膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療與思考

關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療與思考膝骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）是以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾病。第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)雖然沒有骨關(guān)節(jié)炎的病名，但根據(jù)其臨床證候表現(xiàn)，一般認(rèn)為屬于中醫(yī)學(xué)的“痹證”范疇，臨床上多以“骨痹”稱之。第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中華人民共和國中醫(yī)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》稱骨關(guān)節(jié)炎為“骨痹”（附錄中該病的英文名稱是“osteoarthritis”）。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)疾病診療術(shù)語·疾病部分》將骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病名規(guī)范為“骨痹”（自注的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名“退行性骨關(guān)節(jié)炎”），將膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具體地稱為“膝痹”（自注的西醫(yī)對(duì)應(yīng)病名是“膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”）。第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天一、中醫(yī)學(xué)對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（一）病名《內(nèi)經(jīng)》最早提出了“骨痹”的病名?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》曰:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，點(diǎn)明了骨痹的發(fā)病部位在骨，其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)沉重、疼痛為主要特點(diǎn)。這些描述與現(xiàn)代骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)相類似，但限于當(dāng)時(shí)的科技條件，《內(nèi)經(jīng)》對(duì)骨痹的認(rèn)識(shí)是從宏觀層次，即“痹證”的角度加以研究的。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天《素問·氣穴論》“積寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹……”；第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（二）病因病機(jī)1、邪氣侵襲《內(nèi)經(jīng)》中多次強(qiáng)調(diào)了風(fēng)、寒、濕三氣的

致病作用，并指出了骨痹易發(fā)生于冬季?！端貑枴け哉撈吩弧帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合

而為痹也”，其中“以冬遇此者為骨痹”，

“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣?！钡?頁,共61頁，2024年2月25日，星期天《素問·痹論篇第四十三》曰：“風(fēng)寒濕三

氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，

寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，

“以冬遇此者為骨痹”。認(rèn)為骨痹是冬天腎

虛感寒而發(fā)的痹證。《內(nèi)經(jīng)》中“逆其氣則病，從其氣則愈，

