急性左心功能衰竭課件1

2024/4/81急性左心功能衰竭的

診斷與治療

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰2概述發(fā)病率高：全世界約1500萬心衰病人，老年人更多，75歲以上患者占10%心衰是65歲以上者住院的主要原因。病死率高：心衰的二年總病死率為25%輕度心衰的二年病死率10-20%重度心衰的二年病死率高達(dá)75%心功能IV級時一年病死率為50%急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰3概述分類：按病程分為：

急性慢性；按癥狀的體征分為：

左心衰，右心衰，全心衰；按收縮和舒張功能改變：

收縮功能不全，舒張功能不全。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰4急性左心衰定義急性心衰（AHF）是繼發(fā)于心功能異常而在短期內(nèi)出現(xiàn)的癥狀和體征。心臟功能異常包括:

收縮或舒張功能減低、心律異常前后負(fù)荷不匹配通常危及生命并需要緊急處理。

ESC2005AHF指南急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰5病因⑴慢性心衰失代償；⑵急性冠脈綜合征?AMI/UAP/缺血性心功能不全?AMI的機(jī)械性并發(fā)癥?右心室梗死⑶高血壓危象⑷急性心律失常（VT、VF、AF、SVT）急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰6病因⑸心肌病和心肌炎⑹瓣膜反流⑺主動脈瓣狹窄⑻急性心肌炎⑼心包填塞⑽主動脈夾層⑾產(chǎn)后心肌病急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰7病因⑿非心血管因素

?對治療依從性差?容量超負(fù)荷?感染，如肺炎和敗血癥?嚴(yán)重的腦部損傷?大的外科手術(shù)?腎功能不全?哮喘?吸毒?酗酒⒀高輸出量綜合征

?敗血癥?甲亢?貧血?分流綜合征急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰8臨床表現(xiàn)急性心衰的病人六種不同的臨床表現(xiàn)急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰9臨床表現(xiàn)

1.CHF急性失代償:

癥狀、體征較輕心率+/-收縮壓+/-心排指數(shù)+/-PCWP+尿量+組織低灌注+/-2.伴急性肺水腫的AHF：重度呼吸困難及滿肺羅音心率+/-收縮壓+/-心排指數(shù)+/-PCWP++尿量+組織低灌注+/-急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰10臨床表現(xiàn)：心源性休克3.低心排綜合征：

低血壓、少尿、組織低灌注心率+收縮壓-心排指數(shù)-PCWP+尿量-組織低灌注+

4.嚴(yán)重的心源性休克：

低血壓、器官低灌注、無尿心率++收縮壓--心排指數(shù)--PCWP++尿量--組織低灌注++急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰11臨床表現(xiàn)5.高血壓性急性心衰：

伴有高血壓及正常LVEF的急性心衰癥狀和體征心率+收縮壓++心排指數(shù)+/-PCWP+尿量+/-組織低灌注+/-急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰12臨床表現(xiàn)6.高輸出量性心衰：

有心率增快、外周溫暖等心輸出量增加的征象心率+收縮壓+/-心排指數(shù)+PCWP+/-尿量+組織低灌注+/-右心衰竭：

低心排綜合征伴JVP升高，肝腫大和低血壓心率+SBP收縮壓-心排指數(shù)-PCWP-尿量+/-組織低灌注+/-急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰13臨床表現(xiàn)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：發(fā)病急驟，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸加快，可達(dá)20-30次/分。端坐呼吸：為急性左心衰特有體征陣發(fā)性呼吸困難：是急性左心衰肺淤血或慢性肺淤血急性加劇的表現(xiàn)。

典型表現(xiàn)為夜間平臥后或熟睡數(shù)小時內(nèi)突然窒息而醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰14臨床表現(xiàn)急性左心衰竭臨床表現(xiàn)：急性肺水腫：

肺毛細(xì)血管壓迅速升高，使大量液體轉(zhuǎn)移至肺泡內(nèi)和肺組織中，從而引起呼吸困難。

左室舒張末壓超過30mmHg,即可能發(fā)生肺水腫。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰15臨床表現(xiàn)急性肺水腫分為5期：

