病毒性疾病的藥物治療

關于病毒性疾病的藥物治療第一節(jié)、病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis)是由多種肝炎病毒引起的、以肝臟損害為主的全身性傳染病。包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。甲型和戊型肝炎——急性感染乙、丙、丁型肝炎——慢性感染第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、病因1、甲型和戊型：主要傳染源是急性期患者和亞臨床感染者，以糞-口途徑傳播。2、乙型和丁型：傳染源均是急慢性患者以及病毒攜帶者，主要經血液和密切接觸傳播，具有明顯的家庭聚集性，垂直傳播是其主要特點。3、丙型：主要傳染源是慢性病毒攜帶者，主要經輸血或血制品、血液透析或器官移植傳播。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)和分型（一）急性肝炎1、急性黃疸型：畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲減退、惡心嘔吐、便秘或腹瀉等，并伴尿色加深，繼而鞏膜及皮膚黃染。2、急性無黃疸型：更多見，乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛、惡心嘔吐等。第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）慢性肝炎主要見于乙肝和丙肝，分輕、中、重度。輕：癥狀不明顯，乏力、食欲減退等中：癥狀居于輕度和重度之間重：有明顯或持續(xù)的癥狀，體檢可見肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾大等。第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（三）重型肝炎以乙肝病毒感染引起最常見。分急性、亞急性和慢性。急性：黃疸型肝炎患者起病10天內迅速出現(xiàn)精神神經癥狀，伴全身癥狀迅速加重為急性重型肝炎。10天以上，出現(xiàn)凝血酶原時間延長和肝性腦病，伴膽酶分離，或極度乏力食欲不振、惡心嘔吐、重度腹脹或腹水，以及明顯出血現(xiàn)象為亞急性重型。第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（四）淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但自覺癥狀較輕，常有明顯肝大、皮膚瘙癢、大便顏色變淺。血清膽紅素明顯增高等，梗阻性黃疸持續(xù)三周以上，并排除其他肝內外梗阻因素者，為急性淤膽型肝炎。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、治療原則目的在于消除病原、保護肝細胞，消退黃疸，促進肝細胞再生及防治并發(fā)癥。急性肝炎主要采取支持和對癥治療慢性肝炎采取抗病毒治療、抗肝纖維化、改善肝功能等重型肝炎則以綜合治療為主，同時加強支持療法，給予抑制炎癥壞死和促進肝細胞再生的藥物。第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、藥物治療（一）常用藥物分類1、兼具抑制病毒復制及免疫調節(jié)作用的光譜抗病毒藥：如干擾素等2、核苷類抗病毒藥：拉米夫定、利巴韋林、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定3、保護肝細胞藥物：復方甘草酸苷片、水飛薊素、聯(lián)苯雙酯、雙環(huán)醇等4、退黃藥物：一些純中藥制劑，如茵梔黃注射液、苦黃注射液、苦參堿注射液等。第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）治療藥物的選用1、無癥狀病毒攜帶者以乙肝病毒感染為例，HBVDNA檢測不到或低于最低檢測限，患者血清谷丙轉氨酶正常則無需使用抗病毒藥物治療，但應定期復查，隨訪觀察。第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、急性肝炎主要采取護肝治療和對癥治療病情較輕：水飛薊素70mg，3次/日伴黃疸：+茵梔黃注射液10-20ml戊肝伴淤膽：腺苷蛋氨酸500-1000mg食欲下降：靜滴10%葡萄糖液+維C等第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3、慢性肝炎（1）抗病毒治療①HBeAg陽性乙肝：普通IFN-α3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程六個月②HBeAg陰性乙肝：最好選用干擾素類或耐藥發(fā)生率低的核苷類似物治療。