不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”。第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、正氣虛弱《內(nèi)經(jīng)》還特意強(qiáng)調(diào)了“邪不能獨(dú)傷人”“邪之所湊，其氣必虛”?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》“是人者，素腎氣勝，以水為事；太陽氣衰，腎脂枯不長；一水不能勝兩火，腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也?！∶还潜裕侨水?dāng)攣節(jié)也。”清楚的表明了腎氣衰弱是骨痹發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天在《圣濟(jì)總錄》“諸痹門”中，對(duì)骨痹的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，悉遵經(jīng)旨，并做了進(jìn)一步的闡釋，“夫骨者腎之余，髓者，精之所充也。腎水流行，則髓滿而骨強(qiáng)，適夫天癸虧而凝澀，則腎脂不長，腎脂不長，則髓涸而氣不行，骨乃痹，而其證內(nèi)寒也。……外證當(dāng)攣節(jié)，則以髓少而筋燥，故攣縮而急也?！庇纱丝闯?，《圣濟(jì)總錄》對(duì)骨痹的病因病機(jī)除強(qiáng)調(diào)腎氣衰弱外，還補(bǔ)充了髓少筋燥這一病機(jī)特點(diǎn)。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·諸痹門》進(jìn)一步明確指出:“皆因體虛腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天漢代《中藏經(jīng)》對(duì)骨痹的病因病機(jī)與癥狀作了與《內(nèi)經(jīng)》中不同的論述：“骨痹者，乃食欲不節(jié)，傷于腎也。腎氣內(nèi)消，則不能關(guān)禁，不能關(guān)禁，則中上懼亂；中上懼亂，則三焦之氣痞而不通；三焦痞而飲食不糟粕；飲食不糟粕，則精氣日衰；精氣日衰，則邪氣妄入，邪氣妄入，則上沖心舌；上沖心舌，則為不語，中犯脾胃，則為不充；下流腰膝，則為不遂；旁及四肢，則為不仁。寒在中則脈遲，熱在中脈數(shù)，風(fēng)在中則脈浮，濕在中則脈孺，虛在中則脈滑?！蔽闹刑岢鲈摬〉闹饕∫虿C(jī)是由于食欲不節(jié)，縱欲無度，耗傷腎間動(dòng)氣所致。第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天《諸病源候論》如“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至合而成痹。......由人體虛，腠理開，故受風(fēng)邪也”，“此由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也”。強(qiáng)調(diào)了體虛是痹病發(fā)生的根本原因?！帮L(fēng)寒之客肌膚，初始為痹，后傷陽經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血相搏，血?dú)庑袆t遲緩，使機(jī)關(guān)弛縱，故風(fēng)痹而復(fù)手足不隨也”。指出邪氣侵入，首先傷肌膚，造成氣機(jī)不利，后傷陽經(jīng)，最后瘀血使經(jīng)絡(luò)痹阻而為病。此處提出了痹證病在陽經(jīng)，邪與血相搏，經(jīng)脈閉阻是其病機(jī)，為后世創(chuàng)立活血化瘀、行氣通脈之法治療關(guān)節(jié)病奠定理論基礎(chǔ)。第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天瘀血理論始于《內(nèi)經(jīng)》，如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”。第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、其它祖國醫(yī)學(xué)在認(rèn)識(shí)到正氣虛、邪氣至為痹證發(fā)生之關(guān)鍵的同時(shí)，也注意到了飲食情志、勞倦外傷、氣候體質(zhì)等諸多方面的致病作用。在飲食方面，《素問·五臟生成篇》有“多食甘，則骨痛而發(fā)落?！痹趧诰敕矫妫端貑枴ば魑鍤馄诽岢觥熬昧?，久行傷筋”，指出了勞力過度而傷筋骨。在體質(zhì)方面，《靈樞·五變》載“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”是說這種體質(zhì)的人，肌肉疏松，腠理不密，就容易患痹證。第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天《太平圣惠方》日:“夫勞倦之人，表里多虛，血?dú)馑ト?，腠理疏泄，風(fēng)邪易侵……隨其所感，而眾痹生焉”。明確指出，勞倦過度易使人腠理疏松，導(dǎo)致外邪侵襲，從而引發(fā)痹病。第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨痹病因病機(jī)小結(jié)正氣（肝腎）虛（整體觀）風(fēng)寒濕邪乘虛而入（局部－膝）經(jīng)絡(luò)痹阻（局部－膝）氣滯血瘀（局部－膝）第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（三）對(duì)骨痹病變的描述《靈樞·寒熱病》有“骨痹，舉節(jié)不用而痛”；《素問·痹論篇》有“痹在于骨則重”；《素問·長刺節(jié)論篇》有“骨重不可舉，骨髓酸痛”；《素問·逆調(diào)論篇》有“骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”;

