糖尿病足的綜合防治與管理

關于糖尿病足的綜合防治與管理概述第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理概念及流行病學糖尿病足是指糖尿病人在局部神經(jīng)病變和下肢遠端外周血管病變基礎上，發(fā)生的足部感染、潰瘍和（或）或深層組織破壞，平均年齡＞60歲；是嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥在我國糖尿病患病率高達10～20%，糖尿病足較以往更常見更嚴重，已成為三甲醫(yī)院因慢性潰瘍住院病人的首要原因；通過健康教育和早期篩查，盡早識別有糖尿病足危險因素的病人，是預防糖尿病足潰瘍、合理治療足潰瘍并預防其復發(fā)的有效前提糖尿病足病人常并發(fā)如腎臟及視網(wǎng)膜病變、高血壓、血脂異常和心腦血管病，需多科室多學科醫(yī)護人員協(xié)同診治第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見危險因素第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理常見形式潰瘍是糖尿病足最常見的形式，也是造成糖尿病人截肢的最重要原因約85%的糖尿病截肢起因于足潰瘍預防糖尿病足潰瘍的發(fā)生、及時治愈足潰瘍并預防其復發(fā)是降低糖尿病足截肢率的關鍵首診醫(yī)生通過問診、臨床體檢，對糖尿病足危險因素要予以足夠重視在基層，加強篩查與隨訪，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病足發(fā)生發(fā)展危險因素并予教育、糾正和管理至關重要第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理糖尿病足潰瘍合并感染第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理危險因素糖尿病程＞10年，長期血糖控制差穿不合適的鞋，足部衛(wèi)生保健差既往有足潰瘍史有神經(jīng)病變的癥狀、體征：足部麻木、感覺、觸覺、痛覺減弱或消失；體征——足背發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮和鷹爪樣趾、壓力點處的皮膚增厚第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理局部發(fā)紅糖尿病足著力點皮膚增厚皮下脂肪萎縮第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理糖尿病足鷹爪趾、畸形第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理危險因素有周圍血管缺血性病變癥狀、體征：運動引起的腓腸肌疼痛或足發(fā)涼；體征：足部發(fā)涼、皮膚發(fā)亮變薄、脈搏減弱或消失、皮下組織萎縮糖尿病其它并發(fā)癥：嚴重腎衰竭或腎移植、明顯視網(wǎng)膜病變等神經(jīng)或血管病變并不嚴重，但存在較為嚴重的足部畸形第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理危險因素其它：視力下降、影響足功能的骨科病變：膝、髖或脊柱關節(jié)炎、踇外翻等個人因素：獨居或老年人、社會經(jīng)濟條件差、精神因素（拒絕治療護理）、吸煙、酗酒對有危險因素病人，每次就診均應檢查足部狀況甚至所穿鞋襪；一旦發(fā)現(xiàn)足部局限性皮膚發(fā)紅發(fā)紫、足破損、足潰瘍、足大皰等，應進行相關會診，不可大包大攬、越俎代庖；必要時轉診第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天主要發(fā)病因素第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理周圍感覺神經(jīng)病變?yōu)樽銤冎饕颍?0%），神經(jīng)病變隨病程延長而增加癥狀、體征：麻木、燒灼感和感覺過敏，典型表現(xiàn)為夜間加重；體征：手套、襪套樣感覺缺失痛覺、精細觸覺、溫度覺缺失與?。