普通IFN-α劑量同前，療程至少一年③慢性丙肝：采用PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療標準方案，治療24周第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（2）護肝治療甘草酸二銨針劑150mg，靜滴，1次/日甘草酸單銨80~120mg，靜滴，1次/日聯(lián)苯雙酯滴丸每粒1.5mg，開始可5~10粒，3次/日，ALT正常后可逐漸減量水飛薊素70~140mg，3次/日，飯后服用肌苷0.2~0.4g，3次/日第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（3）抗纖維化治療口服復方鱉甲軟肝片一次四片，一日三次；重組人干擾素γ，1MU/支，肌內注射，9個月為一個療程。前三個月1日1次，1次1支；后6個月隔日1次，1次1支?？鄥A口服，1次300mg，1日3次第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4、重型肝炎（1）阻止肝細胞壞死：地塞米松10mg或潑尼松龍40~60mg，靜脈注射或靜滴，1次/日，連續(xù)3~5日，然后逐漸減量并停藥（2）促使肝細胞再生：促肝細胞生長素凍干粉針劑80~120mg加入10%葡萄糖中靜滴，1次/日，30天為一個療程。病情嚴重者可增加劑量和延長療程。（3）保護肝功能：護肝藥均可使用第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（4）減退黃疸：腺苷蛋氨酸2000mg，1次/日，逐漸減量維持（5）利尿排水：螺內酯20~40mg，2~3次/日+氫氯噻嗪25~50mg，1~3次/日，后者應間斷使用，避免水電解質紊亂（6）防治并發(fā)癥：消化道出血：口服凝血酶原復合物等感染：可口服左旋氧氟沙星0.2g，2次/日，連續(xù)1~2周第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5、淤膽型肝炎糖皮質激素為淤膽型肝炎常用有效藥物地塞米松10mg或甲潑尼龍60mg靜注，1次/日，每5~7日減量一次，減量一般后改為潑尼松片劑30mg，清晨一次頓服。總療程2~3個月。激素禁忌者：腺苷蛋氨酸1000~2000mg，1次/日，后逐漸減量，并改為片劑維持。第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天病例分析1、病情介紹45歲男性患者，查體發(fā)現(xiàn)乙肝標志物陽性20年，因肝功能正常且無臨床不適，未進行診治，后因右上腹不適，間斷出現(xiàn)乏力、納差，5年前入院就診，肝功能表現(xiàn)異常，遂服用拉米夫定抗病毒治療，4個月后HBV-DNA轉陰，肝功能恢復正常，繼續(xù)治療。2個月后HBV-DNA反彈至7.2×104拷貝／ml，丙氨酸氨基轉移酶（ALT）上升為90U／L,基因芯片法檢測YMDD（絡氨酸-異亮氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸）突變陽性，遂聯(lián)合應用阿德福韋酯治療，服用一年后HBV-DNA轉陰，ALT38U／L，病情好轉。1周前因勞累后出現(xiàn)乏力、納差、黃疸、食欲不振、腹瀉，伴黑便，今日前來就診。第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、治療方案和效果口服恩替卡韋抗病毒，使用甘草酸二銨、還原性谷胱甘肽、促肝細胞生長素、20%人體白蛋白等保肝、退黃，預防性使用頭孢哌酮+舒巴坦抗細菌感染，同時聯(lián)用潑尼松對癥治療自身免疫性溶血性貧血，適量給予胃黏膜保護劑膠體鉍以防治消化道出血?；颊咂つw鞏膜黃疸消退，復查肝功能及血常規(guī)各項指標恢復正常，球蛋白（GLB）、凝血酶原時間（PT)逐漸恢復至正常范圍，HVB-DNA轉陰，病情好轉。第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)、艾滋病艾滋病（acquiredimmunedeficiencysyndrome,AIDS)，即獲得性免疫缺陷綜合癥，是由人體免疫缺陷病毒（HIV）通過性接觸、輸血或血制品等方式侵入人體，特異性破壞輔助性T淋巴細胞，造成機體細胞免疫功能嚴重受損而發(fā)生的一種致命性慢性傳染病。