護(hù)理文件書寫規(guī)范課件

護(hù)理文件

書寫規(guī)范

2013年5月

護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任?，F(xiàn)狀護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年要求歸入病歷的護(hù)理文件體溫單醫(yī)囑單護(hù)理病歷首頁（評(píng)估單）、患者入院告知書健康宣教單護(hù)理記錄單(重癥護(hù)理記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單)手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年規(guī)范護(hù)理文件書寫的重要性1.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。2.規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。3.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。4.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。5.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年護(hù)理文件書寫原則客觀就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來真實(shí)是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄?。?zhǔn)確指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無誤，尤其是病人主訴及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性。完整楣欄、頁碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年護(hù)理文件書寫的基本要求

中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理文件書寫使用：藍(lán)黑或黑墨水筆。建議科室統(tǒng)一使用藍(lán)黑簽字筆。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，正確書寫，每頁修改不得超過兩處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，書寫人員應(yīng)當(dāng)簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書寫的記錄要有有資質(zhì)的帶教護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名／學(xué)生姓名，保證簽名及時(shí)，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)?。⌒薷挠霉P要與書寫用筆一致。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年護(hù)理文件書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、監(jiān)護(hù)記錄單）手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄轉(zhuǎn)科病人交接記錄護(hù)理病歷首頁（評(píng)估單）、患者入院告知書、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)士交班本健康教育實(shí)施單輸液卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、分娩記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年體溫單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

體溫單書寫內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過敏藥物等。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年“日期”欄為患者實(shí)際住院日期，用藍(lán)黑或黑墨水筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。在每一頁的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)應(yīng)填寫月或年。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，用紅色筆填寫手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，填寫“術(shù)日”；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，依次填寫至“14”日為止護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年住院期間行第二次手術(shù)，則在手術(shù)當(dāng)日填寫“術(shù)2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫“1”，以后依次填寫至“14”日為止。若術(shù)后日期已填好，而在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則在原日數(shù)的后面加一斜線，寫上“術(shù)2”，術(shù)后日數(shù)以同一格式表示。例如：術(shù)日12/術(shù)23/14/2。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年1、“體溫/脈搏”欄的書寫規(guī)范在“40℃～42℃”之間，用紅筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格記錄入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。時(shí)間記錄精確到“分”，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年“體溫”的記錄：將每次測(cè)得的體溫以藍(lán)筆繪制在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。

①口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)“●”表示；腋下溫度以藍(lán)叉“×”表示；直腸溫度以藍(lán)圈“○”表示。相鄰兩次溫度用藍(lán)線相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年②高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年③體溫不升時(shí)，在35℃線處畫藍(lán)叉“×”（或藍(lán)點(diǎn)●、藍(lán)圈○）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)叉下方畫箭頭“↓”，長(zhǎng)度不超過兩個(gè)小格。④體溫若突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無誤后在原體溫上方用藍(lán)筆寫一小英文字母“v”(Verified，核實(shí)）。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年⑤測(cè)體溫時(shí)若患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院時(shí)，在體溫單35℃～34℃之間用紅筆縱向注明“外出”字樣，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

“脈搏或心率”的記錄：將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。①脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年②脈搏短絀時(shí)：相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年③當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“○”。如腋下體溫，先畫藍(lán)“×”表示體溫，再將紅“○”畫于其外，表示脈搏。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年2、呼吸”欄的書寫規(guī)范：（1）.在“呼吸”欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，先上后下。（2）.應(yīng)用機(jī)械通氣的患者，記錄時(shí)用“R”表示，記錄在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

3“大便次數(shù)”欄的書寫規(guī)范：（1）.記錄患者前一日24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日上午測(cè)量體溫時(shí)詢問，并記入當(dāng)日的大便次數(shù)欄內(nèi)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。（2）.無大便記“0”；人工肛門、大便失禁者以“※”表示；灌腸以“E”表示。例如：“3/E”表示灌腸后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“4/2E”表示灌腸2次后大便4次。為避免遺漏，操作者及時(shí)在TPR記錄單上記錄。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年4、“血壓”欄的書寫規(guī)范：

（1）填寫實(shí)際測(cè)得的患者血壓，以“mmHg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。例如:收縮壓120mmHg、舒張壓80mmHg，記為“120/80”。（2）新入院患者常規(guī)測(cè)量、記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓1—4次時(shí)，則血壓寫在接近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。其他與體溫單時(shí)間段不符的血壓應(yīng)記錄在重癥或監(jiān)護(hù)記錄單上。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

