膿毒癥回歸平衡

關(guān)于膿毒癥回歸平衡123膿毒癥發(fā)病本質(zhì)4內(nèi)環(huán)境平衡與膿毒癥流行病學(xué)特點(diǎn)主要內(nèi)容膿毒癥概述第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥流行病學(xué)特點(diǎn)病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天美國統(tǒng)計(jì):

每年計(jì)有約750,000例膿毒癥（每1000

人有3例）;死亡率為28.6%。占1995年的全部死亡率的9.3%；每例治療費(fèi)用為＄21000，年治療費(fèi)為167億美元。

每年估計(jì)200,000人死于膿毒癥

歐洲:

每年估計(jì)150,000死于膿毒癥第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合2個(gè)或2個(gè)以上條件）

:

1、呼吸加快：>20次/分２、心率加快：>90次/分或PaCO2<32mmHg３、體溫升高:Ｔ>38℃或T<36℃４、白細(xì)胞升高或降低:ＷＢＣ<4000或ＷＢＣ>12×109/L

或ＷＢＣ>10%不成熟細(xì)胞新標(biāo)準(zhǔn)：3，4條必須占一條。SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天ACCP–SCCM聯(lián)席會(huì)議時(shí)間：1991年（1992年公布）專題：SIRS，Sepsis，MODS定義：SIRS：機(jī)體對(duì)炎性損傷的反應(yīng)Sepsis：SIRS+感染SevereSepsis：Sepsis+MODSSepticShock：Sepsis+頑固性低灌注MODS膿毒癥概述第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

膿毒癥Sepsis：對(duì)感染的全身性反應(yīng)感染+SIRS（≥２項(xiàng)）嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)：膿毒癥+下列情況急性器官功能不全低灌注或低血壓包括乳酸性酸中毒、少尿，急性意識(shí)狀態(tài)改變膿毒性休克膿毒癥誘導(dǎo)的低血壓，適當(dāng)補(bǔ)液不能使之回升，同時(shí)伴有灌注異常。需要血管活性藥維持血壓第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足≥2條標(biāo)準(zhǔn):T>380Cor<360CHR>90bpmRR>20bpmWCC>12,000/mm3or<4,000/mm3or>10%桿狀核

SIRS及可疑或明確的感染.

全身性感染伴器官衰竭頑固性低血壓SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)：危重病的主要病理生理是內(nèi)環(huán)境和免疫失衡導(dǎo)致自身免疫損傷！!

膿毒癥發(fā)病機(jī)制第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥本質(zhì)之一：宿主自身免疫損傷

細(xì)胞因子風(fēng)暴炎癥介質(zhì)瀑布呼吸爆發(fā)級(jí)聯(lián)反應(yīng)腸道細(xì)菌移位和腸源性毒素血癥腸道中心說凝血系統(tǒng)和炎癥系統(tǒng)交互作用第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥本質(zhì)之二：微循環(huán)障礙第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥本質(zhì)之三：線粒體功能障礙第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥三本質(zhì)

宿主自身免疫損傷

微循環(huán)障礙組織細(xì)胞損傷(線粒體功能障)第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)與內(nèi)環(huán)境平衡內(nèi)環(huán)境平衡；免疫平衡－－病原微生物—機(jī)體免疫晶體環(huán)境－－電生理穩(wěn)態(tài)膠體環(huán)境－－白蛋白－水穩(wěn)態(tài)酸堿環(huán)境－－生化穩(wěn)態(tài)－生物代謝內(nèi)分泌平衡－－激素水平

第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

人體內(nèi)穩(wěn)態(tài)與內(nèi)環(huán)境平衡宿主自身免疫損傷:

免疫平衡－－病原微生物—機(jī)體免疫早期:

SIRS-

Hyper

immunol

stateSepsis-Hyper

immunol

state中期:

Severe

Sepsis

Mixed

immunol

sisorder晚期:

Severe

sepsis

終末期:

