眩暈的診斷思路

關于眩暈的診斷思路眩暈（Vertigo）空間運動的幻覺:旋轉運動（最常見）

水平運動垂直運動主觀性眩暈:病人感覺到自身旋轉客觀性眩暈:自身感覺不動，但周圍物體在動第2頁,共75頁，2024年2月25日，星期天前庭系統(tǒng)本體感覺視覺平衡三聯(lián)

前庭–迷路,前庭核本體覺:上頸部肌肉和關節(jié)

視覺–CNIII,IV,VI

參與平衡的解剖和生理第3頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈機理前庭器病變向中樞傳遞病理性信號與視覺、本體覺傳入的信息矛盾與貯存于大腦的平衡模式迥異，破壞了原有“平衡三聯(lián)”大腦感到自身空間定位覺有誤而產生眩暈只有當不同感官的信號匯集時沒有自相矛盾時方能保持平衡第4頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈的發(fā)病率統(tǒng)計人群中眩暈的患病率為5%占耳鼻咽喉科門診的5%占老年門診81~91%生活在家中的老人50~60%有眩暈癥絕大多數人一生中均經歷此癥第5頁,共75頁，2024年2月25日，星期天目前診療存在的問題雖十分重視，但不少問題未解決（有的病理欠詳、疾病的命名和或診斷標準不統(tǒng)一、病因及機制仍處推理階段）。涉及面廣，但各科現(xiàn)多獨立研究，需加強協(xié)作。診斷手段仍不能滿足臨床需要（無、定性、定量、方法繁瑣、結論難評價，標準待統(tǒng)一）。病情復雜，主次不明，療效不佳。第6頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭昏常表現(xiàn)為持續(xù)的昏昏沉沉、不清晰感。多伴有頭重、頭悶和其他神經癥或慢性軀體性疾病癥狀。勞累時加重。多由神經衰弱或慢性軀體性疾病等所致。常以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主訴，多于行立、起坐中加重。常見頭暈：眼性頭暈深感覺性頭暈小腦性頭暈耳石性頭暈神經癥性頭暈心理性頭暈頭暈需與眩暈區(qū)分的幾個概念暈厥:頭暈、胸悶、黑朦之后出現(xiàn)短暫意識不清；一過性腦缺血。均不是真性眩暈第7頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈病人的病史詢問頭暈的詳細描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時間，以及是否復發(fā)伴隨的神經系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無聽力喪失目前用藥鑒別周圍性還是中樞性第8頁,共75頁，2024年2月25日，星期天病史采集需注意的問題眩暈、頭暈初發(fā)、復發(fā)間歇性、持續(xù)性眩暈位置性、變位性眩暈有無伴振動幻視眩暈與聽功能關系眩暈與頭痛眩暈、前-后運動、姿勢不穩(wěn)第9頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈的定位診斷力求客觀，一般應先用一個病灶解釋全部臨床癥狀和體征，但需注意多發(fā)病灶。據病史、查體和眩暈的類別，?？啥ㄎ?。影像學有助于血管性、腫瘤性和外傷性眩暈等病變的定位。若有疑慮，可通過半規(guī)管和耳石的功能檢查為定位診斷提供佐證。第10頁,共75頁，2024年2月25日，星期天中樞性與周圍性眩暈中樞性眩暈周圍性眩暈眩暈的程度輕嚴重耳鳴少見經常伴隨顱神經損害通常無

視覺固定不抑制眼震抑制眼球震顫

水平旋轉眼震少見常見

潛伏期無3-40秒

疲勞無是

重復恒定可變

第11頁,共75頁，2024年2月25日，星期天中樞性眩暈腦干病變基底動脈偏頭痛“椎基動脈供血不足(VBI)”腦卒中：小腦、腦干MS小腦病變轉移瘤腦膜瘤第12頁,共75頁，2024年2月25日，星期天周圍前庭性疾患BPPV迷路炎Meniere病聽神經瘤運動病頸源性淋巴周圍瘺前庭神經元炎半規(guī)管感染半規(guī)管進水第13頁,共75頁，2024年2月25日，星期天梅尼埃病良性陣發(fā)性位置性眩暈前庭神經炎迷路炎突發(fā)性聾伴眩暈前庭藥物中毒聽神經瘤雙側前庭病外淋巴漏上半規(guī)管裂綜合征Hunt綜合征耳源性眩暈常見疾病大前庭水管綜合征第14頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈的時程眩暈持續(xù)1天或1天以上前庭神經炎迷路、腦干和小腦梗死眩暈持續(xù)數小時或數分鐘Menierer綜合征VBI/TIA眩暈持續(xù)數秒良性發(fā)作性位置性眩暈第15頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈的分類、命名復雜、未統(tǒng)一按真假分為真性、假性眩暈按發(fā)病部位：耳源性、血管性、中樞性、頸性、視性、心血管性、癔癥性或精神性前庭性和非前庭性顱內病變性、非顱內病變性第16頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈的診斷思路：