5、“總?cè)肓俊⒖偝隽俊睓诘臅鴮懸?guī)范：（1）記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量每24小時(shí)（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。例如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml，記為“12h800”。若為當(dāng)日0點(diǎn)至7點(diǎn)，則在當(dāng)日出入量欄內(nèi)靠左邊記錄“?h?”，留下當(dāng)日24小時(shí)記錄出入量的空格。（2）總?cè)肓堪ㄟM(jìn)食量、飲水量、輸液量和輸血量等；總出量包括大便量、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年6、“引流量”欄的書寫規(guī)范1.記錄患者前一日24小時(shí)的總引流量，以“ml”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。每24小時(shí)總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫。（方式與出入量記錄相同）。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

8、“身高、體重”欄的書寫規(guī)范：（1）“身高”記錄患者實(shí)測(cè)身高，以“cm”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量記錄。（2）“體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄內(nèi)填寫“臥床”護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年9“過敏藥物”欄的書寫規(guī)范：入院時(shí)認(rèn)真詢問患者藥物過敏史，有過敏藥物，應(yīng)用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱，住院期間經(jīng)皮試發(fā)現(xiàn)的過敏藥物應(yīng)在相應(yīng)日期的過敏藥物欄內(nèi)用紅筆記錄患者過敏藥物的名稱,要求每頁填寫。

護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

頁碼用藍(lán)黑或黑墨水筆按順序逐頁填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年體溫、脈搏、呼吸測(cè)量與記錄要求（一）新入院患者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)執(zhí)行。（強(qiáng)調(diào)：16:00以前入院的患者，當(dāng)日測(cè)夠三次；16:00以后入院的患者次日補(bǔ)測(cè)三次）。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（二）住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日二次（在體溫正常情況下），連測(cè)三天。（三）體溫超過37.5℃以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸四次；體溫超過39℃以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六次直至體溫持續(xù)正常三天后按常規(guī)執(zhí)行。（四）重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵醫(yī)囑。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（五）測(cè)量頻次要求：每日一次10:00測(cè)量每日兩次10:00---14:00測(cè)量每日三次6:00---10:00---14:00測(cè)量每日四次6:00---10:00---14:00---18:00測(cè)量每日六次6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00注明：體溫單上每個(gè)時(shí)間段畫所測(cè)量的最高體溫。測(cè)體溫時(shí)如患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果病人有需要或病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年體溫單常見問題點(diǎn)線繪制不規(guī)范（點(diǎn)圓線直，前后一致）脈搏短絀的患者，只繪制了脈搏沒有心率。（都要繪制，從體溫單上就能體現(xiàn)出是房顫）身高一欄缺項(xiàng)（所有患者都必填）在35℃以下，有事或請(qǐng)假標(biāo)明“不在”不規(guī)范（應(yīng)標(biāo)明“外出”字樣）術(shù)前晚未測(cè)體溫、脈搏、呼吸（具體到由哪班測(cè)量，哪班繪制到體溫單上應(yīng)在科室制定的崗位職責(zé)中體現(xiàn)，在每日工作提示中給予提示。）出入量一欄填寫不規(guī)范---出現(xiàn)26小時(shí)出入量（患者如果為0:00---7:00之間入院的重癥患者，出入量記錄于當(dāng)日出入量一欄的左側(cè)，右側(cè)記錄為24小時(shí)出入量）。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

醫(yī)囑單的內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

醫(yī)囑包括:長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。

醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書寫在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年長(zhǎng)期醫(yī)囑：