1.發(fā)病期：癥狀不典型，呼吸短促，焦慮不安，皮膚蒼白，濕冷，心率加快，X-線肺門陰影增大。

2、間質(zhì)內(nèi)肺水腫期：有呼吸困難，但無泡沫痰，伴有端坐呼吸、焦慮、煩躁、面色青灰、口唇發(fā)紺及大汗淋漓，部分病人可有頸靜脈恕張，肺部有哮鳴音，可伴有細(xì)濕羅音。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰16臨床表現(xiàn)急性肺水腫分為5期：3、肺泡內(nèi)肺水腫期：頻繁咳嗽，極度呼吸困難咳紅色泡沫痰，雙肺布滿粗中水泡音，伴哮鳴音。4、休克期：血壓下降，脈搏細(xì)速，皮膚蒼白，紫紺加重，冷汗淋漓，意識模糊。5、臨終期：呼吸及心律嚴(yán)重紊亂，瀕臨死亡。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰17臨床表現(xiàn)交替脈：節(jié)律正常，而交替出現(xiàn)一強(qiáng)一弱的脈搏。隨心衰加重，交替脈可在外周動脈檢出。發(fā)生機(jī)制：參與心室收縮的心肌纖維多少不同，各次心室舒張不等所致。室性奔馬律：為左心衰的常見體征，心尖部最易聽到。肺部羅音：開始可無羅音或僅有哮鳴音，但很快于兩肺底部出現(xiàn)濕性羅音，且自下而上，迅速布滿全肺。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰18臨床表現(xiàn)慢性左心衰竭臨床表現(xiàn)：疲勞、倦怠、乏力。系心排血量下降，組織灌注減少所致。呼吸困難：是左心衰的最早期癥狀，為肺淤血和肺順應(yīng)性下降而致肺活量減少的結(jié)果。按呼吸困難出現(xiàn)與休力活動的關(guān)系，將心功能分級?？人?、咳痰、咯血。體征：一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室為主，心尖可有收縮期雜音，S3、S4、嚴(yán)重時可有奔馬律。肺部可有干濕性羅音。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰19臨床表現(xiàn)心功能分級：（NYHA）臨床呼吸困難癥狀與活動量的關(guān)系I級：一般體力活動無限制，無呼吸困難；II級：安靜時沒有癥狀，體力活動輕度受限；III級：低于輕度體力活動時，即有呼吸困難；IV級：安靜狀態(tài)下，即有呼吸困難。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰20臨床表現(xiàn)舒張功能不全性心衰：定義：指心室舒張期充盈異常，致使肺或/和體循環(huán)淤血而引起的心力衰竭綜合癥。舒張功能異常指等容舒張期延長，負(fù)壓下降率（-dp/dt)減慢，快速充盈減少，心室順應(yīng)性下降。

心臟收縮功能基本正常。臨床表現(xiàn)：氣短，勞力性呼吸困難及陣發(fā)性夜間呼吸困難。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰21Killip分級AMI治療中左室功能不全程度的臨床評價Ⅰ級——無心衰。無心功能失代償?shù)恼飨?；Ⅱ級——心衰。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括肺羅音、S3奔馬律和肺靜脈高壓。一半以上肺野可聞及濕羅音。Ⅲ級——嚴(yán)重心衰。滿肺野可聞及濕羅音。Ⅳ級——心源性休克。包括低血壓（SBP≤90mmHg）、外周血管收縮的征象如少尿、紫紺、出汗。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰22Forrester分級組織灌注心臟指數(shù)：2.2l/min/m2

正常低容量肺淤血：PCWP≥18mmHg肺水腫利尿劑血管擴(kuò)張劑血壓正常：血管擴(kuò)張劑血壓降低：正性肌力藥或血管收縮劑急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰23慢性心衰急性失代償?shù)脑u價干而暖濕而暖干而冷濕而冷組織灌注肺淤血臨床分級急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰24心衰的監(jiān)護(hù)注意觀察病人情緒改變，尤其在探視后。觀察各種檢查，進(jìn)餐，可排大小便后，病人心率，呼吸，血壓變化。盡量減少病人的體力和腦力負(fù)擔(dān)，確保病人安靜休息。準(zhǔn)確記錄病人液體出入量，控制病人進(jìn)餐，飲水量。根據(jù)病情需要，控制各種液體的輸入量和輸入速度。必要時進(jìn)行心導(dǎo)管監(jiān)測。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰25診斷原則臨床評估病史ECGX線氧飽和度CRP、電解質(zhì)、肌酐BNP/NT-proBNP、肌鈣蛋白所有病人均需盡快行超聲心動圖檢查急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰26Patientsubsetsandprognosisaccordingtohemodynamicabnormalitiesaftermyocardialinfarction