Severe-Hypo-immunolstateImmunolParalyse

第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Balancebetweenpro-andanti-inflammatorymediatorspro-inflammatory

anti-inflammatory

TNF-

,IL-1

,IFN-

,LT-

, IL-1RA,sTNFR,sIL-1R

IL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C’ TGF-

,IL-4,IL-6,IL-10

LTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSF

GM-CSF,chemokine,MIFantioxidants,IFN-a

A病理生理:促炎因子和抗炎因子的平衡

`第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

參與sepsis的炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子如TNF、IL、INF等組織胺如5-羥色胺氧自由基血小板激活因子凝血酶原內(nèi)毒素溶酶體酶補(bǔ)體生物活性物質(zhì)如整合素、選擇素、粘附分子等花生四烯酸代謝物包括白三烯、前列腺素第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天細(xì)胞因子風(fēng)暴和炎癥介質(zhì)瀑布第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Balancebetweenpro-andanti-inflammatorymediatorspro-inflammatory

anti-inflammatory

TNF-

,IL-1

,IFN-

,LT-

, IL-1RA,sTNFR,sIL-1R

IL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C’ TGF-

,IL-4,IL-6,IL-10

LTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSF

GM-CSF,chemokine,MIFantioxidants,IFN-a

病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天Balancebetweenpro-andanti-inflammatorymediatorspro-inflammatory

anti-inflammatory

TNF-

,IL-1

,IFN-

,LT-

, IL-1RA,sTNFR,sIL-1R

IL-2,IL-8,IL-12,IL-18,C’ TGF-

,IL-4,IL-6,IL-10

LTB4,PAF,Kinine,NO IL-11,IL-13,PGE2,G-CSF

GM-CSF,chemokine,MIFantioxidants,IFN-a

病理生理：促炎因子和抗炎因子的平衡第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天免疫失衡第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素在膿毒癥中使用1、糖皮質(zhì)激素是體內(nèi)一種廣泛抗炎激素，能夠抑制細(xì)胞內(nèi)NF-kB上調(diào)，阻礙促炎癥因子TNF-a,IL-1的釋放。還能抑制誘導(dǎo)型NO合酶，減少血小板活化因子扥其他炎癥因子釋放。2、大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)膿毒癥預(yù)后無益。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天低劑量是否對(duì)膿毒癥患者有益存在爭議

（使用時(shí)機(jī)影響結(jié)果？？？？？？）1、持續(xù)使用天低劑量糖皮質(zhì)激素能有效降低膿毒癥休克患者死亡率（確診6小時(shí)內(nèi)用）AnnaneD,SebilleV,CharpentierC，etal.:Effectoftreatmentwithlowdosesofhydrocortisoneandfludrocortisoneonmortalityinpatientswithsepticshock.JAMA288:862Y871,2002.2、持續(xù)氫化可的松并不能提高膿毒癥休克的生存率。（確診72小時(shí)內(nèi)使用）SprungCL,AnnaneD,KehD,,etal.Hydrocortisonetherapyforpatientswithsepticshock.NEnglJMed358:111Y124,2008.第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

非甾體類抗炎藥物在膿毒癥的運(yùn)用

（有待驗(yàn)證）1、在膿毒癥患者，布洛芬可以減少發(fā)熱，心動(dòng)過速，氧消耗和乳酸酸中毒，但它并不能防止休克或急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)展，不能提高患者存活率。GordonR.Bernard,M.D.,ArthurP.Wheeler,M.D.,JamesA.Russell,M.D.,etal.TheEffectsofIbuprofenonthePhysiologyandSurvivalofPatientswithSepsisNEnglJMed1997;336:912-9182、靜脈注射氯諾昔康對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的血流動(dòng)力學(xué)及生化指標(biāo)，細(xì)胞因子水平，或患者的治療效果與對(duì)照組相比沒有影響。MemisD,KaramanliogluB,TuranA,KoyuncuO,PamukcuZ:Effectsoflornoxicamonthephysiologyofseveresepsis.CritCare8:R474YR482,200第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

電解質(zhì)平衡細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)成分：第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鈉的生理功能：