指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年臨時(shí)醫(yī)囑：

指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范：

先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實(shí)時(shí)記錄）搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。補(bǔ)記時(shí)，“日期”、“時(shí)間”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期、時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間順序逐條填寫在“日期”、“時(shí)間”和“醫(yī)囑”欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”要填寫實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽名。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年臨時(shí)醫(yī)囑單存在問題未修改執(zhí)行時(shí)間，電腦上顯示的是校對(duì)、發(fā)送時(shí)間，如采血、臨時(shí)用藥（建議護(hù)士使用小卡片實(shí)時(shí)記錄，然后再在電子病歷中修改執(zhí)行時(shí)間）。修改了執(zhí)行時(shí)間，但修改錯(cuò)誤，出現(xiàn)執(zhí)行時(shí)間在醫(yī)囑時(shí)間前面。如4.2123：00的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間顯示的是4.210:10。臨時(shí)醫(yī)囑出院時(shí)間與體溫單上不符護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年需規(guī)范需修改執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑：采血、臨時(shí)用藥、快速血糖測(cè)定、術(shù)前醫(yī)囑、臨時(shí)處置等不需要修改執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑：換藥、胸腹穿（透）、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、CT等，只需要校對(duì)、發(fā)送，（之后護(hù)士要安排、關(guān)注、追蹤結(jié)果）但強(qiáng)調(diào)必須在24小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。皮試的執(zhí)行時(shí)間為看皮試結(jié)果的時(shí)間。強(qiáng)調(diào)：破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射者，填寫的執(zhí)行時(shí)間為最后一次脫敏注射的時(shí)間及簽名。（必須與輸液卡執(zhí)行的第四次脫敏的時(shí)間一致，輸液卡應(yīng)記錄四次注射時(shí)間及簽名）。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年重癥護(hù)理記錄單的書寫方法（一）“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（二）記錄項(xiàng)目包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)(或住院病歷號(hào))，記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、入量、出量、病情及治療等。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（三）書寫要求：1.“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，以下只寫月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱禁用代號(hào)如葡萄糖不能用GS3.“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡(jiǎn)寫如硝酸甘油只寫硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀要在“病情及治療”欄中描述。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年4.要求文字工整、字跡清晰，使用藍(lán)黑簽字筆或紅色筆記錄。監(jiān)護(hù)記錄日間、夜間筆色一致，重癥護(hù)理記錄（7：00—19：00）用藍(lán)黑簽字筆記錄，夜間（19:00---7:00）用紅色筆記錄。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年5.記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過程隨時(shí)記錄，間隔時(shí)間最長(zhǎng)不超過2小時(shí)。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年6.病危患者（或重癥記錄）：每班就患者的病情、治療、護(hù)理、總?cè)?出量做一次小結(jié)，24小時(shí)或必要時(shí)做一次總結(jié),在小結(jié)或總結(jié)的最后一行下方劃一橫線，橫線下分別填寫總?cè)肓俊⒖偝隽?，或依?jù)病情分類計(jì)算、總結(jié)。在數(shù)字下面用紅筆畫雙橫線本班入量1000出量80024小時(shí)總?cè)肓?300總出量2100護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年7.重癥護(hù)理記錄由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)師及以上人員簽署全名，初級(jí)護(hù)士原則上不獨(dú)立護(hù)理重癥患者。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（四）.

“病情及治療”欄：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比如：心?；颊?，要體現(xiàn)出患者胸痛的癥狀是否緩解，觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的措施及心理護(hù)理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口與引流情況等；搶救患者應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過、搶救結(jié)果；患者死亡應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過程、死亡時(shí)間（一定要和醫(yī)療記錄一致）。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年重癥護(hù)理記錄的重點(diǎn)記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，包括：

1、護(hù)理措施

2、病情觀察

3、護(hù)患溝通

4、健康指導(dǎo)

5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)體現(xiàn)整體人文觀念）護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年重癥護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問題1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的過程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年重癥護(hù)理記錄要求

真實(shí)客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常檢查結(jié)果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴…”。如“患者精神異常”，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。“病人血壓偏高”，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明）護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年重癥記錄單需規(guī)范內(nèi)容書寫格式：頂格書寫，總結(jié)、小結(jié)與內(nèi)容在一行。停重癥記錄的格式：19:00以前在最后一行下面用藍(lán)筆畫一橫線；19:00以后在最后一行下面用紅筆畫一橫線。并將出入量填寫在體溫單上。必須有護(hù)理計(jì)劃單。體現(xiàn)出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)，應(yīng)用護(hù)理措施后必須有效果評(píng)價(jià)；體現(xiàn)出護(hù)理的連續(xù)性。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年監(jiān)護(hù)記錄單的書寫針對(duì)要求監(jiān)護(hù)的內(nèi)容進(jìn)行書寫，病情及治療一欄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。需規(guī)范：1.格式：病情及治療一欄的內(nèi)容，頂格書寫。2.病情及治療一欄，不能過于簡(jiǎn)化，必須能體現(xiàn)出病情。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及要求第二十一條手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。

手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年

手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫（一）書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁碼、術(shù)中護(hù)理、器械敷料清點(diǎn)等項(xiàng)填寫齊全、規(guī)范，不漏項(xiàng)。記錄時(shí)間具體到分鐘。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（二）無菌包監(jiān)測(cè)合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查、核對(duì)后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄單背面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況，如：大出血、心跳驟停實(shí)施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符要寫明查找經(jīng)過和采取的措施等內(nèi)容。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)，準(zhǔn)確、真實(shí)記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。（六）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（八）各項(xiàng)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，器械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年護(hù)士交班本的書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年一、眉欄、項(xiàng)目填寫齊全，準(zhǔn)確

無漏項(xiàng)。

1、白班用藍(lán)筆書寫，中班及夜班用紅筆書寫。2、交班者及接班者每班、每頁簽全名并書寫交班日期。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年二、書寫順序

先書寫出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者；然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年三、書寫格式

標(biāo)頭為：第一行書寫“床號(hào)

姓名”；第二行用紅筆書寫“住院號(hào)”；第三行書寫“診斷”；第四行用紅筆書寫“新”或“手術(shù)”或“病危”書寫“出院病人”“新病人”之間空一格，病人與病人之間空一格。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年四、具體書寫內(nèi)容