--------------------------------------------

PCWP(mmHg)

CI(L/min/m2)

In-hospitalmortalityrate(%)---------------------------------------------------------------

I<18>2.23II>18>2.29III<18<2.223IV>18<2.251----------------------------------------------

AdaptedfromForresteretal(6)急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰27心衰治療原則減輕心臟前，后負(fù)荷；減少血容量；增加心臟排血量；減輕肺淤血；改善肺通氣。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰28懷疑急性心衰癥狀、體征評價心臟病史ECG/BNP/X線超聲心動圖評價心功能心衰分型、分級考慮其他診斷可選檢查，造影、血流動力學(xué)監(jiān)測等正常正常異常異常急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰29左室功能評價<40%>左室收縮功能不全急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰30實驗室檢查血常規(guī)血小板計數(shù)肌酐/尿素電解質(zhì)血糖心肌酶（CKMB）動脈血氣C反應(yīng)蛋白D-二聚體轉(zhuǎn)氨酶尿液分析BNP或NT-proBNPINR常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)常規(guī)可選可選可選應(yīng)用抗凝或嚴(yán)重心衰時急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰31治療目標(biāo)心衰治療的目標(biāo)為減輕癥狀并改善預(yù)后；治療策略應(yīng)基于臨床、實驗室的檢查結(jié)果和血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰32急性心衰治療目標(biāo)

臨床↓癥狀（呼吸困難或/及乏力）↓體征↓體重↑尿量↑氧合

實驗室血清電解質(zhì)恢復(fù)正常↓BUN↓血漿BNP血糖恢復(fù)正常

血流動力學(xué)↓PCWP降至<18mmHg↑CO或/和SV

預(yù)后↓ICU住院時間↓住院時間↑至再次住院時間↓死亡率

耐受性拒絕治療率低不良反應(yīng)發(fā)生率低急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰33初始治療根據(jù)個體情況選擇檢查和治療如發(fā)生危機(jī)生命的并發(fā)癥，需進(jìn)行心肺復(fù)蘇ECG和SpO2、建立一條靜脈通道和一條動脈通道，均有益于病情監(jiān)測急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰34初始治療糾正低血氧，改善心輸出量、腎灌注和排鈉排尿必要時行血濾或透析主動脈球囊反搏、輔助通氣或循環(huán)輔助裝置可作為等待心臟移植的過渡期的臨時措施急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰35初始治療面罩或呼吸機(jī)(CPAP)給氧(sPO2達(dá)到>95%)嗎啡靜推（2.5-5mg必要時）靜脈注射袢利尿劑硝酸酯類或硝普鈉擴(kuò)張靜脈嚴(yán)重急性心衰或高血壓給予正性肌力治療如有低灌注則給予補(bǔ)液根據(jù)診斷和實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行代謝治療急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰36初始治療伴有急性冠脈綜合征或嚴(yán)重心血管機(jī)械性異常者需進(jìn)行冠脈造影和導(dǎo)管檢查，以利于PCI或手術(shù)等治療措施急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰37AHF的治療