第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、病因人體免疫缺陷病毒屬反轉錄病毒科中免疫缺陷病毒屬，靈長類免疫缺陷病毒亞屬，分為HIV-1和HIV-2兩型，其所含的兩個包膜糖蛋白gp120和gp41具有高度免疫原性。HIV易發(fā)生抗原變異。本病患者及無癥狀病毒攜帶者是傳染源，主要通過性接觸、注射毒品、輸血或血制品及母嬰垂直轉播。第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)1.急性感染感染1-6周后內出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結腫大、肌肉關節(jié)疼痛、皮疹、食欲不振、惡心、腹瀉等癥狀。體檢可見頸、腋、枕部等多處淋巴結腫大，實驗室檢查可見單核細胞增多、淋巴細胞總數(shù)下降、血沉加快等。2.無癥狀感染持續(xù)1-10年，此期多無自覺癥狀。第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.艾滋病相關綜合癥持續(xù)性淋巴結腫大，伴有間歇性發(fā)熱、乏力和盜汗，血清HIV抗體陽性。4.艾滋病期此期CD4+T細胞濃度可﹤200／mm3，機會性感染，卡氏肺囊蟲性肺炎，起病緩慢，以發(fā)熱乏力、干咳和進行性呼吸困難為主要癥狀，惡性腫瘤則以卡波西肉瘤最為常見，多見于青壯年，肉瘤呈多灶性，不痛不癢。第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、治療原則治療目標是抑制病毒復制，從而達到阻止或延緩發(fā)生細胞免疫功能缺陷，防止出現(xiàn)機會性感染和惡性腫瘤的目的。對發(fā)生機會性感染的患者，應針對病原進行抗病毒、抗真菌和抗寄生蟲治療。采用免疫調節(jié)藥物如IL-2，可使患者淋巴細胞數(shù)增加從而改善人體免疫功能，也是艾滋病治療的基本原則。第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、藥物治療（一）常用藥物分類1、反轉錄酶抑制劑：①核苷類：齊多夫定AZT、雙脫氫-脫氧胸苷d4T、雙脫氫肌苷ddI、扎西他濱ddC、拉米夫定3TC②非核苷類：奈韋拉平和地拉韋啶2、蛋白酶抑制劑：沙奎那韋、茚地那韋、利托那韋、奈非那韋等第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3、其他抗病毒藥：膦甲酸鈉，常用于巨細胞病毒感染4、其他抗菌藥：①抗真菌藥：兩性霉素B、氟康唑等②抗菌藥物：大環(huán)內酯類抗生素如克拉霉素、阿奇霉素，喹諾酮類如環(huán)丙沙星、氧氟沙星，磺胺藥如磺胺嘧啶、復方磺胺甲惡唑等。第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（二）治療藥物的選用1、抗HIV治療首先應掌握抗HIV治療指征：①當患者CD4+T細胞計數(shù)200-300／mm3，同時病毒含量＞5000拷貝／ml，應抗病毒治療。②當患者CD4+T細胞計數(shù)＞500／mm3，同時病毒含量＞500拷貝／ml時，如患者配合可予抗病毒治療。③如患者CD4+T細胞計數(shù)＞500／mm3，病毒含量在檢測水平以下，應定期復查，暫不進行抗病毒治療。首次治療最常用的是齊多夫定，標準口服用量為200mg，3次／日，或300mg，2次／日。第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2、抗機會性感染治療（1）合并其他病毒感染①對巨細胞病毒感染引起的視網(wǎng)膜炎，可用更昔洛韋或膦甲酸鈉治療，療效可達80%-90%，但易復發(fā)。②對單純皰疹病毒感染：阿昔洛韋口服，每次5mg/kg，3次/日，連續(xù)7天，加大劑量可用至每次400mg，5次/日，口服2-3周。第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（2）合并分枝桿菌感染的治療①鳥分支桿菌感染：克拉霉素每次500mg，2次/日，重癥患者可同時聯(lián)合應用利福布汀（300-600mg/d），療程6個月。替代治療方案：利福布汀（300-600mg/d）+阿米卡星（一次10mg/kg，肌肉注射，1次/日）+環(huán)丙沙星（每次750mg，2次/日），療程6個月。