《兒科學(xué)》新生兒窒息課件

1、 新生兒窒息Asphyxia of the Newborn溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院 NICU 周小堅(jiān)第1頁，共77頁。復(fù)習(xí)新生兒定義及分類(周齡)早產(chǎn)兒正常足月兒巨大兒 早期新生兒新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)生理特點(diǎn)高危新生兒定義中性環(huán)境溫度第2頁，共77頁。新生兒窒息目的與要求掌握窒息的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷及治療掌握復(fù)蘇步驟、復(fù)蘇評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：呼吸、心率 SaO2熟悉窒息病因、病理生理改變第3頁，共77頁。定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)防第4頁，共77頁。定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)防第5頁，共77頁。是指嬰兒出生后不能建立自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒

2、及全身多臟器損傷是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡和兒童傷殘的主要原因之一發(fā)生率：5%10%，美國每年2000萬新生兒出生 窒息嬰兒數(shù)約100萬 定 義第6頁，共77頁。定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)防第7頁，共77頁。本質(zhì)是缺氧（呼吸障礙） 凡影響胎盤或肺氣體交換的因素均可引起窒息窒息可出現(xiàn)于妊娠期(產(chǎn)前)、產(chǎn)程開始后(產(chǎn)時(shí)) 和新生兒出生后(產(chǎn)后)新生兒窒息多為胎兒窒息（宮內(nèi)窘迫）的延續(xù)病 因第8頁，共77頁。分娩因素胎盤因素胎兒因素臍帶因素孕母因素窒息的病因第9頁，共77頁。 年齡過大或過小呼吸系統(tǒng)疾病心臟病嚴(yán)重貧血吸毒吸煙糖尿病多胎妊娠妊娠高血壓綜合癥孕母因素第10頁，共77頁。前置胎盤胎盤早剝

3、胎盤因素梗塞胎盤老化、第11頁，共77頁。臍帶因素過短牽拉臍帶打結(jié)臍帶脫垂臍帶繞頸第12頁，共77頁。分娩因素 胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 臀位 急 產(chǎn) 產(chǎn)程延長 頭盆不稱第13頁，共77頁。胎兒因素早產(chǎn)兒巨大兒宮內(nèi)感染呼吸道梗阻先天性心臟病第14頁，共77頁。定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)防第15頁，共77頁。病理生理正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變呼吸改變血液生化和代謝改變第16頁，共77頁。正常胎兒向新生兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)變胎兒肺液從肺中清除（濕肺） 表面活性物質(zhì)分泌（RDS） 肺泡功能殘氣量建立 肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力(PFC) 動(dòng)

4、脈導(dǎo)管和卵圓孔功能性關(guān)閉(PPHN)第17頁，共77頁。A 肺液從肺中清除C 肺血管擴(kuò)張D 動(dòng)脈導(dǎo)管分流停止表面張力肺泡腔液面壓力B 表面活性物質(zhì)分泌第18頁，共77頁。胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒 息 呼吸停止或抑制肺泡擴(kuò)張受阻缺氧、酸中毒表面活性物質(zhì)產(chǎn)生活性肺液不能清除肺血管阻力胎兒循環(huán)重新開放持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓組織缺氧、缺血、酸中毒不可逆器官損傷(細(xì)胞泵受損,結(jié)構(gòu)與功能破壞)第19頁，共77頁。窒息時(shí)各器官缺血缺氧改變 第20頁，共77頁。 原發(fā)性呼吸暫停 (primary apnea) 缺氧初期 呼吸加深加快 缺氧繼續(xù) 呼吸停止、心率減慢 肌張力存在，對(duì)刺激有反應(yīng)、血壓稍，伴有紫紺

5、窒息時(shí)呼吸改變第21頁，共77頁。 繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea) 缺氧持續(xù) 幾次喘息樣呼吸（MAS） 呼吸停止 肌張力消失、對(duì)刺激無反應(yīng)、蒼白、心率和血壓 第22頁，共77頁。呼吸暫停時(shí)心率和血壓的變化第23頁，共77頁。 PaO2、pH及混合性酸中毒糖代謝紊亂早期兒茶酚胺及胰高血糖素釋放血糖正?；蚶^之糖原耗竭血糖高膽紅素血癥膽紅素與白蛋白結(jié)合、肝酶活力未結(jié)合膽紅素低鈉血癥心鈉素、抗利尿激素分泌異常稀釋性低鈉低鈣血癥鈣通道開放、鈣泵失靈鈣內(nèi)流窒息：血液生化和代謝改變第24頁，共77頁。定義病因病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查治療預(yù)防第25頁，共77頁。窒息臨床表現(xiàn) 宮內(nèi)窒息 新生兒

6、窒息診斷和分度 并發(fā)癥多器官受損第26頁，共77頁。 早期 胎動(dòng) 胎心率160次/分 晚期 胎動(dòng) 胎心率100次/分 羊水污染呈黃綠或墨綠色宮內(nèi)窒息第27頁，共77頁。Apgar評(píng)分(1952,Virginia Apgar) 皮膚顏色（appearance） 心率（pulse） 對(duì)刺激反應(yīng)（grimace） 肌張力（activity） 呼吸（respiration）新生兒窒息診斷和分度第28頁，共77頁。 新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1、5、10、15、20）正常，哭聲響有、不規(guī)則無呼 吸四肢活動(dòng)四肢略屈曲松弛肌張力哭，噴嚏有些動(dòng)作，如：皺眉無反應(yīng)彈足底或插鼻管發(fā)應(yīng) 100100次/分)不需插管

7、復(fù)蘇囊胸廓抬動(dòng)不好 或需時(shí)較長疑診膈疝兒、胸外按壓ELBWI第57頁，共77頁。放置喉鏡的解剖標(biāo)志第58頁，共77頁。第59頁，共77頁。第60頁，共77頁。第61頁，共77頁。氣管插管正壓通氣30秒后 HR60次/分或HR在6080次/分不增加胸外心臟按壓拇指或手指的放置頻率：100 120次/分深度：23cm（1/3）心跳與呼吸比3:1維持正常循環(huán)第62頁，共77頁。雙拇指并排或重疊于患兒胸骨體下 1/3處，其他手指繞胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直壓胸骨下 1/3處，左手托患兒背部雙指法第63頁，共77頁。第64頁，共77頁。第65頁，共77頁。腎上腺素指 征 心外按壓30秒后，H

8、R60次/分或?yàn)榱銊?量 0.10.3ml/kg ( 1：10000 )，5分鐘重復(fù)一次給藥方法 靜脈或氣管內(nèi)注入0.31.0ml/kg ( 1：10000 )藥物治療第66頁，共77頁。 擴(kuò)容劑指 征給藥30秒后，HR 100 次/分，血容量不足證據(jù)劑 量全血、血漿、或生理鹽水10ml/kg10分鐘以上靜脈輸注第67頁，共77頁。碳酸氫鈉：一般不推薦使用指 征經(jīng)處理效果不明顯時(shí)，確定有代謝性酸中毒劑 量5%碳酸氫鈉35ml/kg加等量5%葡糖液或NS，緩慢靜脈推注 第68頁，共77頁。多巴胺或多巴酚丁胺小劑量（100bpm，膚色轉(zhuǎn)紅，出現(xiàn)自主呼吸 減慢正壓通氣頻率 氣管插管 繼續(xù)心臟擠壓 + 正壓通氣 0.01%Epinephrine30秒后： 心率 呼吸 膚色 3 5 分鐘后重復(fù) 0.01%Epinephrine 靜推生理鹽水30ml（Wt