋入血中（1:10），T3生物半衰期9h，T4為190h。外周組織每天約25μgT3由T4轉(zhuǎn)化而來(lái)(80%)。T4是有生物活性T3的前體，T4外環(huán)脫碘產(chǎn)生T3，內(nèi)環(huán)脫碘產(chǎn)生無(wú)活性的T3（rT3）。3.外周血中99.5%甲狀腺素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白可逆結(jié)合。第8頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺功能失調(diào)不同生理階段的適應(yīng)性反應(yīng)新生兒期：在妊娠第10周胎兒體內(nèi)能測(cè)到TSH、T4、T3，隨孕期延長(zhǎng)T3、T4持續(xù)增長(zhǎng)。早產(chǎn)兒激素水平比成熟兒低，4～8周可正常新生兒期可發(fā)生一過(guò)性甲減TSH≥40mU/L，發(fā)生率

0.027%，低體重兒0.1%，超低體重兒0.38%。成熟新生兒T4是成人的兩倍，正常新生兒T4是超低體重兒的兩倍老年人：老年人與年輕人相近，部分有TSH24h節(jié)律第9頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天孕期：血中雌激素水平↑，外周血TBG↑，導(dǎo)致TT4↑TT3↓。孕早期β-HCG↑，甲狀腺興奮，F(xiàn)T4、FT3↑，TSH↓。孕晚期缺碘甲狀腺增大，F(xiàn)T4、FT3↓，TSH↑。產(chǎn)后甲狀腺功能紊亂：1.自身免疫甲狀腺炎：產(chǎn)生甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）。2.自身免疫性甲亢（Graves?。篢SH受體抗體，5%～10%的產(chǎn)后婦女存在。第10頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天非甲狀腺疾病的反應(yīng)肝?。?.急性肝炎：TT4、FT4、TBG↑，發(fā)作期TT3、FT3↓，rT3↑2.肝硬化：代償期TBG↑，失代償期TBG↓，TT4、TT3、FT3↓FT4正常。慢性腎衰：TT4、TT3↓，TSH正常，移植后TT4、TT3正常垂體腺瘤：TSH↑、TT4、TT3↑甲狀腺疾病1.格雷弗?。℅gaves）：是自身免疫性疾病，表現(xiàn)為甲亢（70%），產(chǎn)生TSH受體自身抗體，刺激碘吸收，促進(jìn)甲狀腺生長(zhǎng)及甲狀腺素分泌。TSH受抑制，F(xiàn)T4、TT3↑。第11頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.橋本甲狀腺炎：TPO↑↑、TSH↑3.慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎：TPO↑TSH↑↑、TT4、FT4、TT3↓4.甲狀腺功能正常的甲狀腺腫：地方性甲狀腺腫(碘缺乏)總的來(lái)說(shuō)，甲狀腺功能障礙伴有：1.甲狀腺產(chǎn)生過(guò)量T4或組織中T4向T3轉(zhuǎn)換增加（甲亢），血清T4↑2.甲狀腺產(chǎn)生T4減少（甲減），血清T3和（或）T4↓。3.非甲狀腺疾病，組織中T4向T3轉(zhuǎn)換不足，造成低T3綜合征，血清中T4正常而T3降低或低于正常。4.非甲亢、非甲狀腺疾?。篢4↑↑而T3未對(duì)應(yīng)↑，為低T3血癥。第12頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室甲狀腺檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室甲狀腺檢測(cè)和觀察的臨床應(yīng)用準(zhǔn)則

疾病

建議甲狀腺腫1.甲狀腺超聲圖2.查TSH、FT4、T3（FT3）格雷弗病檢查FT4、T3（FT3），GGT、ALT、WBC甲減和自免性甲狀腺炎檢查TSH、FT4、在TSH＞0.4mU/L病例中必須查FT4用于檢出或排除甲減。甲狀腺超聲圖自身甲狀腺激素產(chǎn)物檢查TSH、FT4、T3（FT3）、在TSH＜0.4mU/L病例中必須查FT4、T3（FT3）檢出或排除甲亢。甲狀腺超聲圖第13頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.TSH

在確定甲狀腺功能的評(píng)價(jià)中起關(guān)鍵作用2.TSH↑、FT4↓能確定是甲狀腺本身疾病引起的甲狀腺機(jī)能減退，如果TSH↑、FT4N/↓表示病人處于甲狀腺機(jī)能減退的早期。3.血清FT4↓，TSHN/↓提示繼發(fā)性甲減，應(yīng)行垂體-下丘腦軸的檢查。4.血清FT4↑，TSH＜0.1mU/L提示甲亢，TSH↓、FT4

在參考范圍內(nèi)，如FT3↑提示甲亢。第14頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天先天性甲狀腺功能減退1.新生兒先天性甲狀腺功能減退為1∶40000，男女比1∶2。2.90%先天性甲狀腺功能減退是由于甲狀腺發(fā)育不全，其中40%甲狀腺原基缺乏或位于咽底，余為自身免疫或?qū)m內(nèi)感染。3.檢測(cè)方法：①檢測(cè)