按發(fā)作性與位置性分類發(fā)作性、位置性：BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中(腦梗死、出血)迷路炎聽神經瘤發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性第17頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第18頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、良性位置性眩暈(BPPV)20%短時–復發(fā)中重度與頭位有關1-2個月逐漸緩解無聽力喪失有潛伏期或數秒的延遲發(fā)作第19頁,共75頁，2024年2月25日，星期天BPPV的診斷Dix-Hallpike試驗誘發(fā)眩暈，伴有旋轉和垂直眼震眼震開始之前有一個潛伏期（一般是1-2秒）發(fā)作性特點，10-20秒眩暈的疲勞性第20頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Sermont運動第21頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第22頁,共75頁，2024年2月25日，星期天二、頸源性眩暈頸部外傷、肌肉痙攣歷史只在頸部旋轉時出現(xiàn)病人主訴不能平衡而不是旋轉性眩暈上頸部本體覺的過度刺激可以伴有BPPV或Meniere病第23頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第25頁,共75頁，2024年2月25日，星期天三、椎基底動脈供血不足(VBI)：眩暈，伴有神經癥狀：復視共濟失調猝倒發(fā)作構音不良癱瘓/物理/麻木頭痛危險因素(高血壓、糖尿病、冠心病)第26頁,共75頁，2024年2月25日，星期天TimothyHain,M.D.From第27頁,共75頁，2024年2月25日，星期天符合TIA的特點1.起病突然2.腦或視網膜局灶性缺血癥狀3.持續(xù)時間短暫，數以分鐘計：頸內動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作14分鐘，椎基底動脈系統(tǒng)TIA平均發(fā)作8分鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時4.恢復完全5.反復發(fā)作第28頁,共75頁，2024年2月25日，星期天椎基底動脈供血不足的現(xiàn)狀：垃圾筐頭暈/眩暈/一過性意識喪失/暈厥頸椎骨質增生/頸椎病BPPV其它無法解釋的眩暈第29頁,共75頁，2024年2月25日，星期天發(fā)作性、位置性：

后循環(huán)缺血發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性按眩暈的發(fā)作與位置性分類BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中(缺血性）迷路炎聽神經瘤第30頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

一、后循環(huán)缺血的概念二、后循環(huán)缺血的病因三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)四、后循環(huán)缺血的診斷、治療第31頁,共75頁，2024年2月25日，星期天一、后循環(huán)缺血的概念

后循環(huán)（posteriorcerebralcirculation）又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、海馬、枕葉、部分顳葉及脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。

第32頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。

椎動脈直徑3-5mm,15%人群一支直徑小于2mm.

不對稱常見,50%左側為主,25%右側為主,25%雙側對稱后循環(huán)缺血的認識、定義和意義第33頁,共75頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血的幾項重要認識：

80年代后，隨著臨床研究的深入（如新英格蘭醫(yī)學中心的后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術的發(fā)展，對PCI的臨床和病因有了幾項重要認識：第34頁,共75頁，2024年2月25日，星期天1.后循環(huán)缺血的主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動脈粥樣硬化，頸椎骨質增生僅是極罕見的情況。2.后循環(huán)缺血的最主要機制是栓塞。3.無論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有的影像學檢查（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。4.雖然頭暈和眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈和眩暈的最常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。

第35頁,共75頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血的認識現(xiàn)狀1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA

(TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)國際疾病分類中也不再使用VBI2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PCI)我國仍將之定義為非缺血又非正常的狀態(tài)

(1998的腦血管疾病分類和2004年腦血管疾病防治指南附錄)第36頁,共75頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血的定義和意義

PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死 其同義詞:椎基底動脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動脈疾病、椎基底動脈血栓栓塞性疾病。