《素問·平人氣象論篇》有“脈澀曰痹”;《諸病源候論·風(fēng)痹候》還有“骨重不可舉，不隨而痛”，“診其脈，大而澀者為痹，脈來急者為痹”等的描述。概括了骨痹的發(fā)病部位在骨關(guān)節(jié)，以骨節(jié)疼痛、沉重，屈伸不利，活動(dòng)不便，脈澀等為主要表現(xiàn)。第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（四）對(duì)骨痹治療1、初起祛邪《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，痹之初起，邪氣方盛之時(shí)，要著眼于“逐邪”，首先要分辨病性的寒熱，逆其病性而治之。第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、調(diào)和氣血，活血化瘀《靈樞·陰陽二十五人》曰:“切循其經(jīng)絡(luò)之凝澀，結(jié)而不通者，此于身皆為痛痹，甚則不行，故凝澀。凝澀者，致氣以溫之，血和乃止。其結(jié)絡(luò)者，脈結(jié)血不和，決之乃行?！边@段話告訴我們，患痹之人必有氣血失調(diào)，并分別介紹了對(duì)于虛、實(shí)兩種不同情況的針灸療法:如因陽氣不足、血失溫通的虛證，當(dāng)“致氣以溫之，血和乃止”;因邪氣壅滯經(jīng)脈、氣血閉阻的實(shí)證，則要“決之乃行”。第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天孫思邈結(jié)合自己的醫(yī)療實(shí)踐，擬訂了“活血祛風(fēng)”的治痹宗旨，為后世“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的先聲。孫思邈在《千金要方·風(fēng)毒腳氣》和《千金翼方·中風(fēng)》中還分別列有“酒醴”和“諸酒”專節(jié)。由于酒能活血祛風(fēng)濕，因此被廣泛應(yīng)用于痹痛的治療。第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天《外臺(tái)秘要·卷十九》中還特別介紹了四物湯加附子治療“風(fēng)濕百節(jié)疼痛，不可屈伸”，富含有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論。宋政府組織編撰的《太平惠民和劑局方·卷一》“諸風(fēng)”中記載的以川烏、草烏、天南星、地龍、乳香、沒藥為組成的活絡(luò)丹，成為活血祛風(fēng)的又一典范。第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·卷下》中明確提出了“痹有瘀血”學(xué)術(shù)論點(diǎn)。他提示活血化瘀法治療痹證時(shí)說:“總滋陰外受之邪歸于何處?總逐風(fēng)寒去濕熱，己凝之血，更不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成，風(fēng)寒己散，明此義，治痹證何難?……用身痛逐瘀湯?！钡?5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、扶正護(hù)陰，補(bǔ)益肝腎在對(duì)疾病的論治上，《內(nèi)經(jīng)》尤重扶正的作用。在對(duì)痹證的論治方面，各醫(yī)家又更注重護(hù)顧陰血，如《靈樞·壽天剛?cè)帷酚小安≡陉幷?，命曰痹”?！夺樉募滓医?jīng)》中還有論“陰受病發(fā)痹”的專篇。可見，扶正護(hù)陰在論治痹證中的重要。第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天宋代《圣濟(jì)總錄》共收載治骨痹方劑20余首。①從其主治證候上看，大部分為治療“腎臟氣虛”、“腎臟久虛”或“腎臟中風(fēng)寒濕”而致的“腰脊疼痛”、“四肢沉重”、“行步艱難”等腎虛骨痹。②從其方劑命名上看，有“鹿角膠丸”、“補(bǔ)腎熟干地黃丸”、“鹿茸天麻丸”、“杜仲灑”等，多以補(bǔ)腎填精藥冠名，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)益藥的君藥地位。③從其方藥組成上看，增加了動(dòng)物藥尤其是蛇蟲類藥物的應(yīng)用。第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天張潞在《張氏醫(yī)通·諸痛門》中論膝痛記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之?！薄缎l(wèi)生寶鑒》云：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多?！倍紡?qiáng)調(diào)了肝腎虛弱是骨痹發(fā)生的內(nèi)在原因。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天4、蟲類藥的應(yīng)用葉天士在《臨證指南醫(yī)案倦七》“痹”篇中，提出了“久病入絡(luò)”的學(xué)術(shù)思想。他說:“初病濕熱在經(jīng)，久病則淤熱入絡(luò)”，他指出:“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)”；“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”；“絡(luò)虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢(shì)頑固，顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之“搜剔動(dòng)藥”方能透絡(luò)達(dá)邪。如全蝎、地龍、山甲等。第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨痹治療小結(jié)祛邪（風(fēng)寒濕）調(diào)和氣血，活血化瘀扶正護(hù)陰，補(bǔ)益肝腎久病入絡(luò)－加用蟲類藥第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天二、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（一）中藥內(nèi)服，辨證治療目前有關(guān)膝OA尚沒有一個(gè)比較統(tǒng)一的、相對(duì)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的證候分類，臨床報(bào)道比較多的是氣滯血瘀型、寒濕阻絡(luò)型和肝腎虧虛型。所以，臨床上要根據(jù)情況辨證用藥。第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（二）中藥外敷中藥外敷直達(dá)患病部位,局部藥物濃度高,形成巨大藥物離子堆集于患處，達(dá)到起效迅速、藥力強(qiáng)勁、藥效持久的作用。常用藥有：乳香，沒藥，當(dāng)歸

