醫(yī)院醫(yī)保管理制度-2

頁碼1醫(yī)保管理工作制度職責(zé)12醫(yī)保辦工作制度23基本醫(yī)療保險管理規(guī)定24基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定35計算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)36門診刷卡工作人員職責(zé)47門診特殊病管理制度48病歷管理制度59處方管理制度5醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定6醫(yī)保病人身份核對制度6醫(yī)療保險結(jié)算制度6醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度6醫(yī)療保險病歷、處方審核制度7醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度7醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)8住院患者醫(yī)療保險管理制度9醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度醫(yī)保病人就診流程醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度財務(wù)管理制度醫(yī)保管理工作制度冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確二、履行告知義務(wù)。對住院病人告知其在規(guī)定時間(24小時)內(nèi)提供醫(yī)療卡(交給住院收費室或急診收費室)和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《黑龍江省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》,不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品(西藥和中住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實到80%、中成藥必須達(dá)到60%。(控制自費藥使用)。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分視，做到及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費(如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管)或出院一次匯總計費、累計計費(如氧氣費等),各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、醫(yī)保辦工作制度醫(yī)保辦工作職責(zé)基本醫(yī)療保險管理規(guī)定基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定計算機(jī)系統(tǒng)管理員職責(zé)病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。四、病歷在科室、護(hù)保中心、住院處(醫(yī)保辦)和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收2、本院正式醫(yī)務(wù)人員(含有處方權(quán)的研究生)一次借閱不得超過20份；合同醫(yī)生、進(jìn)限不超過5天。八、病歷復(fù)印(在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供):(1)病員本人或其代理人。(2)死亡病員近親屬或其代理人。(3)保險機(jī)構(gòu)。(1)申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。(2)申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關(guān)系的法(3)申請人為死亡病員近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明及其近親屬(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員死亡證明、近親屬及其代(5)申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，病員化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及參保人員患惡性腫瘤需門診放、化療；腎移植術(shù)后服抗排2、放、化療和腎移植術(shù)后服抗排異藥嚴(yán)格按照北京市醫(yī)保規(guī)定的用藥范圍執(zhí)行，范3、需血液透析的醫(yī)保患者，透析室先檢查特殊病審批手續(xù)是否齊透析一個月結(jié)算一次，費用按每人次470元計收統(tǒng)籌支付，其余費用門診個人現(xiàn)金支付。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物醫(yī)保病人身份核對制度醫(yī)保管理聯(lián)席工作制度(1)做好病歷保存工作，不得丟失。(3)對檢查醫(yī)療保險病歷提供借閱支持。(4)提供相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。(1)負(fù)責(zé)登記好每位醫(yī)療保險的門診、住院患者就醫(yī)信息。(2)出診醫(yī)師必須按照《處方管理辦法》進(jìn)行診療，在門診病歷上如實記錄醫(yī)療保險、(3)門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險的各項規(guī)章制度，不得出現(xiàn)作假情況。(4)做好醫(yī)療保險的宣傳及解釋工作。(1)臨床各個科室結(jié)算人員必須對患者的住院費用與醫(yī)囑進(jìn)行認(rèn)真核對，在患者出院當(dāng)(2)醫(yī)保辦及住院處相關(guān)結(jié)算人員審核無誤后方可與患者結(jié)算住院費用。(3)住院處(1)按照《處方管理辦法》進(jìn)行管理。(2)認(rèn)真核對醫(yī)療保險處方，分別保存。(3)藥品單價費用超百元或每張?zhí)幏匠?00元需到醫(yī)保辦審核，蓋章批準(zhǔn)方可領(lǐng)藥。(4)為檢查提供相應(yīng)處方。(1)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險患者的醫(yī)療質(zhì)量。(2)定期組織對門診及住院病歷進(jìn)行合理用藥、合理檢查、合理治療的檢查工作。(3)配合醫(yī)療保險政策，做好宣傳和解釋工作。(4)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的醫(yī)療糾紛的處理工作。