護(hù)理原則急性心衰最后診斷即刻復(fù)蘇診斷流程有胸悶或胸痛的病人治療動脈氧飽和度>95%正常心率和心律如生命垂危應(yīng)給予基本生命支持止痛或鎮(zhèn)靜提高吸氧濃度，考慮CPVP或經(jīng)鼻正壓通氣起搏或抗心律失常治療等是否否否是是急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰38AHF的治療護(hù)理原則平均血壓>70mmHg必要時肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測足夠的前負(fù)荷足夠的心輸出量酸中毒糾正靜脈氧分壓>60mmHg有組織灌注良好的征象立即重新評估血管擴(kuò)張劑如有容量超負(fù)荷則考慮應(yīng)用利尿劑補(bǔ)液考慮正性肌力藥或進(jìn)一步降低后負(fù)荷是否否否是是急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰39侵入性監(jiān)測侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測有利于嚴(yán)重急性心衰的容量負(fù)荷、利尿和/或血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用決策急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰40有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰41血流動力學(xué)發(fā)現(xiàn)CI降低降低降低降低不變PCWP低高或正常高高高SBP>85<85>85治療方案補(bǔ)液血管擴(kuò)張劑（硝普納或硝酸酯類）和補(bǔ)液考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺、多巴胺）和靜脈利尿血管擴(kuò)張劑（硝普納或硝酸酯類）、靜脈利尿并考慮正性肌力藥（多巴酚丁胺等）靜脈利尿，如血壓低則血管收縮劑和正性肌力藥急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰42特異性藥物治療需要基于對每種藥物藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)及藥物潛在相互作用、副作用和毒性的了解急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰43利尿劑病人一般都需要應(yīng)用利尿劑緩解肺循環(huán)和體循環(huán)的淤血急性期常需靜脈用藥利尿劑抵抗是常見的問題急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰44利尿劑治療體液儲留的程度利尿劑劑量（mg）建議輕度呋噻米20-40根據(jù)臨床情況口服或靜推布美他尼0.5-1.0根據(jù)臨床反應(yīng)進(jìn)行劑量滴定托拉塞米10-20檢測Na+、K+、肌酐和血壓重度呋噻米40-100靜推呋噻米5-40mg/h靜滴優(yōu)于極大劑量彈丸注射布美他尼1-4口服或靜推托拉塞米20-100口服急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰45體液儲留的程度利尿劑劑量建議對袢利尿劑的反應(yīng)增加雙氫克尿塞25-30，2次/日與袢利尿劑合用優(yōu)于單用大劑量袢利尿劑美托拉宗2.5-10，1次/日如肌酐清除率<30ml/min，美托拉宗作用更為強(qiáng)大醛固酮拮抗劑25-30，1次/日病人無腎衰且血鉀正常或偏低有堿中毒醋唑磺胺0.5靜推袢利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗可加用多巴胺擴(kuò)張腎血管或多巴酚丁胺作為正性肌力藥如合并有腎衰且血壓正常時可考慮透析或血濾急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰46利尿劑抵抗的處理限制水、鈉攝入并監(jiān)測電解質(zhì)低容量時需補(bǔ)液增加利尿劑劑量和/或應(yīng)用頻率合用利尿劑

--袢利尿劑+雙氫克尿塞

--袢利尿劑+醛固酮

--袢利尿劑+美托拉宗與利尿治療同時應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺減少ACE-I和ARB用量，或只用極少量考慮透析急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰47AHF伴收縮功能不全氧/CPAP呋噻米+/-血管擴(kuò)張劑臨床評價SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、奈西立肽）血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑或左西孟旦）容量負(fù)荷？正性肌力藥和/或多巴胺>5μ/kg/min和/或去甲腎上腺素反應(yīng)良好口服治療—呋噻米、ACE-I反應(yīng)不好正性肌力藥急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰48適應(yīng)癥AHF，血壓不低劑量20μg/min開始，增加至200μg/min主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受適應(yīng)癥AHF，血壓不低劑量1mg/h開始，增加至10mg/h主要不良反應(yīng)低血壓、頭痛其他連續(xù)應(yīng)用可耐受血管擴(kuò)張劑硝酸酯類、5-單硝酸鹽血管擴(kuò)張劑硝酸異山梨酯急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰49適應(yīng)癥高血壓危象，收縮力下降的心源性休克劑量0.03μg/kg/min主要不良反應(yīng)低血壓、異氰酸酯其他該藥為光敏性適應(yīng)癥急性失代償性心衰劑量2μg/kg彈丸注射+0.015-0.03μg/kg/min靜脈滴注主要不良反應(yīng)低血壓血管擴(kuò)張劑硝普鈉血管擴(kuò)張劑左西孟旦（歐洲醫(yī)藥評價署不支持）急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰50正性肌力藥中重度心衰和伴低血壓的病人常需應(yīng)用常有心動過速和血管收縮急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰51多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min：腎臟不良反應(yīng)（δ+）

3-5μg/kg/min：正性肌力（β+）

>5μg/kg/min（β+）：血管收縮

（α+）米力農(nóng)25-75μg/kg持續(xù)10-20min0.375-0.75μg/kg/min依諾西酮

0.25-0.75mg/kg1.25-7.5μg/kg/min左西孟旦12-24μg/kg持續(xù)10-20min0.1μg/kg/min，可降至0.05或升至0.2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素急救時可給予1mg靜推，3-5分鐘后重復(fù)給藥，不能氣管內(nèi)給藥0.05-0.5μg/kg/min靜脈推注

