腎臟的排泄功能

關于腎臟的排泄功能人體主要的排泄途徑排泄途徑排泄形式排泄物腎臟尿液水、尿素、尿酸、肌苷、無機鹽、藥物、毒物等肺氣體CO2

、水、揮發(fā)性物質(zhì)等皮膚汗液水、無機鹽、少量尿素等消化管糞便膽色素、水、無機鹽、毒物等注：腎臟是主要的排泄器官第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二、腎臟的功能概述：

排泄功能和內(nèi)分泌功能排泄功能

內(nèi)分泌功能維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定

A腎小球A腎素的濾過B腎小管B促紅細胞和集合管生成素的重吸收（EPO）C腎小管和C前列腺素E2

集合管的D1,25-雙羥VitD3

分泌第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、腎的結構和血液循環(huán)特點（一）腎單位和集合管第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天分布數(shù)量體積入出球小動脈髓袢腎素功能中外層皮質(zhì)85%--90%小入球小動脈﹥出球小動脈短多生成尿液內(nèi)層皮質(zhì)10%--15%大差異很小長幾乎無尿的濃縮與稀釋皮質(zhì)腎單位近髓腎單位第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（二）球旁器

1.球旁細胞:

分泌腎素

2.球外系膜細胞：

吞噬功能

3.致密斑:

Na+感受器第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）腎血液循環(huán)特點及其調(diào)節(jié)1、腎血液循環(huán)特點（1）血流量大，分布不均成人安靜時兩腎血流量1200ml/min

腎皮質(zhì)94％腎外髓5％內(nèi)髓1％第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腎的血液供應腹主動脈腎動脈葉間動脈弓形動脈小葉間動脈入球動脈腎小球毛細血管網(wǎng)出球小動脈腎周毛細血管網(wǎng)小葉間靜脈弓形靜脈葉間靜脈腎靜脈第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（2）、在腎內(nèi)兩次形成毛細血網(wǎng)腎小球毛細血管網(wǎng)壓力高----利于濾過（入球小動脈口徑﹥出球小動脈）腎小管周毛細血管網(wǎng)壓低----利于重吸收（出球小動脈細阻力大血壓降落幅度大）第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、腎血流量的調(diào)節(jié)（1）、腎血流量的自身調(diào)節(jié)RPF：腎血漿流量GFR：腎小球濾過率第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天自身調(diào)節(jié)當20﹤腎灌注壓﹤80mmHg，腎血流量隨灌注壓的升高而升高；當80﹤腎灌注壓﹤180mmHg，腎血流量保持相對穩(wěn)定；當腎灌注壓﹥180mmHg，腎血流量又隨之增加。

機制：肌原學說BP↑→腎血管壁平滑肌收縮→ 血流阻力↑→血流量相對恒定第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（2）.神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)正常：腎血流量在自身調(diào)節(jié)下保持相對恒定， 以維持泌尿功能；應急：在神經(jīng)體液調(diào)節(jié)下，腎血流量減少， 以維持重要器官的血液供應。腎血管收縮↓

腎血流量↓腎交感神經(jīng)E和NE血管緊張素II第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)尿的生成尿生成的三個步驟：（1）腎小球的濾過（2）腎小管和集合管的重吸收（3）腎小管和集合管的分泌第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腎小球毛細血管（血漿）

腎小囊

腎盂腎小球濾過

腎小管.集合管重 吸收與分泌（原尿）（終尿）第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、腎小球的濾過功能腎小球濾過是指當血液流經(jīng)腎小球毛細血管時，血液中的水分和小分子溶質(zhì)透過腎小球濾過膜而進入腎小囊腔形成腎小球濾液（即原尿）的過程。原尿是血漿的超濾液。原尿與血漿的主要區(qū)別：原尿中不含有大分子蛋白質(zhì)。第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（一）腎小球濾過率和濾過分數(shù)腎小球濾過率：單位時間內(nèi)兩腎生成的原尿量。125ml/min濾過分數(shù)：腎小球濾過率與腎血漿流量的比值。125/660×100％＝19％第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（二）濾過的結構基礎濾過膜1、濾過膜的組成：內(nèi)層毛細血管內(nèi)皮細胞（窗孔）基膜（網(wǎng)孔）外層腎小囊臟層裂孔膜（裂孔）第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、濾過膜的通透性：機械屏障:濾過膜上有窗孔、網(wǎng)孔、矩形孔，直徑﹤1.8nm可通過直徑﹥3.6nm不可通過電學屏障：濾過膜各層均含有帶負電荷的糖蛋白，形成濾過的電學屏障。第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2.網(wǎng)孔4~8nm1.窗孔：50－100nm3.濾過裂隙膜：14×4矩形孔第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天3、濾過膜的面積正常人兩腎有效濾過膜面積為1.5m2第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）濾過的動力—有效濾過壓有效濾過壓＝腎小球毛細血壓－（血漿膠體滲透壓＋腎小囊內(nèi)壓）入球端有效濾過壓＝45－（25＋10）＝10mmHg