，川芎，紅花，大黃，牛膝，桑寄生，川斷，骨碎補(bǔ)，川烏、草烏、威靈仙，秦艽，獨(dú)活，透骨草，白芷，天南星

，冰片等。第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（三）中藥熏洗（熱熨）中藥熏洗療法是中藥與熱療的結(jié)合，可促進(jìn)機(jī)體對(duì)藥物的吸收，使局部血液循環(huán)加速，局部組織營養(yǎng)改善，代謝產(chǎn)物的運(yùn)出加快。常用藥有：伸筋草

，透骨草

，川烏

，草烏，威靈仙,五加皮

，海桐皮

，木瓜，乳香，沒藥，當(dāng)歸

，川芎，紅花，蘇木，牛膝

，路路通，川椒，艾葉等。第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（四）中藥離子導(dǎo)入臨床報(bào)道不少，也有一定的療效，可以作為膝OA的一種治療方法。其常選用的藥物與熏洗相近。第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射

中藥關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝OA是近年來新興的一種治療手段，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，其所使用的藥物多為川芎嗪、脈絡(luò)寧、參麥液及自制藥劑，臨床療效肯定，或可以達(dá)到與透明質(zhì)酸鈉相當(dāng)?shù)寞熜?。但局部相?yīng)的不良反應(yīng)應(yīng)引起注意。第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（六）針灸以局部取穴為主，膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)為治療膝OA必取之穴。臨床常用的穴位有內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里和阿是穴等。通過針刺膝關(guān)節(jié)周圍穴，可以達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通脈道、通絡(luò)止痛之效。第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天陽陵泉為筋會(huì)穴，膝為筋之府，故陽陵泉善治膝病，具有活血通絡(luò)，疏調(diào)經(jīng)脈，解痙散瘀，通痹止痛之功，是治療筋骨麻痹之要穴。第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天足三里為足陽明經(jīng)合穴，具有補(bǔ)益肝腎，濡潤宗筋，溫經(jīng)散寒止痛，調(diào)理脾胃的作用，是治療下肢痿痹的要穴。第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天血海為足太陰脾經(jīng)之穴，為活血之要穴，與陽陵泉配伍有舒筋活絡(luò)，利關(guān)節(jié)的作用，主治膝關(guān)節(jié)痛。第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天梁丘與陽陵泉配伍主治膝關(guān)節(jié)痛和膝關(guān)節(jié)屈伸不利；梁丘與足三里配伍有溫經(jīng)通絡(luò)的作用，主治膝關(guān)節(jié)痛。第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（七）中藥穴位注射目前單純使用中藥穴位注射治療膝OA的臨床報(bào)道并不多。唐保國選用復(fù)方風(fēng)濕靈注射液、祖師麻注射液和地塞米松混合配制成復(fù)合液，進(jìn)行局部穴位注射。穴位注射除能對(duì)經(jīng)穴產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激外，尚有祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)活絡(luò)、活血止痛等功效。第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（八）小針刀治療在膝關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)進(jìn)行治療，達(dá)到松解粘連，疏通經(jīng)絡(luò)，緩解疼痛的作用?！八蓜t通，通而不痛”。第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（九）推拿按摩除可以改善膝部的血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收外，還可松解粘連的軟組織，解除痙攣，起到解除疼痛和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天（十）其它1、牽引：用于關(guān)節(jié)屈曲不能伸直者。可使用踝套牽引，每天1－2次，每次30分鐘左右。第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、功能鍛煉：以主動(dòng)不負(fù)重活動(dòng)為主，先練習(xí)（尤其是股四頭?。┘×Γ倬毩?xí)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)。有報(bào)道認(rèn)為功能鍛煉有利于關(guān)節(jié)滑液的分泌和潤滑功能,最大限度改善關(guān)節(jié)軟骨對(duì)營養(yǎng)的吸收,有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),改善肌肉的血液循環(huán),增加肌力,保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定.第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、適當(dāng)休息，避免過度負(fù)重。4、減肥。5、合理使用支具。第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天三、中醫(yī)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的思考第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

西醫(yī)治療模式：

ACR1995金字塔模式

外科

關(guān)節(jié)內(nèi)激素/

透明質(zhì)酸注射

處方NSAIDs外用鎮(zhèn)痛劑

非處方NSAIDs

鎮(zhèn)痛劑

病人教育，物理治療

職業(yè)療法、減肥、鍛煉、支持裝置第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天思考一根據(jù)其發(fā)病機(jī)制：肝腎虛風(fēng)寒濕邪侵入經(jīng)絡(luò)痹阻氣滯血瘀筋骨失養(yǎng)而發(fā)病治療上應(yīng)以補(bǔ)肝腎為主，結(jié)合祛風(fēng)寒濕和活血化瘀。第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天膝OA主要中醫(yī)證型為：肝腎虧虛寒濕阻絡(luò)氣滯血瘀臨床可能為以上證型的混合型第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天膝OA內(nèi)服基本方藥：補(bǔ)肝腎－－熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生活血化瘀－－當(dāng)歸、川芎、紅花、黃芪祛風(fēng)濕－－細(xì)辛、木瓜、獨(dú)活、秦艽蟲類藥－－全蝎引經(jīng)藥－－牛膝緩急止痛－－白芍、甘草第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天膝OA外敷基本藥方：祛風(fēng)濕－－川烏、草烏、威靈仙、秦艽白芷、白芥子活血化瘀－－乳香、沒藥、姜黃、大黃補(bǔ)肝腎－－牛膝、桑寄生通關(guān)開竅－－冰片第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天膝OA外洗基本方：祛風(fēng)濕－－川烏、草烏、松節(jié)、白芷、川椒活血化瘀－－乳香、沒藥、蘇木、赤芍補(bǔ)肝腎－－牛膝、桑寄生、五加皮第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天思考二本病的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)標(biāo)本兼治，能否采用急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，將本病分為急性期和緩解期，前者以祛風(fēng)寒濕和活血化瘀為主，配合補(bǔ)肝腎；后者以補(bǔ)肝腎為主，配合祛風(fēng)寒濕和活血化瘀。如果可行，如何界定急性期和緩解期？第55頁,共61頁，2024年