1.維持酸堿平衡。

調(diào)節(jié)體內(nèi)水分與滲透壓。3.鈉對(duì)ATP的生產(chǎn)和利用、肌肉運(yùn)動(dòng)、心血管功能、能量代謝都有關(guān)系，此外，糖代謝、氧的利用也需有鈉的參與。4.維持血壓正常。5.增強(qiáng)神經(jīng)肌肉興奮性。第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鎂離子功能鎂的生理功能主要有3個(gè)方面：（1）構(gòu)成骨的結(jié)構(gòu)成分；（2）影響神經(jīng)肌肉的興奮性；（3）是許多酶系統(tǒng)特別是ATP酶的重要輔助因子，主要起激活作用。

生化代謝的重要物質(zhì)，器官功能的物質(zhì)基礎(chǔ)和調(diào)節(jié)機(jī)制?。〉?7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鉀的生理功能1，參與細(xì)胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝2，維持細(xì)胞內(nèi)的滲透壓合調(diào)節(jié)酸堿平衡3，參與靜電位的形成，靜息電位就是鉀的平衡電位4，維持神經(jīng)肌肉的興奮性，高鉀使神經(jīng)肌肉興奮性增高，低鉀使興奮性降低5，維持正常心肌收縮運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)全身所有器官功能作用的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，參與全身所有器官作用！??！第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鈣離子的功能1、鈣離子是凝血因子，參與凝血過程；2、參與肌肉（包括骨骼肌、平滑?。┦湛s過程；3、參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌；4、是骨骼構(gòu)成的重要物質(zhì)

全身電生理活動(dòng)的重要物質(zhì)第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膠體平衡

白蛋白是血漿中含量最多、分子最小、溶解度大、功能較多的一種蛋白質(zhì)，膿毒癥患者可合并低白蛋白，其可能原因是白蛋白從血管分布到血管外間隙增多，以及肝臟合成減少和分解加快所致。

液體分布的重要決定因素酸堿平衡調(diào)節(jié)和緩沖物質(zhì)

第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膠體平衡血漿白蛋白的作用：1.增加血容量和維持血漿膠體滲透壓維持酸鹼平衡。2.運(yùn)輸及解毒：白蛋白能結(jié)合陰離子也能結(jié)合陽離子，可以輸送不同的物質(zhì)，也可以將有毒物質(zhì)輸送到解毒器官。3.營養(yǎng)供給:組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化，在氮代謝障礙時(shí)，白蛋白可作為氮源為組織提供營養(yǎng)。第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天白蛋白在膿毒癥中作用1、在嚴(yán)重膿毒癥患者，液體復(fù)蘇效果白蛋白與單純晶體液相比，并沒有提高第28天和90天存活率。CaironiP,TognoniG,MassonS,etal.AlbuminReplacementinPatientswithSevereSepsisorSepticShock.NEnglJMed.2014Mar18.2、研究發(fā)現(xiàn)除了容量增加作用，白蛋白還作為體內(nèi)生物活性分子的運(yùn)輸載體以及作為藥物結(jié)合劑，抗血小板聚集以及拮抗氧化應(yīng)激生理作用。但在膿毒癥的相關(guān)研究欠缺。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天酸堿平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡紊亂定義：

在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物質(zhì)的量發(fā)生變化（過多或過少）而超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，使血漿pH值超越正常范圍稱為酸堿平衡紊亂。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/834

血液緩沖:

化學(xué)緩沖系統(tǒng)（緩沖酸∕緩沖堿）HPr

Pr－H2PO4HPO42-－H2CO3(1)HCO3－(20)

pH∝特點(diǎn)含量多；反應(yīng)快；不徹底，直接受腎、肺調(diào)節(jié)。

Hb-HHb

HbO2-

HHbO2

碳酸氫鹽；磷酸鹽；血漿蛋白；血紅蛋白酸堿調(diào)節(jié)第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

血液酸堿緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)構(gòu)