滴注速度急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰52需要手術(shù)治療的心臟異?；駻HF多支血管病變的AMI病人伴心源性休克心梗后室間隔穿孔游離壁破裂瓣膜疾病的急性失代償主動脈瘤或主動脈夾層破入心包急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰53急性二尖瓣反流，原因有：

--缺血性乳頭肌斷裂

--急性乳頭肌功能不全

--粘液瘤腱索斷裂

--心內(nèi)膜炎

--外傷急性主動脈瓣反流，原因有：

--心內(nèi)膜炎

--主動脈夾層

--胸部閉合性創(chuàng)傷瓦氏竇瘤破裂慢性心肌病急性失代償需要機(jī)械性輔助裝置支持急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰54心律失常的治療心律失常常預(yù)示失代償?shù)陌l(fā)生或加重，需積極治療急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰55急性心衰伴心律失常的治療VF或不規(guī)律的VT

200-300J除顫，無效則靜推腎上腺素1mg或血管加壓素40IU和/或胺碘酮150-300mgVT

如病情不穩(wěn)定則電復(fù)律。如穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因可藥物復(fù)律急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰56竇性心律失?；蚴疑闲孕膭舆^速：

如血流動力學(xué)穩(wěn)定則使用β-受體阻滯劑，美托洛爾5mg緩慢靜推。腺苷可用于減慢AV傳導(dǎo)或轉(zhuǎn)復(fù)折返性心動過速房顫或房撲：

如可能先進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.5-1.0mg靜推，β-受體阻滯劑，或胺碘酮（300mg/30min繼以50-100mg/h），可用于減慢AV傳導(dǎo)。胺碘酮可在不影響血流動力學(xué)的前提下轉(zhuǎn)復(fù)。病人一般需要抗凝。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰57心動過緩：

阿托品0.25-0.5mg靜推，總量可至1-2mg。異丙腎上腺素靜推，起始劑量2-12μg/min。如心動過緩持續(xù)則需經(jīng)靜脈或經(jīng)皮起搏。阿托品無效的心動過緩可用氨茶堿0.25-0.5mg/kg彈丸注射及0.2-0.4mg/kg/h靜脈滴注。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰58需外科處理的情況一些特殊情況可能需要外科處理。這些心臟異常必須很快發(fā)現(xiàn)。需要IABP、LVAD或心臟移植的情況。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰59超聲心動圖EF降低，無機(jī)械并發(fā)癥的征象診斷：心室肌喪失導(dǎo)致的心源性休克藥物治療：考慮IABP，機(jī)械性通氣，PCI或CABGVAD，心臟移植急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰60超聲心動圖超聲可見急性中度二尖瓣反流+/-，可見乳頭肌斷裂診斷：急性二尖瓣反流藥物治療穩(wěn)定病人冠脈造影急診手術(shù)治療如診斷不明確可考慮TEE，如TEE不能診斷，考慮肺動脈導(dǎo)管以除外室間隔穿孔不穩(wěn)定病人：考慮--IABP--機(jī)械通氣--肺動脈導(dǎo)管冠脈造影即刻外科糾正急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰61超聲心動圖心包積液填塞液可見強(qiáng)回聲心包填塞征象診斷：游離壁破裂心包穿刺正性肌力藥考慮IABP即刻手術(shù)糾正急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰62超聲心動圖室間隔穿孔：位置，大小Qp:Qs診斷：室間隔穿孔藥物治療穩(wěn)定病人冠脈造影急診手術(shù)治療如診斷不明確可肺動脈導(dǎo)管測量血氧RA、RVO2升至>5%不穩(wěn)定病人：考慮--IABP--機(jī)械通氣--肺動脈導(dǎo)管冠脈造影即刻外科糾正急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰63AHF病人可達(dá)到臨床恢復(fù)，也可惡化，取決于治療措施、病因和潛在的機(jī)制穩(wěn)定后還需針對慢性心衰進(jìn)行合理的治療，并進(jìn)行有計劃的隨訪治療應(yīng)遵循本指南及ESC的慢性心衰診斷、治療指南

[EuropeanHeartJournal,2005;26:1115-1140]急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰64心衰治療策略的演變第1期（1948-1968）洋地黃和利尿劑第2期（1968-1978）血管擴(kuò)張劑：