TSH

水平為初篩，TT4水平檢測(cè)為進(jìn)一步證實(shí)。②用

TT4

水平篩查，臨界值設(shè)高10%，TSH檢測(cè)用于對(duì)低TT4新生兒的進(jìn)一步確證。第15頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天促甲狀腺激素（TSH）-糖蛋白30KD如果下丘腦和垂體前葉功能正常，TSH濃度反映組織中甲狀腺激素的狀態(tài)，TSH分泌存在晝夜節(jié)律，分泌高峰清晨2～4時(shí)。TSH與FT4成相反指數(shù)級(jí)相關(guān)，F(xiàn)T4微小變化即可導(dǎo)致TSH顯著改變。應(yīng)用指征：1.原發(fā)性甲亢或甲減的一線檢測(cè)2.懷疑甲狀腺激素耐受者與FT4、T3（FT3）聯(lián)合檢測(cè)3.繼發(fā)性甲狀腺功能障礙者與FT4聯(lián)合檢測(cè)4.先天性甲狀腺功能減退者的篩查5.甲狀腺替代或抑制療法中，用T4治療監(jiān)測(cè)6.高泌乳素血癥、高膽固醇血癥的評(píng)估7.促甲狀腺激素釋放激素實(shí)驗(yàn)（TRH實(shí)驗(yàn)）第16頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)方法1.血清或血漿、清晨采血。2.放免、酶免、發(fā)光免疫3.分析靈敏度：Ⅰ1～2mU/LⅡ0.1～0.2Ⅲ0.01～0.02Ⅳ0.001～0.0024.參考范圍：新生兒＜20mU/L、兒童成人0.4～4.0mU/L

臨床意義：1.TSH在參考范圍內(nèi)，臨床無(wú)甲功紊亂，無(wú)須再查其他。2.TSH＞4.0mU/L為甲減，TSH＜0.05mU/L甲亢，TSH0.05～0.4mU/L時(shí)，說(shuō)明功能紊亂需查甲狀腺激素第17頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.TSH水平與甲狀腺激素濃度可能不一致，原因?yàn)椋孩倏诜茉兴?，孕婦TT4↑，TSHN表示甲功正常。②老年人＞60歲，TSH0.05～0.4mU/L而TT4（FT4）、TT3正常。③自律性甲狀腺瘤TSH、TT3、TT4在參考范圍，如TSH受到抑制可能是潛在的甲亢。④單獨(dú)TSH升高提示亞臨床甲減。女性7%～10%、男性2%～3%。最終30%成為甲減。高危人群TSH＞20mU/L、T3降低⑤甲狀腺激素耐受，TSH、TT3、TT4（FT4）均上升。⑥重癥監(jiān)護(hù)病人、神經(jīng)內(nèi)分泌改變的精神病人TSH減低其他正?；蚪档?抑郁癥)。第18頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.先天性甲減：TSH