鑒于DWI發(fā)現(xiàn)約半數的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變,TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作第37頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

一、后循環(huán)缺血的概念

二、后循環(huán)缺血的病因三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)四、后循環(huán)缺血的診斷、治療與預防第38頁,共75頁，2024年2月25日，星期天PCI的主要病因和發(fā)病機制動脈粥樣硬化是PCI最常見的血管病理表現(xiàn)，動脈粥樣硬化好發(fā)于椎動脈起始段和顱內段。栓塞是PCI的最常見發(fā)病機制，約占40%，最常見栓塞部位是椎動脈顱內段和基底動脈遠端。穿支小動脈病變第39頁,共75頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血的危險因素

與前循環(huán)缺血相似,分為：不可調節(jié)因素：年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個人史等?？烧{節(jié)因素：生活方式（飲食、吸煙、活動缺乏等）肥胖及多種血管性危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史等第40頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頸椎骨質增生是不是后循環(huán)缺血的主要原因？傳統(tǒng)經驗醫(yī)學的模式認為轉頭/頸使骨贅壓迫椎動脈，導致后循環(huán)缺血，由于前庭神經核對缺血敏感，故而產生頭暈/眩暈循證醫(yī)學研究則證明與老化有關的頸椎骨質增生不是PCI的主要危險因素第41頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI缺乏證據的理論假設骨質增生=頸椎病第42頁,共75頁，2024年2月25日，星期天疑問老年人基本同時有動脈硬化和頸椎骨質增生頸椎骨質增生=老化≠頸椎病前庭神經核對缺血敏感,但沒有任何臨床和輔助檢查(TCD,BAEP,CTA,MRA,SPECT,PET)能確定即非正常又非缺血的狀態(tài)頭暈病因主要是精神和系統(tǒng)情況眩暈主要是周圍性(80%,3/4);VBI只是少見原因!第43頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頸椎病不是VBI的主要病因

尸檢結果不支持頸椎段是動脈硬化的主要部位大量血管造影的結果不支持骨贅易引起動脈側向移位（2/203）許多報道VBI者有頸椎病，但更多的是有動脈硬化頸椎病可導致跌倒發(fā)作，但不一定是通過VBI而引起跌倒發(fā)作轉頸后頭暈/眩暈并非全是VBI導致第44頁,共75頁，2024年2月25日，星期天PCI的常見臨床癥狀包括：1.頭暈、眩暈2.肢體或頭面部的麻木3.肢體無力4.頭痛、嘔吐5.復視、視力喪失6.行走不穩(wěn)或跌倒。第45頁,共75頁，2024年2月25日，星期天常見臨床體征包括：眼球運動障礙肢體癱瘓感覺異常步態(tài)或肢體共濟失調構音或吞咽障礙跌倒發(fā)作偏盲聲嘶Horner綜合征等。出現(xiàn)一側腦神經損害和另一側運動感覺損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。第46頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

一、后循環(huán)缺血的概念二、后循環(huán)缺血的病因

三、后循環(huán)缺血的臨床表現(xiàn)

四、后循環(huán)缺血的診斷、治療第47頁,共75頁，2024年2月25日，星期天頭暈病人的病史詢問頭暈的詳細描述鑒別眩暈和非眩暈確定發(fā)作、時間，以及是否復發(fā)伴隨的神經系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)有無聽力喪失目前用藥鑒別周圍性還是中樞性第48頁,共75頁，2024年2月25日，星期天可疑患者進行神經影像學檢查，主要是MRI檢查。DWI-MRI對急性病變最有診斷價值。頭顱CT檢診斷價值不大。積極開展各種血管檢查，如DSA、CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢查等心電圖、心動超聲和心律檢測是發(fā)現(xiàn)心臟或主動脈栓塞來源的重要檢查，特別是對于不明原因、非高血壓性PCI者重要頸椎的有關影像學檢查不是診斷PCI的首選或重要檢查，主要用于鑒別診斷。第49頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共75頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共75頁，2024年2月25日，星期天眩暈(52-75%)視力障礙(31-36%)暈厥(18-25%)共濟失調(11-26%)運動感覺異常(11-33%)眼肌麻痹(19%)頭痛第52頁,共75頁，2024年2月25日，星期天后循環(huán)缺血的治療