(5)做好單病種診斷治療、病歷書寫、費用限制等管理工作與檢查工作。(1)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)工作。(2)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險軟件的建設(shè)，包括預(yù)算、聯(lián)系、軟件的開發(fā)。(3)負(fù)責(zé)全院網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)工作。(4)負(fù)責(zé)計算機(jī)的培訓(xùn)、維修工作，保證醫(yī)療保險工作的順利實施。醫(yī)療保險病歷、處方審核制度醫(yī)療保險結(jié)算制度(一)門診的費用結(jié)算1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保(IC卡)或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。由被保險人每(二)住院的費用結(jié)算1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度(1)宣傳內(nèi)容主要是醫(yī)保證策及由政策配套的實施措施等。(2)宣傳形式包括以下幾方面：每年進(jìn)行2次全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動；在住院部及放，向患者發(fā)放醫(yī)保住院須知；通過院內(nèi)導(dǎo)報及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行宣傳；請2、培訓(xùn)制度(1)對新來的工作人員及進(jìn)修醫(yī)生均進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考試，合格上崗。(2)每月一次對醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)。(3)參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。醫(yī)療保險獎懲標(biāo)準(zhǔn)1)急性病3天量；2)慢性病7天量；3)出院帶藥不得超過兩周量。由科主任簽字把關(guān)。處方超量每項扣發(fā)工資10元。無科主任簽字把關(guān)者，扣發(fā)獎金501)不得重復(fù)開藥。(兩次看病間藥量未使用完又開同樣的藥)。2)不得分解處方。[同一天開兩張(含兩張)以上處方的同一種藥]3)用藥必須與診斷相符。4)不得超醫(yī)師級別開藥。出現(xiàn)違規(guī)、不符者每次每項扣發(fā)獎金50元。不得出現(xiàn)大額處方(超(含)500元),特殊情況需審批蓋章。出現(xiàn)未審批的大額處方每次每項扣20元。1)一張?zhí)幏街幌揲_5種藥。2)處方內(nèi)不得缺項。3)書寫處方的劑量用法要規(guī)范。例：單位劑量x總量/每次使用劑量、途徑、用法。4)診斷必須用中文書寫。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資10元。1)患者看病必須建門診病歷。2)開藥、檢查、治療必須在病歷中如實記載。①不建病歷扣工資100元，并補齊；②無如實記載每次每項扣發(fā)工資20元。單價超(含)100元貴重藥品的使用必須先審批(搶救除外),并有病程記錄。違規(guī)者每次每項扣發(fā)工資20元。上有病人或病人家屬同意使用意見或單位同意報銷的有效1)凡進(jìn)行大型檢查大于等于200元的檢查必須先辦理審批手續(xù)；2)凡進(jìn)行大型檢查必須主任以上人員同意使用意見。違規(guī)者每次每項扣發(fā)獎金50元。1)嚴(yán)格將費用與醫(yī)囑核對，以醫(yī)囑計價為準(zhǔn)，在出院前將不符的藥物退還或補充。2)嚴(yán)格核對各項檢查單、化驗單，以回報單作為收費的依據(jù)。因此應(yīng)及時追回報告果，3)出院帶藥必須寫在臨時醫(yī)囑上，否則拒報。13、不許出現(xiàn)作假情況：用藥、檢查、治療時必須杜絕出現(xiàn)弄虛作假者(包括寫假病歷發(fā)現(xiàn)作假者扣發(fā)所在科室500元/次；曝光于社會，給醫(yī)院造成不良影響者，根據(jù)情節(jié)住院患者醫(yī)療保險管理制度要求按照醫(yī)療保險的身份輸人。已確認(rèn)身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)(元/人次):錄入；但未經(jīng)院醫(yī)療保險管理辦公室最終確認(rèn)醫(yī)保身份的醫(yī)療保療中也要嚴(yán)格按照醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，但住院費用要全額繳足，押金按照100%收取，行追繳，當(dāng)出現(xiàn)患者欠費情況后，應(yīng)立即采取措施，通知5出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的該患者醫(yī)療保險身份進(jìn)行醫(yī)療保險住院費用的分醫(yī)療保險患者住院后，因病情需要使用部分并負(fù)擔(dān)自費的項目，則必須由責(zé)任醫(yī)師與患2、使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人要先負(fù)擔(dān)10%的費用。3、進(jìn)行彩超及單價超過100元(含200元)的大型檢查，個人負(fù)擔(dān)20%的金額。2、醫(yī)保補償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件(醫(yī)保本、IC卡、身份證)及相關(guān)單據(jù)電話.(一)、病人持有效證件(醫(yī)保本、IC卡)前往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診；(二)、醫(yī)生查驗證件；(三)、醫(yī)生診療，開具處方；(四)、收款室劃價，刷卡；(五)、藥房審核用藥是否正確、經(jīng)濟(jì)、合理；(六)、發(fā)藥，病人遵醫(yī)囑。(一)、病人持有效證件(醫(yī)保本、IC卡、身份證)前往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(二)、醫(yī)生查驗證件；(三)、醫(yī)生診療，符合入院條件開具專用診斷建議書；(四)、醫(yī)保工作人員審核患者相關(guān)證件及診斷建議書，符合入院標(biāo)準(zhǔn)者蓋章同意，醫(yī)保辦(五)、患者入院接受診療，醫(yī)保工作人員日常監(jiān)督；(六)、急危重癥病人可先入院，兩日內(nèi)補齊相關(guān)手續(xù)；(七)、患者出院，攜相關(guān)材料前往醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)醫(yī)保衛(wèi)生材料