-受體阻滯劑，亞硝酸鹽類，小動脈擴(kuò)張劑，鈣拮抗劑第3期（1978-1988）正性肌力藥

-受體興奮劑，鈣激動劑，磷酸二酯酶抑制劑第4期（1988--）保護(hù)衰竭心臟

ACEI，

-受體阻滯劑第5期（？）糾正心肌異常。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰65

急性心衰的處理指南一般處理

保證供氧和氣體交換吸氧如有必要可行機(jī)械通氣降低前負(fù)荷

靜脈應(yīng)用利尿劑(furosemide[Lasix])

靜脈擴(kuò)張劑(morphinesulfate,nitroglycerin[Nitro-BidIV,Tridil])

防止過多應(yīng)用利尿劑

密切監(jiān)測出入量盡可能減少靜脈輸液量

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰66降低后負(fù)荷

靜脈應(yīng)用硝普鈉

給予ACEI

建立中心血流動力學(xué)監(jiān)測

評估上述治療的反應(yīng)尋找更多的有助于診斷和治療決策的信息

治療原發(fā)病

對急性心肌梗死病人可行再血管化治療對有急性心臟瓣膜病變或機(jī)械性并發(fā)癥的病人可行外科手術(shù)治療急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰67急性肺水腫的搶救

1、體位：2、糾正缺氧3、嗎啡3-5mgiv4、快速利尿速尿20-40mgiv5、正性肌力藥：西地蘭0.4mgiv6、血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油，口含或靜滴7、腎上腺皮質(zhì)激素:地塞米松10-20mgiv急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰68心衰治療病因治療

一般治療1、休息

可使輕度心衰緩解，重度心衰減輕。2、飲食

每日熱量控制在1200大卡，應(yīng)給予高蛋白高維生素飲食。

有夜間陣發(fā)性呼吸困難者，應(yīng)提前晚餐，減少食量。

鈉攝入量取決于心衰的程度和利尿劑的用量，一般控制在4g/d，水量1000ml/d以下。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰69心衰治療3、利尿劑

當(dāng)血容量過多，水、鈉潴留和左房壓明顯增高時，不論急性或慢性心臟收縮功能不全時，利尿劑應(yīng)列為首選藥。

可減輕水腫，減輕心臟前負(fù)荷，降低左室充盈壓，緩解癥狀快，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)癥狀減輕。

靜脈注射速尿具有迅速擴(kuò)張容量度血管作用。為急性左心衰首選藥。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰70心衰治療3、利尿劑

左室舒張功能受損的心衰，伴有血容量減少及左室充盈壓偏低（右心室梗塞）利尿劑可能使病情加重。

無癥狀的左室功能不全，不宜使用利尿劑，利尿劑可減少血管內(nèi)容積，可致繼發(fā)性RAAS系統(tǒng)激活，對抗內(nèi)源性心房肽的釋放的有利作用。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰71心衰治療常用利尿劑1）、噻嗪類：作用于遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉、氯吸收，排鉀，適用于慢性心衰，常與保鉀類同用。2）、袢利尿劑：阻斷亨利袢對鈉、氯的重吸收，導(dǎo)致Na,K和H丟失，速尿也可使腎血管擴(kuò)張。適用于急性、重度及難治性心衰。3）、保鉀利尿劑：作用于遠(yuǎn)曲小管，對抗醛固酮的作用，排鈉保鉀，療效常在用藥后一周起效。常與排鉀類利尿劑同用。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰72心衰治療4、強(qiáng)心劑：洋地黃類：仍是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療的一個重要環(huán)節(jié)。

對伴有室上性快速心律失常的，仍為首選。對竇性心律者，仍有爭議。

對輕度心衰療效不明顯，對心臟擴(kuò)大的中、重度心衰具有正性肌力作用，可減輕癥狀，提高運動耐量，洋地黃長期應(yīng)用不增加病死率。可能與其能降低交感神經(jīng)與RAAS的活性，恢復(fù)心臟壓力感受器對交感神經(jīng)的抑制有關(guān)。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰73心衰治療4、強(qiáng)心劑：洋地黃類：以下情況應(yīng)慎用洋地黃：1）、急性心肌梗死伴有心功能不全，無房顫或心臟擴(kuò)大時，多數(shù)不主張用；2）、肺心病伴急性呼衰時，洋地黃易致心律失常；3）、二尖瓣狹窄，竇性心律時，發(fā)生左房壓增高致肺淤血或肺水腫時，洋地黃能增加右心排血量，加重肺淤血。4）、舒張功能不全的肥厚型心肌病無房顫時。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰74心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：磷酸二酯酶抑制劑：通過抑制cAMP裂解的磷酸二酯酶F-III，使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增高，Ca內(nèi)流增加，具有正性肌力作用和擴(kuò)張血管作用。常用制劑：氨利酮(amrinone)和米利酮(milrinone)