ǔo髓鞘）神經(jīng)有關,震動、定位覺與大的（常有髓鞘）神經(jīng)纖維病變有關11%病人伴疼痛癥狀，則是非常嚴重；有的因感覺缺失，以至于出現(xiàn)膿性分泌氣味才發(fā)現(xiàn)，故無癥狀并非無危險神經(jīng)病變導致肌萎縮，伸屈肌不平衡，造成鷹爪趾、跖骨頭突起骨腳墊前移、步態(tài)不穩(wěn)，易致潰瘍發(fā)生；同時有視力障礙者，足潰瘍風險更高第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理自主神經(jīng)病變足部汗腺去神經(jīng)化致皮膚干裂、萎縮、胼胝形成，嚴重時發(fā)生皮膚開裂，容易感染小血管交感神經(jīng)張力降低，致小血管阻力下降，動靜脈短路增加；足部神經(jīng)病變，靜脈內(nèi)氧分壓接近動脈水平，致無血管病變的糖尿病人，休息時足部血流增加，足背靜脈膨脹初期，血流增加使毛細血管壓力增高，繼之微血管硬化，加之動靜脈短路，造成局部營養(yǎng)不足和缺氧此時若同時存在大血管病變，則可進一步加重組織缺氧第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理周圍血管病變周圍血管病變是非糖尿病人的20倍，多并大血管病變；血脂異常、血凝增加、內(nèi)皮功能損害均為動脈硬化危險因素同于非糖尿病人，間歇性跛行、休息時疼痛、潰瘍和壞疽是其主要臨床表現(xiàn)；神經(jīng)病變可掩蓋病情，嚴重缺血無癥狀糖尿病人膝下較小管徑（脛腓血管）多累及，且嚴重，截肢率高于非糖尿病人；合并心腦血管病變長期存活時間縮短糖尿病人常見中層動脈鈣化（X線片），與周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)病變有關；其死亡率增加與糖尿病腎病有關；中層動脈硬化明顯增加心血管死亡率，是糖尿病一個獨立危險因素；有神經(jīng)病變糖尿病足者，中層動脈鈣化明顯增加第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理周圍血管病變足部血管搏動是確定有無周圍血管病變的最好臨床指標，即使腓動脈搏動正常，亦無間歇性跛行、休息時疼痛，足背動脈搏動缺失即說明存在血管疾?。ㄉ窠?jīng)病變痛閾下降消失）行走距離下降，標志糖尿病人動脈血管病變進展迅速，即使沒有壞疽（或可見發(fā)紺），已有間歇性跛行，就要考慮外科干預；出現(xiàn)壞疽征象或確診缺血性足潰瘍即行干預關節(jié)活動受限糖尿病廣泛膠原糖化，膠原束增厚、鉸鏈，皮膚呈增厚、發(fā)緊、蠟狀改變，關節(jié)運動受限，主要為距關節(jié)，喪失緩沖行走沖擊力，加之踇趾“榔頭樣僵硬”，均易發(fā)生潰瘍第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理局部壓力增加足部壓力增加與神經(jīng)病變和關節(jié)運動受限有關；胼胝體形成也可引起足部壓力增加和皮膚干燥年齡與體重對足部壓力的影響不明顯，可能隨體重增加而足底相對面積亦增加有關長期過多的壓力（過度行走）間歇地作用于足底，可導致組織炎癥，最終形成潰瘍糖尿病人神經(jīng)病變導致動靜脈短路、充血性受損是潰瘍形成又一因素；感覺消失，使炎癥反應不能迫使病人像正常者那樣去休息恢復；單獨壓力增加不會形成足潰瘍對足底仔細望觸診，發(fā)現(xiàn)壓力增加區(qū)域，調(diào)整壓力分布第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天診斷標準第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理Wagner分型（潰瘍深淺）1級：潰瘍僅限于皮膚、皮下組織2級：達到筋膜、肌肉等深部組織3級：累及骨和關節(jié)，形成骨髓炎4級：局部壞疽5級：全足壞疽第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理美國得州大學分級分期系統(tǒng)﹝Texas分類法﹞（UT法，潰瘍、深淺、感染）0級：有潰瘍史，無潰瘍存在1級：淺表潰瘍2級：潰瘍深及肌腱3級：潰瘍深及骨和關節(jié)分期涉及缺血和感染：A期：無感染和缺血；B期:合并感染；C期：存在缺血；D期：感染缺血并存第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理臨床診治的注意事項足病早期，即Wagner分級的1～2級，需注意是否存在下肢血管病變；當潰瘍基底肉芽組織出現(xiàn)蒼白、暗紅、愈合放慢，即需及時檢查下肢血管發(fā)展迅速的感染，并有蜂窩織炎，且分泌物多、呈膿性或污穢，則考慮特殊菌或混合感染，并完善微生物學檢查潰瘍經(jīng)久不愈，應排除骨髓炎；X線通?？梢詽M足診斷；必要時核磁確定骨髓炎是否存在，造影可了解竇道的部位和方向骨髓炎確診后，需會診確定是否需要手術及手術時機第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理臨床診治的注意事項足部部分壞疽常提示有嚴重的下肢血管病變，當及時血管造影、CT或核磁血管檢查；不合并感染，在行血管重建后再做截肢（趾）治療全足壞疽是下肢大血管阻塞的結果，需高位截肢有條件時潰瘍植皮、組織修復治療加快愈合；切除足部畸形骨、跟腱延長可預防足潰瘍中級醫(yī)療機構截肢，需多學科協(xié)同分階段進行，并以不出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和保證切口一期愈合為目標施行手術要特別注意是否合并心血管、腎病等，積極完善術前評估，糾正心腎功能不全、糾正低蛋白血癥、酸中毒及嚴重營養(yǎng)不良等第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理臨床診治注意事項下列情況需轉診3級防治機構嚴重深部組織感染、骨髓炎（血象高、血沉快、白蛋白低C-反應蛋白高）嚴重缺血，雙足背動脈搏動消失、行走距離＜200m，踝肱指數(shù)＜0.4創(chuàng)面持久不愈，治療4周創(chuàng)面愈合＜50%（無特殊原因）嚴重足畸形，踇外翻、多胼胝、夏科氏關節(jié)病等嚴重高血糖，餐前＞11mmol/L，糖化血紅蛋白＞50%、電解質紊亂、糖尿病酮癥，嚴重營養(yǎng)不良重要器官受損：心腎腦功能不全等第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天病理生理第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理病理生理糖尿病足病程長短不一淺表的神經(jīng)性潰瘍，不合并感染或缺血，可長期存在不惡化，較易愈合；但因不疼痛、不影響日常生活，亦易忽視潰瘍的深度和感染、缺血是否存在及其程度，可以預測潰瘍能否愈合及愈合時間；深部合并感染缺血的潰瘍，難以愈合且預后不佳（截肢率增加）一些病人，足潰瘍發(fā)生之前即存在有感染和缺血感染的存在還使得高血糖難以控制，并互為因果，加重病情進展，不可忽視第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理病理生理發(fā)生深部感染、急性骨髓炎時，病情可迅速發(fā)展；壞死性筋膜炎可導致組織感染、壞死塌方式進展，威脅肢體，甚至危及生命嚴重感染時，細菌可形成栓子堵塞小動脈，動脈血管狹窄使局部組織缺血缺氧，白細胞、抗生素不能達到感染部位而致感染加重，造成壞疽血管狹窄、部分閉塞，潰瘍周圍呈蒼白、暗黑、青紫，疼痛明顯，足部、脛腓動脈閉塞，則發(fā)生全足壞疽缺血、感染多同時存在，相互影響，必須依據(jù)病情輕重和緩急分階段進行處理第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天分級管理第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理分級管理通過科學管理，有效控制血糖是防治糖尿病足的基本措施盡管合并感染缺血的糖尿病足較難治療，但通過科學的管理，有效預防是肯定的燙傷、皮膚水皰處理不當、履不適足腳被磨傷是足潰瘍最常見原因；必須積極處理