②結核桿菌感染：與治療單純結核相同，但療程更長，多數(shù)需要3種抗結核藥物聯(lián)合治療至少9個月以上，直至3次細菌培養(yǎng)陰性后6個月為止。第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（3）合并真菌感染：①念珠菌感染：氟康唑,每次50-100mg，口服，1次/日，療程1-2周。重癥患者氟康唑可增加劑量和延長療程。②新型隱球菌感染：首選兩性霉素B，第一天1mg，加入5%的葡萄糖500ml中緩慢靜脈滴注，滴注時間不少于6-8小時第二天和第三天各為2mg和5mg，若無嚴重反應，則以后按5mg/d增加，一般達30-40mg，療程需要3個月以上。第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天（4）合并寄生蟲感染：①肺孢子蟲感染：復方磺胺甲惡唑即復方新諾明（SMZ-TMP)是治療艾滋病患者合并PCP首選的藥物，劑量為TMP每日20mg／kg，SMZ每日100mg／kg，分4次口服，首劑加倍，療程2-3周。噴他米是最早用于治療PCP的藥物，劑量每天3-4mg／kg，一般在1-2小時內緩慢靜滴，每日1次，療程10-21天，艾滋病患者應至少3周以上，但其潛在毒性大，不良反應發(fā)生率高?？肆置顾?-伯氨喹治療艾滋病患者合并的輕、重度PCP有效率達90%-93%。劑量前者為600-900mg口服或靜注，6-8小時一次；后者為15-30mg，每日1次口服，3周為一療程。②弓形蟲感染：乙胺嘧啶（負荷量100mg，口服，2次／日，此后50-75mg／d維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次／日），療程一般為3周，重癥患者和臨床、影像學改善不滿意患者療程可延長至6周以上，磺胺過敏者可以選用克林霉素每次600mg，靜脈給藥，每6小時給藥一次，聯(lián)合乙胺嘧啶。第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)、帶狀皰疹帶狀皰疹（herpeszoster）是潛伏于體內的水痘-帶狀皰疹病毒再發(fā)時引起的一種急性感染性皮膚病，中醫(yī)稱為“纏腰火龍”，俗稱“蜘蛛瘡”。本病主要癥狀為簇集水泡，沿一側周圍神經呈群集帶狀分布，伴有明顯神經痛。第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天一、病因和發(fā)病機制

病毒經呼吸道粘膜進入人體后在體內大量增殖，形成病毒血癥，散布全身，導致人體發(fā)生水痘或呈隱形感染。水痘愈后病毒可持久地潛伏于脊髓后根神經節(jié)或腦神經的感覺神經節(jié)中。成年后當宿主機體免疫力下降或因理化因素刺激，潛伏病毒被激活，使受侵犯的神經節(jié)發(fā)炎及壞死，產生神經痛。同時，再活動的病毒可沿神經軸突至支配的皮膚細胞增殖，于是此神經節(jié)支配的皮區(qū)出現(xiàn)一串帶狀的皰疹，故稱為帶狀皰疹。第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)1、典型癥狀：一是神經痛，二是單側性沿神經分布、呈帶型的多片紅斑上成簇的皰疹，并常伴有發(fā)熱及局部淋巴結腫大。病程2~4周，愈后獲終身免疫，一般不易復發(fā)。2、不典型癥狀：包括無疹型帶狀皰疹，僅有典型的節(jié)段性神經痛，而不出現(xiàn)皮疹；頓挫型帶狀皰疹，僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生典型水皰，患者僅自覺發(fā)病部位劇烈疼痛。第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天三、治療原則一般治療包括休息、保護皮損、避免摩擦及外界刺激，積極尋找誘發(fā)因素，給予相應處理及治療全身治療的原則為抗病毒、止痛、抗炎、縮短病程、保護局部及預防繼發(fā)感染對眼部受累、55歲以上者，應用止痛藥及營養(yǎng)神經藥物對于中老年患者，使用皮質類固醇激素能明顯減輕神經根的炎癥此外，還可以使用增強免疫功能的藥物若水皰潰爛引發(fā)感染，則必須使用抗生素治療第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天四、藥物治療（一）常用藥物分類鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體抗炎藥和中樞性