成存在部位緩沖特點(diǎn)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)HCO-3∕H2C03細(xì)胞內(nèi)、外液血漿中緩沖固定酸的主要系統(tǒng)，不能緩沖揮發(fā)酸磷酸鹽緩沖系統(tǒng)HPO42-∕H2PO4細(xì)胞內(nèi)、外液主要在細(xì)胞內(nèi)緩沖蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)Pr-∕HPr血漿及細(xì)胞內(nèi)

血紅蛋白緩沖系統(tǒng)Hb-∕HHb

HbO-2∕HhbO2紅細(xì)胞內(nèi)

緩沖揮發(fā)酸的主要系統(tǒng)

第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

血紅蛋白緩沖系統(tǒng)

（HemoglobinHb）血紅蛋白（HemoglobinHb）緩沖系統(tǒng)是紅細(xì)胞中的重要緩沖對(duì)，其對(duì)碳酸發(fā)揮巨大的緩沖作用。血紅蛋白緩沖系統(tǒng)對(duì)H2CO3的緩沖作用與O2及CO2的運(yùn)輸密切有關(guān),1、組織細(xì)胞代謝產(chǎn)生的C02彌散入紅細(xì)胞，在碳酸酐酶催化下生成H2CO3；于是紅細(xì)胞內(nèi)酸性增強(qiáng)；KHb／HHb對(duì)中之KHb中和了H2CO3,產(chǎn)生KHCO3和HHb；第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

血紅蛋白緩沖系統(tǒng)

（HemoglobinHb）2、HHb在肺部氧合后酸性增高，此酸性被KHCO3所緩沖：于是產(chǎn)生了KHbO2和H2CO3；3、一方面KHbO2循環(huán)到組織放O2后復(fù)又生成KHb可參與再一次運(yùn)輸CO2的作用，另一方面由于肺泡中PCO2較低，H2CO3被碳酸酐酶催化釋出CO2經(jīng)呼吸排出．在CO2運(yùn)輸?shù)恼麄€(gè)過程中因Hb緩沖系統(tǒng)的緩沖作用可保持血液pH不變。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/838H2CO3

H2O

+

CO2呼吸排出特點(diǎn)作用較快；代償能力大；只對(duì)揮發(fā)性酸有效。

肺緩沖酸堿調(diào)節(jié)通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/839

腎調(diào)節(jié)排酸保堿特點(diǎn)作用慢、強(qiáng)、持久；排酸（固定酸）保堿作用重要。途徑HCO3—的重吸收磷酸鹽緩沖的酸化氨的分泌酸堿調(diào)節(jié)第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)1、pH值2、動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）3、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽4、緩沖堿5、堿剩余6、陰離子間隙第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌平衡調(diào)節(jié)1、PITUITARY-ADRENALAXISINSEPSIS（垂體-腎上腺軸功能失調(diào)）：腎上腺皮質(zhì)在一般情況下，HPA??軸活化的幅度與應(yīng)激的程度成正比。適應(yīng)性增加皮質(zhì)醇水平對(duì)免疫調(diào)節(jié)、保持血管反應(yīng)性維持重要器官灌注具有作用。隨著膿毒癥的進(jìn)展可以造成HPA鈍化，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血糖調(diào)節(jié)紊亂：

在感染及危重病高血糖的發(fā)生常見。膿毒癥時(shí)患者血糖水平升高原因有：1、高代謝狀態(tài)：

肝糖原、肌糖原分解增加、肝糖異生增加。2、拮抗胰島素的激素水平升高

（兒茶酚胺類、皮質(zhì)醇激素、生長激素等等）3、炎癥因子風(fēng)暴影響

胰島素受體及受體后信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥血糖控制1、研究發(fā)現(xiàn)：高血糖會(huì)損害機(jī)體對(duì)抗感染的能力，從而降低了吞噬細(xì)胞趨化和吞噬作用，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)活性氧生成，促炎細(xì)胞因子IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF-a）增加，抑制內(nèi)皮細(xì)胞NO生成。高血糖是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素。