用于新生兒篩查（出生七天后），TT4用于對(duì)照。①TSH＞50mU/L甲減，特異性100%。②TSH20～50mU/L、TT4＜50μg/L新生兒中0.2%位于此范圍，其中14.5%偶發(fā)甲減，4%一過(guò)性甲減，4.3%僅一過(guò)性TSH上升，77.2%完全正常。5.治療中TSH監(jiān)測(cè)干擾：孕期：3%孕婦TSH明顯降低或無(wú)法檢出，高HCG引起。繼發(fā)（中樞）性甲減（TRH分泌不足），TSH可能正常但活性降低。非甲狀腺疾病病人TSH受抑制的頻率是甲亢引起的二倍,糖皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)TSH↓，胺碘酮，碘鹽TSH↑第19頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)1.TSH用于甲狀腺功能障礙診斷的篩查。2.TSH的分泌由游離甲狀腺素濃度調(diào)節(jié)，TSH是循環(huán)的甲狀腺素總體狀態(tài)的示。3.TSH濃度變化比游離甲狀腺激素更早，比甲狀腺激素更好地反映甲亢或甲減。4.甲狀腺激素測(cè)定是作為TSH水平不正常的進(jìn)一步檢測(cè)，以反映甲狀腺功能障礙的存在。目前認(rèn)為測(cè)定FT3FT4TSH是評(píng)價(jià)甲狀腺功能的首選指標(biāo)。第20頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺激素甲狀腺激素用于診斷中重要指標(biāo)是T4、T3，其次是rT3。幾乎所有血清中可測(cè)的甲狀腺激素都與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，反映了處于代謝非活性的甲狀腺激素的狀態(tài)。小部分是未結(jié)合的處于代謝活性狀態(tài)即FT4、FT3,只有FT4、FT3才能進(jìn)入靶細(xì)胞發(fā)揮作用,FT3較FT4作用迅速?gòu)?qiáng)大。若轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合能力不被甲狀腺以外的因素影響，T4、T3的濃度則反映了T4、T3的分泌方式和代謝。住院病人（ICU）經(jīng)常發(fā)生不正常的結(jié)合狀態(tài)，如果只測(cè)T4、T3經(jīng)常會(huì)得出錯(cuò)誤的診斷，此時(shí)須加測(cè)FT4、FT3，這在診斷上很重要。第21頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天與甲狀腺激素結(jié)合的血漿蛋白血漿蛋白T4（%）T3（%）白蛋白433轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（前白蛋白）1827甲狀腺結(jié)合球膽白（TBG）7840游離激素(FT4、FT3）0.02～0.050.1～0.3第22頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天TT4、FT4TT4、FT4的濃度反映：甲狀腺激素分泌和用T4治療時(shí)組織中T4的有效性。適應(yīng)癥：原發(fā)性甲亢或甲減，TSH的補(bǔ)充。甲亢治療開(kāi)始時(shí)、繼發(fā)性甲亢、T4治療后好轉(zhuǎn)及隨訪。檢測(cè)方法：放免、酶免、發(fā)光免疫。（22℃、48h）參考范圍：TT455-110μg/L、FT48-18ng/L臨床意義：TT4是評(píng)估甲狀腺激素分泌的基本參數(shù)。因?yàn)門T4由甲狀腺分泌的，F(xiàn)T4不依賴于人群和各人群體內(nèi)差異的結(jié)合蛋白，F(xiàn)T4水平反映激素產(chǎn)生和激素清除的真實(shí)狀態(tài)，F(xiàn)T4↑診斷甲亢的靈敏度比TT4高。第23頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.TT4、FT4↑或TT3↑，TSH↓→甲亢。2.在單獨(dú)TT3的甲亢中，F(xiàn)T4輕度↑而TT4正常。3.甲減時(shí)，F(xiàn)T4比TT3下降的早。TT4、FT4↓，TSH不對(duì)稱↑→甲減。4.嚴(yán)重非甲狀腺疾病，TT4可能正常而FT4↑。5.TT4檢測(cè)用于區(qū)分甲狀腺疾病和非甲狀腺疾病第24頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天TT3、FT380%的外周T3是由外周T4轉(zhuǎn)化而來(lái)，20%是甲狀腺直接分泌。T3主要結(jié)合于TBG，F(xiàn)T3的活性是FT4的5倍血清中TT3、FT3濃度反映了T4向T3的轉(zhuǎn)化狀態(tài)。適應(yīng)癥：1.TT4、FT4濃度正常的T3甲狀腺毒癥的確定2.甲亢中甲狀腺毒性嚴(yán)重程度的指標(biāo)3.亞臨床甲亢病人確診，F(xiàn)T4、FT3濃度正常，TSH↓4.原發(fā)性甲減的評(píng)估5.Graves病治療的診斷評(píng)估第25頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.一些嚴(yán)重的非甲狀腺系統(tǒng)性疾病的病人TT3、FT3↓。7.懷疑T4治療中出現(xiàn)甲狀腺自律性。檢測(cè)方法：放免、酶免、發(fā)光免疫。參考范圍：TT30.8-1.40μg/L、FT33.5-5.7pg/Ml臨床意義：血清中0.1%-0.3%TT3游離形式（FT3）存在其余與血漿蛋白結(jié)合。TT3依賴于不同個(gè)體蛋白結(jié)合力的變化，與T4比T3同蛋白結(jié)合力要弱10倍。1.TT3、FT3同時(shí)檢測(cè)用于甲狀腺代謝狀態(tài)的判斷較可靠TT3、FT3是診斷甲亢靈敏的指標(biāo)。第26頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.T3甲亢（甲亢中約10%），單獨(dú)T3分泌過(guò)量，T3↑3.甲亢早期，特別是自身甲狀腺激素分泌過(guò)量。4.甲亢復(fù)發(fā)診斷，T3升高是早期表現(xiàn)。5.排除用左旋甲狀腺素治療的人工甲亢。6.低TT3綜合癥：TT3、FT3降低，rT3升高，見(jiàn)于非甲狀腺系統(tǒng)性疾病的病人。7.TT3、FT3用于治療監(jiān)測(cè)：甲狀腺腫用左旋甲狀腺素治療或術(shù)后，TT3、FT3測(cè)定作為TSH檢測(cè)的補(bǔ)充，以排除用藥劑量過(guò)大。第27頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.老年人TT3、FT3比青年人低10%-15%可能是T4向T3轉(zhuǎn)化減少引起，60歲后TT3、FT3降低，女性70歲后。9.孕期，妊娠末3個(gè)月無(wú)明顯升高，產(chǎn)前會(huì)上升1.5倍產(chǎn)后1周恢復(fù)。10.缺碘會(huì)導(dǎo)致TT3、FT3代償升高，TT3、FT3對(duì)甲減診斷意義小，因?yàn)榇鷥斣黾拥腡4及轉(zhuǎn)化成T3使其處于較低的參考范圍。第28頁(yè),共33頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲狀腺抗體TSH受體抗體（TRAb）：誘發(fā)Graves病甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）：