足趾甲溝炎、皮膚小破損、皸裂及真菌感染；合并缺血、骨關節(jié)炎等，則需針對性的多學科治療2005年，國際糖尿病足工作組提出了3種模式:初級或一級模式、中間或二級模式、接受轉診的高級或優(yōu)秀模式的病足防治體系第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理初級或一級糖尿病足醫(yī)療服務：①足部檢查：胼胝、雞眼、足畸形、趾甲問題、小的創(chuàng)口②治療上述問題；③預防性護理，并強調(diào)足保護、護理、合適鞋襪和預防受傷等教育診室設在社區(qū)醫(yī)療中心、門診部，人員包括護士、內(nèi)分泌醫(yī)生、足醫(yī)；進行足病危險因素識別、初步內(nèi)科治療、一般潰瘍處置；目前沒有足醫(yī)專業(yè)，需培訓；需與廠家合作做特殊鞋子；有學者建議，在我國應設在縣級醫(yī)療機構識別難愈合、感染缺血足潰瘍，及時轉會診；小腿、足疼痛發(fā)涼，行走酸痛無力，需休息方能繼續(xù)，提示動脈狹窄嚴重；潰瘍周圍發(fā)暗有擴大傾向、膿性（綠色）分泌物、異味、血糖突然升高難以控制，無條件者及時轉診第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理中級或二級防治：①接受初級或社區(qū)醫(yī)院轉診病人；②足部檢查：同初級，并予以治療；③預防足病變，強調(diào)教育管理、提供預防性鞋襪及創(chuàng)傷預防；④處理、評估所有創(chuàng)傷（有無感染），提供減壓、清創(chuàng)、截肢、植皮、矯形服裝及自我處置潰瘍及感染能力；人員包括：糖尿病專科醫(yī)生、外科醫(yī)生、護士、足醫(yī)和制鞋師學者建議，中級足病防治中心應設在地市級醫(yī)療機構；因其科室配備比較齊全、能夠完善微生物學檢查、綜合醫(yī)護人員齊備、較大面積感染灶及壞死組織清創(chuàng)、部分醫(yī)院尚能開展血管外科（介入治療）第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理高級或三級糖尿病防治中心①開展研究性試驗、發(fā)病臨床及基礎研究成果、教學培訓提供實踐機會；②處置更為復雜的病例（嚴重感染、嚴重下肢血管病變、夏科氏關節(jié)等）、血管重建、矯形、潰瘍修復；③組織開展國內(nèi)外學術交流、學術會議、?？婆嘤柤按龠M可持續(xù)發(fā)展等；④遠程醫(yī)療、教學、會診、學術輻射等；⑤充分利用當?shù)厝瞬刨Y源，包括糖尿病?？漆t(yī)生、外科（血管、骨科、整形等）、皮膚科、理療、足療、?？谱o士、支具技術、教育、管理人員及相應機構等質量化管理，規(guī)范診斷、藥物治療、局部處置、外科手術等，防止治療缺陷與過度醫(yī)療，促進指南的執(zhí)行、評估和完善，形成可隨時更新的臨床路徑標準化操作程序等第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理糖尿病足自我防護與管理定期篩查、發(fā)現(xiàn)糾正危險因素、日常足部保護篩查流程足潰瘍危險因素神經(jīng)病變或血管病變、既往潰瘍史其它糖尿病并發(fā)癥、老年、社會狀況等無危險因素有危險因素注意修剪趾甲、足部衛(wèi)生看醫(yī)生、穿合適鞋襪加強足部護理、教育定期看醫(yī)生、穿特制鞋襪每年至少檢查1次足部經(jīng)常隨訪、復查必查足部第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天問題及實踐第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天糖尿病足的綜合防治與管理問題及實踐各地糖尿病足防治水平存在較大差異縣級以下醫(yī)療機構鮮有糖尿病足處置診室；甚至一些縣級醫(yī)院亦很少對糖尿病人進行神經(jīng)、血管、眼科、足部等綜合篩查與評估；教育培訓同樣滯后不少醫(yī)護人員同樣存在知曉不全面、處置不規(guī)范問題病人對糖尿病足存在較高的低知曉、低治療、低控制率糖尿病足時間長、風險大、費用高也影響病人住院治療目前缺乏糖尿病足治