1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行）出院者寫明：床號(hào)、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時(shí)間。轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處死亡者扼要記錄搶救過程及呼吸心跳停止時(shí)間。強(qiáng)調(diào)一定要與醫(yī)生記錄一致。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年2、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行書寫生命體征。第二行開頭空兩格，書寫患者姓別、年齡、入院原因、時(shí)間、主要癥狀、體征、進(jìn)入病室方式。給予治療護(hù)理措施以及下班需注意事項(xiàng)。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年3、手術(shù)患者書寫實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時(shí)間、回室后生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使用情況等。4、準(zhǔn)備手術(shù)患者書寫術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年5、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)書寫胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后書寫產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口，惡露，有無排尿，嬰兒情況寫出?？谱o(hù)理特點(diǎn)。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年6、危重患者書寫生命體征、瞳孔，神志、病情動(dòng)態(tài)，特殊的搶救治療護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察和注意的問題。7、病情有突然變化的患者書寫病情變化情況，采取的治療護(hù)理措施，需要連續(xù)觀察和處理的事項(xiàng)等。8、輸血的患者，要求在交班本上體現(xiàn)并做好交接。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年五、書寫要求

3、要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的記錄病人的生命體征，病情變化，醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果反應(yīng)，病情描述要體現(xiàn)出?？铺攸c(diǎn)，具有針對(duì)性和連續(xù)性，注意醫(yī)療記錄一致性。4、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書寫。1、字跡清晰工整，書寫整潔無刮涂。2、書寫交班過程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，不能采用粘貼、刮、涂、重描等掩蓋或去除原來字跡做法，應(yīng)在錯(cuò)誤處用紅筆劃雙橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，并在后面書寫出正確文字，如護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)師修改時(shí)，用紅筆修改并簽全名，只限于2處，禁止數(shù)字、日期修改。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年六、每日工作提示

由夜班護(hù)士準(zhǔn)確記錄護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年護(hù)士交班本存在問題楣欄填寫不全，字跡有涂改書寫順序不正確，先入院再出院。書寫內(nèi)容過于簡(jiǎn)單，不能體現(xiàn)本班工作的內(nèi)容。每日工作提示一欄未填或主班填寫。護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年附護(hù)理病歷首頁評(píng)估表護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年病房

床號(hào)

科別

病案號(hào)

姓名

年齡

性別

民族

入院日期：

年

月

日時(shí)間：

入院方式：□門診□急診□步行□輪椅□平車教育：□文盲□小學(xué)□中專□高中□大?！醮髮W(xué)及以上宗教：□無□有

教職業(yè)：

入院診斷：

費(fèi)用支付：□公費(fèi)醫(yī)療□保險(xiǎn)□新農(nóng)合□自費(fèi)婚姻：□未婚□已婚□離婚□喪偶家庭：子

人女

人聯(lián)系人姓名：

電話：

與患者關(guān)系：

生命體征體溫：

℃脈搏：

次/分呼吸：

次/分血壓：

mmHg身高：

cm體重：

kg語言表達(dá)□清晰□含糊□失語□方言□其他

意識(shí)精神□清醒□嗜睡□朦朧□躁動(dòng)□昏迷□平靜□煩躁□焦慮□恐懼□其他

循環(huán)□脈律齊□脈不齊□脈過速□脈過緩□心臟起搏器□其他

呼吸□正?！鹾粑щy□端坐呼吸□氣管切開□插管□吸氧□呼吸機(jī)輔助□其他

皮膚完整性□正常□潮紅□蒼白□黃疸□發(fā)紺□皮疹□其他

□完整□壓瘡部位：

面積

cm□破損/外傷部位：

面積

cm飲食食欲：□正?！鯗p低□增加□其他

食物禁忌：□無□有過敏史食物：□無□有

藥物：□無□有

□其他

視力情況左眼：□清晰□近視□老視□失明□其他

右眼：□清晰□近視□老視□失明□其他

聽力情況左耳：□清晰□聽力下降□失聰□其他

右耳：□清晰□聽力下降□失聰□其他

活動(dòng)休息活動(dòng)能力：□行動(dòng)正?！跏褂弥衅鳌鯕堉鯚o法行動(dòng)□其他

自我照顧能力：□自理□部分依賴□完全依賴睡眠習(xí)慣：

小時(shí)/天□正常□間斷入睡□失眠□服鎮(zhèn)靜劑吸煙□不吸□吸；每日

包；已吸

年□已戒煙飲酒□不飲□偶飲；每日

兩；已喝

年□已戒酒護(hù)理文件書寫規(guī)范2013年排泄小便：□正?！跏Ы跄蝾l□尿潴留□尿少□留置導(dǎo)尿管□其他

大便：□正常□失禁□腹瀉□便秘□腸造其他：□嘔吐□引流□其他

既往史□無□有（診斷、年）

住院