出球端有效濾過壓＝45－（35＋10）＝0mmHg

結果：原尿是在入球端生成，在出球端終止。

決定因素：EFP下降的速度。第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（四）影響腎小球濾過的因素1、腎血漿流量改變（與GFR呈正變關系）問題：交感神經(jīng)興奮，尿量為什么減少？2、濾過膜面積和通透性改變問題：為什么急性腎小球腎炎會出現(xiàn)少尿、蛋白尿和血尿？3、有效濾過壓的改變（1）腎小球毛細血管血壓（正常自身調(diào)節(jié)）問題：人大失血時為什么會尿量減少或無尿？（2）血漿膠體滲透壓問題：大量輸入0.9%NaCl為什么尿量增多？（3）囊內(nèi)壓問題：腎盂或輸尿管結石時為什么會產(chǎn)生腎積水？第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二、腎小管和集合管的重吸收腎小管和集合管的重吸收：是指小管液中的水和溶質(zhì)通過腎小管上皮細胞轉運而進入管周毛細血管的過程。（一）重吸收意義1、重吸收證據(jù)：原尿180L／d終尿只占其1%2、意義：這種選擇性的重吸收既保留了對機體有用的物質(zhì)，又清除了對機體有害和過剩的物質(zhì)，實現(xiàn)對內(nèi)環(huán)境的凈化。第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、重吸收的方式（圖）

A主動重吸收：葡萄糖、氨基酸、鈉、

鉀等

B被動重吸收：擴散、滲透、靜電吸引

3、重吸收的途徑跨細胞途徑旁細胞途徑（二）重吸收部位、方式及途徑1、重吸收的部位（下圖）腎小管的各段都有重吸收功能，但近段小管的重吸收能力最強，是重吸收的主要部位。第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（三）幾種物質(zhì)的重吸收功能1、Na+、

Cl-的重吸收（1）近端小管（下圖）●前半段：Na+的主動重吸收：A、伴隨葡萄糖、氨基酸的重吸收；B、伴隨H+的分泌：此段對Cl-無通透性第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天●后半段，在近端小管后半段，Cl－順濃度差經(jīng)緊密連接進入細胞間隙被重吸收，Cl－重吸收造成管內(nèi)外電位差，小管液中正電荷相對多，電位高，細胞間隙中電位低，促使Na＋順電位差伴隨Cl－而重吸收吸收量占總量的1/3第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（2）、髓袢的重吸收功能●髓袢重吸收20%的Na+、Cl-、和K+和水?！袼桉壬Т侄瓮ㄟ^Na+－2Cl-－

K+同向轉運體轉運以繼發(fā)性主動重吸收NaCl。（具體過程見下圖）第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

（3）、遠端小管和集合管的重吸收功

能重吸收為選擇性的

重吸收:12％Na+Cl-和水（ADH)（醛固酮）Na+Cl-的重吸收伴隨K+和H+分泌重吸收的方式：主動重吸收第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、水的重吸收（1）必需性的重吸收：發(fā)生在近端小管，伴隨溶質(zhì)的重吸收進行；（2）調(diào)節(jié)性的重吸收：發(fā)生在遠端小管和集合管，受ADH的調(diào)節(jié)。第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(2)、HCO3-的重吸收●HCO3-的重吸收與Na+-H+交換密切相關（見下圖）故H+的分泌具有排酸保堿的作用?！馠CO3-的重吸收是以CO2的形式進行，速度大于Cl-的轉運速度；因此HCO3-的重吸收率明顯大于Cl-的重吸收率。第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(3)、K+的重吸收

部位:近端小管67%

機理:主動轉運（機制不清）故：終尿中的K+主要為遠曲小管和集合管分泌的。第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(4)、葡萄糖的重吸收部位:近曲小管量:100%機理:繼發(fā)式主動轉運(5)氨基酸的重吸收同葡萄糖的重吸收機制相同。第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(4)、葡萄糖的重吸收部位:近曲小管量:100%機理:繼發(fā)式主動轉運第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天（四）重吸收的特點：①選擇性重吸收：③有限性重吸收：腎小管對物質(zhì)重吸收有一定限度。腎閾值：尿中剛開始出現(xiàn)該物質(zhì)時的該物質(zhì)的濃度稱為腎閾值。第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腎糖閾

概念：尿中剛出現(xiàn)糖時的血糖濃度。 (160-180mg/100ml或8.88～9.99mmol/L） 原因:葡萄糖載體的數(shù)量是有限的。

第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1、小管液溶質(zhì)濃度小管液溶質(zhì)濃度↑水的重吸收↓

尿量↑(滲透性利尿)糖尿病血糖濃度↑超過腎糖閾甘露醇不能被近曲小管全部重吸收50%葡萄糖,小管液滲透壓↑(五)影響重吸收的因素第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、球-管平衡(1)概念:

腎小管重吸收率始終占腎小球濾過率的65-70%.（定比重吸收）(2)意義:

使尿量不隨腎小球濾過率的變化而大幅波動. GFR 重吸收 流向遠端 增量125ml/min 87.5ml/min 37.5ml/min150ml/min 105ml/min 45ml/min +7.5ml/min100ml/min 70ml/min 30ml/min -7.5ml/min第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天(3).球管平衡的機制GFR

腎小管周圍毛細血管血流量

血漿膠體滲透壓

組織液生成EFP

重吸收量

重吸收率保持恒定滲透性利尿時可打破球－管平衡第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、腎小管和集合管的分泌功能1、H+的分泌部位：近端小管（是主要的部位）、遠曲小管、集合管機制（1）質(zhì)子泵（2）H＋－K＋ATP酶意義：每分泌一個H＋同時重吸收一個

Na＋和一個HCO3-具有排酸保堿的作用。第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天H+H+HCO3-CO2+H2CO3CAHCO3-NH3NH4+NH3氨基酸+Cl-NH4ClH+的分泌

閏細胞(閏細胞，H+泵)H2O第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2、NH3的分泌1)氨的來源:NH3由谷氨酰胺脫氨而來2)分泌機制:單純擴散3)意義:銨鹽的形成，促進排氫和 HCO3-的重吸收. 第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Na+K+Na+K+3.K+的分泌：主細胞 K+分泌量視機體的需要，重吸收Na+和水.分泌K+第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天部位：遠曲小管和集合管機制：Na+

－K+交換K＋代謝的特點是：多吃多排，少吃少排，不吃也要排出一部分。

故在臨床上，為維持體內(nèi)的K＋平衡，應對不能進食的病人適當?shù)匮aK＋，以免引起血K+降低。

思考題：酸中毒的患者血K+濃度如何改變？第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)尿的濃縮與稀釋

尿的濃縮與稀釋通常是指尿液的滲透壓與血漿的滲透壓相比較而言的。高滲尿：尿滲透壓>血漿滲透壓等滲尿：尿滲透壓＝血漿滲透壓低滲尿:尿滲透壓<血漿滲透壓第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天實驗證據(jù)冰點下降法 滲透壓梯度一.尿濃縮的基礎－腎髓質(zhì)高滲透壓梯度第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腎小管部分水Na+尿素髓袢升支粗段不易通透CI-,Na+主動重吸收不易通透髓袢升支細段不易通透易通透中等通透髓袢降支細段易通透不易通透不易通透遠曲小管有ADH時水易通透Na+主動重吸收不易通透集合管有ADH時水易通透Na+主動重吸收內(nèi)髓部易通(二)腎髓質(zhì)滲透壓梯度形成原理第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)外髓部.內(nèi)髓部.Na+Cl-H2OH2O尿素尿素NaClH2ONaCl↑H2O↑ADH第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

圖8-17尿濃縮機制示意圖ADH（二）腎髓質(zhì)滲透壓梯度的保持第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

綜上所述

1、外髓部的滲透壓是髓袢升支粗段對

NaCl的主動重吸收形成的；

2、內(nèi)髓部的滲透壓是對尿素和NaCl

的重吸收形成的；

3、抗利尿激素控制水的重吸量；

4、直小血管維持髓質(zhì)滲透壓梯度。第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第五節(jié)尿的儲存與排放

一、尿液（一）尿量正常尿量：1.0—2.0L/d，平均：1.5L/d

多尿：>2.5L/d

少尿：0.1—0.5L/d

無尿：<0.1L/d（二）尿的理化性質(zhì)第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

二、排尿(一)、膀胱與尿道的神經(jīng)支配●膀胱逼尿肌和內(nèi)括約肌受交感和副交感神經(jīng)支配；●尿道外括約肌受陰部神經(jīng)支配；●三種神經(jīng)中均含有傳入纖維。具體見下圖：第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1.膀胱與尿道的神經(jīng)支配第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天2.排尿反射第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天膀胱逼尿肌收縮膀胱內(nèi)壓↑

尿道內(nèi)括約肌(-)感受器(+)后尿道盆神經(jīng)(+)膀胱壁牽張感受器骶髓初級排尿中樞盆神經(jīng)陰部神經(jīng)尿道外括約肌(-)

排尿高位中樞小兒遺尿尿失禁尿潴留炎癥尿頻第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第六節(jié)腎在水鹽代謝和酸堿

平衡中的作用1.來源：下丘腦視上核與室旁核合成與釋放，經(jīng)下丘腦垂體束，貯存于神經(jīng)垂體.2.ADH的作用:

增加遠曲小管和集合管對水的通透性，使水的重吸 收增多，尿量減少。一、抗利尿激素第68頁,共75頁，2024年2月25日，星期天抗利尿激素的來源第69頁,共75頁，2024年2月25日，星期天視上核和室旁核例：大量出汗下丘腦滲透壓感受器