目前仍缺乏專門針對PCI的大樣本隨機對照研究結果，急性治療基本等同于前循環(huán)缺血性卒中的治療。卒中單元的組織化治療模式起病3小時內的合適患者可開展靜脈溶栓有條件者可行動脈動脈溶栓治療，治療時間窗可適當放寬。第53頁,共75頁，2024年2月25日，星期天有關后循環(huán)缺血的幾個重要認識

1.PCI包括TIA（即經典的VBI）和腦梗死。2.PCI的主要病因與前循環(huán)缺血相同，3.頭暈/眩暈是PCI的常見表現(xiàn)，多伴有其他表現(xiàn)，單純的頭暈/眩暈極少是PCI的表現(xiàn)。4.轉頸或體位變化后的頭暈/眩暈的主要病因不是PCI。頸椎病不是PCI的主要病因5.對PCI的診斷檢查、治療和預防應與前循環(huán)缺血一致第54頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第55頁,共75頁，2024年2月25日，星期天四、Meniere病突發(fā)，反復發(fā)作，嚴重眩暈低頻聽力喪失低調耳鳴耳部漲滿感眩暈持續(xù)數小時至數天聽力喪失可以進展第56頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Meniere病的原因內淋巴的過度產生可能自身免疫頭部外傷既往感染妊娠婦女易患第57頁,共75頁，2024年2月25日，星期天Meniere病的治療限鹽飲食利尿藥物頸部位置調整(同頸源性眩暈）第58頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第59頁,共75頁，2024年2月25日，星期天五、偏頭痛10~25%的偏頭痛患者有眩暈眩暈持續(xù)數秒到數天不伴有聽力問題伴有其他偏頭痛的特點（畏光/畏聲、視覺先兆）第60頁,共75頁，2024年2月25日，星期天確診偏頭痛性眩暈至少中度嚴重性的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉性眩暈、自身和周圍物體幻動、不能耐受頭部運動）。按照國際頭痛學會(HIS)標準符合偏頭痛。至少兩次眩暈發(fā)作中有下列偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺先兆或其他先兆。通過相關檢查出外其他病因

第61頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第62頁,共75頁，2024年2月25日，星期天六、前庭神經元炎通常剛蘇醒時發(fā)病惡心明顯，且都出現(xiàn)57%的病人有最近病毒感染的證據細微水平或旋轉眼震隨后發(fā)作變短，如果不變短應考慮其他診斷隨著前庭功能代償，眩暈癥狀在數天緩解第63頁,共75頁，2024年2月25日，星期天前庭神經元炎–治療只在前幾天需要對癥治療前庭藥物延緩代償第64頁,共75頁，2024年2月25日，星期天淋巴周圍瘺氣壓改變的歷史（飛機或失重）內耳和中耳溝通（卵圓窗破裂）眩暈的罕見原因治療-手術第65頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第66頁,共75頁，2024年2月25日，星期天椎基底動脈的腦梗死的臨床表現(xiàn)：5DsDizziness（頭暈）Diplopia（復視）Dysarthria(構音障礙）Dyphagia（吞咽困難）Dystaxia（共濟失調）第67頁,共75頁，2024年2月25日，星期天TimothyHain,M.D.From第68頁,共75頁，2024年2月25日，星期天腦出血突然眩暈和惡心伴有頭痛的嘔吐不能站立眼球震顫,面癱、共濟失調、構音不良、瞳孔縮小2/3病人高血壓病史第69頁,共75頁，2024年2月25日，星期天按眩暈的發(fā)作與位置性分類發(fā)作性、位置性：發(fā)作性、非位置性非發(fā)作性、非位置性BPPV頸源性“椎基動脈供血不足(VBI)”Meniere病偏頭痛前庭神經元炎或淋巴瘺腦卒中迷路炎聽神經瘤第70頁,共75頁，2024年2月25日，星期天迷路炎突然嚴重眩暈，持續(xù)數天到數周可有惡心和嘔吐病毒感染：無聽力喪失細菌感染：聽力喪失第71頁,共75頁，2024年2月25日，星期天聽神經瘤輕度但持續(xù)聽力喪失頭暈，可有耳鳴逐漸發(fā)病第8對顱神經的良性鞘瘤與腫瘤生長相關的其他顱神經發(fā)現(xiàn)外科手術第72頁,共75頁，2024年2月25日，星期天

病因