對重癥和難治性心衰有明顯的血流動力學(xué)效應(yīng)。可迅速緩解癥狀，但維持時間短，約3-4小時。

長期應(yīng)用可致心律失常，誘發(fā)心肌缺血，加速心臟病變進(jìn)展，增加病死率。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰75心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：兒茶酚胺類：兒茶酚胺與心肌細(xì)胞膜上的

-受體結(jié)合，通過受體-G蛋白-腺苷環(huán)化酶復(fù)合體，激活腺苷環(huán)化酶，催化ATP-產(chǎn)生cAMP,促使蛋白磷酸化，鈣通道開放，Ca內(nèi)流增加，心肌收縮力增強(qiáng)。常用制劑：多巴胺和多巴酚丁胺

靜脈給藥有顯著療效，連續(xù)用藥，效果降低。長期用藥，可導(dǎo)致心肌缺血及室性心律失常，病死率增加。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰76心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：多巴胺為去甲腎上腺素前體，能興奮和

－受體

其效應(yīng)與劑量有關(guān)：

小劑量（2-5ug/Kg／min)興奮腎、腸系膜及冠狀血管的多巴胺受體，腎血流量增加，有利尿作用。

中劑量（6-10ug/kg/min)直接興奮心肌

-受體，增加心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀血管，從而改善心功能。大劑量（>10ug/kg/min)

興奮－受體，收縮血管，

適用于低心排血量，高充盈壓，特別是合并低血壓者。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰77心衰治療4、強(qiáng)心劑：非糖苷類正性肌力藥：多巴酚丁胺為多巴胺的衍生物，對各種受體的興奮能力，１

２

－受體，具有強(qiáng)的選擇性１－受體興奮作用，增強(qiáng)心肌收縮力，心排血量增加，強(qiáng)心作用優(yōu)于多巴胺。

適用于急性心梗并發(fā)心衰或心源性休克。

劑量5-10ug/kg/min持續(xù)用藥５－７天后療效減弱或消失。間斷用藥，可延長療效。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰78心衰治療５、血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制：降低心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量；增加缺血區(qū)心肌血流量，從而增加心肌收縮力；減少瓣膜返流及心內(nèi)分流；可解除兒茶酚胺對胰島素分泌的抑制作用，加速心肌有氧代謝；擴(kuò)張支氣管，解除肺水腫時的支氣管痙攣。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰79心衰治療

常用血管擴(kuò)張劑主要特點藥物機(jī)制給藥平均劑量副作用

消心痛擴(kuò)張靜脈

舌下5-10mgq6h嚴(yán)重體位性低血壓肼苯噠嗪松馳動脈口服75-100mg3/d心動過速,SLE哌唑嗪靜脈和小口服2-7mgq6h直立性低血壓動脈擴(kuò)張惡心硝普鈉擴(kuò)張小動靜滴0.5-8ug/kg嘔吐,焦慮,頭脈痛,低血壓,硫氰酸中毒烏拉地爾擴(kuò)張小動脈靜滴0.1-0.4mg/min低血壓(壓寧定)急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰80心衰治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

作用機(jī)制:均衡擴(kuò)張阻力和容量血管;減輕過度的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),降低交感神經(jīng)活性,使心肌細(xì)胞膜上

-受體密度增高,抑制性G蛋白活性下降。降低NE、腎素及AngII的循環(huán)水平，減輕神經(jīng)內(nèi)分泌激活所致的血管收縮和水、鈉潴留。保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。減輕或防止高濃度NE與AngII對心肌細(xì)胞的直接損害，延緩心衰進(jìn)展。

急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰81心衰治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

大規(guī)模臨床試驗證明：ACEI治療慢性心衰的效果Consensus，證明依那普利可降低IV心功能不全患者的病死率。SOLVD證明依那普利可降低II-III心功能不全患者的病死率。SAVE證明

巰甲丙脯酸對心肌梗死病人的保護(hù)作用，可降低再梗發(fā)生率。急性左心功能衰竭(2)2024/4/8心衰82心衰治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

常用藥物巰甲丙脯酸25mg3/d

依那普利10mg