脊髓損傷病人查房課件

脊髓損傷

spinalcordinjury

護理查房急診病房張虹脊髓損傷病人查房時間：2015年12月31日地點：醫(yī)生辦公室主持人：張春霞主講人：張虹參加人：脊髓損傷病人查房目錄病例介紹概述護理診斷及措施康復(fù)指導(dǎo)脊髓損傷病人查房原中國女子體操隊隊員，1993年進入國家隊，1997年獲得全國跳馬冠軍。1998年7月22日，參加第四屆美國友好運動會的練習(xí)中不慎受傷，造成頸椎骨折，胸部以下高位截癱。2008年成為北京申奧大使之一，同年擔當北京奧運官方網(wǎng)站特約記者。2014年4月14日凌晨，產(chǎn)下一子，母子平安。桑蘭，浙江寧波人1981年出生脊髓損傷病人查房克里斯托弗·里夫，1952年9月25日－2004年10月10日，美國紐約州紐約市人，知名電影男演員，電影導(dǎo)演，作家。里夫1978、1980、1983和1987年四部《超人》影片中扮演“鋼鐵戰(zhàn)士”超人一角讓觀眾牢牢記住了。1995年5月，克里斯托夫·里夫在參加弗吉尼亞州的一個馬術(shù)比賽中意外受傷癱瘓。診斷結(jié)果表明，他的第一、二節(jié)頸椎骨斷裂，脊髓組織嚴重受損。此后一直靠輪椅四處行動。一開始心情頹廢甚至考慮過自殺，但在妻子達娜的支持下，“鋼鐵戰(zhàn)士”終于重新樹立起信心，激發(fā)了與病魔斗爭勇氣，與達娜一起創(chuàng)建了癱瘓研究中心，訓(xùn)練癱瘓病人更獨立地生活。還創(chuàng)立了里夫癱瘓基金致力于干細胞和脊柱受傷研究。2004年10月里夫因為心臟衰竭紐約去世，終年52歲。脊髓損傷病人查房她是劉巖，她曾是萬眾矚目的謀女郎，是無數(shù)舞蹈演員羨慕的北京奧運會開幕式唯一獨舞《絲路》的A角，用十六年的舞蹈生涯打磨出璀璨的事業(yè)巔峰，卻因為幾秒誤差，從奧運會開幕式的三米高臺摔落。脊髓損傷病人查房病歷資料患者：高學(xué)明，男，52歲，因車禍致全身多處疼痛、雙上肢麻木1小時余于2015年10月7日15時30分入院。查體：神志清楚，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頭顱未見外傷傷口。頸軟，頸椎壓痛（+），頸部活動受限。右上肢肌力正常，左上肢肌力減退，約Ⅲ級，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)以下皮膚淺感覺減退，刺痛覺過敏，左上肢牽拉實驗（+），霍夫曼征（-）。雙下肢肌力感覺未見明顯異常。CT檢查示：右額顳部皮下血腫、C3、C4、C6左側(cè)橫突及C4左側(cè)椎弓板骨折。脊髓損傷病人查房霍夫曼征霍夫曼征(Hoffmann)：檢查時，檢查者用左手輕握被檢者腕部，以右手食指及中指輕夾病人中指末端指節(jié)，并使腕關(guān)節(jié)略背屈，各手指輕度屈曲。以拇指迅速向下彈刮被檢者中指指甲，正常時無反應(yīng)，如拇指內(nèi)收，其余手指也呈屈曲動作即為陽性反應(yīng)?；舴蚵麝栃裕瑢儆谝环N神經(jīng)病理反射。它代表上肢錐體束癥（損傷或病變），常見于腦血管病變等，也可見于頸椎病變。脊髓損傷病人查房初步診斷：車禍傷：1、C3、C4、C6左側(cè)橫突骨折2、C4左側(cè)椎弓板骨折

3、右額顳部皮下血腫

4、全身多處軟組織挫傷脊髓損傷病人查房提問1張春霞(護士長)：什么是淺感覺和淺感覺障

礙？陶晶（護師）：淺感覺是指皮膚、粘膜的痛

覺、溫覺和觸覺而言。如果

傳導(dǎo)刺激的神經(jīng)纖維或大腦

感覺中樞因病損出現(xiàn)痛、溫

、觸覺障礙，則為淺感覺障

礙。脊髓損傷病人查房診療方案：1、積極完善相關(guān)檢查；2、甲強龍激素沖擊療法，營養(yǎng)神

經(jīng)治療；3、頸托外固定制動；4、全功能監(jiān)護。脊髓損傷病人查房提問2張春霞(護士長)：什么是甲強龍激素沖擊

療法？夏莉莉（護師）：甲強龍激素沖擊療法：

甲強龍每公斤體重30mg

，15分鐘靜脈輸入，暫

停45分鐘后按每公斤體

重每小時5.4mg靜脈泵入

，持續(xù)23小時。脊髓損傷病人查房護理評分：1、壓瘡評分：0分2、跌倒/墜床評分：15分3、生活自理能力評分：35分4、病情變化評分：0分5、導(dǎo)管評分：0分6、疼痛評分：3分7、深靜脈血栓危險因素評分：9分脊髓損傷病人查房

入院第二天，即2015年10月8日頸椎磁共振示:“頸椎退行性變，C3~6椎間盤

突出，C3~5頸髓挫傷”。

體：患者左上肢肌力減退

。約Ⅱ級，左手腫脹明顯

?；颊咭筠D(zhuǎn)上海醫(yī)院進

一步治療。轉(zhuǎn)歸脊髓損傷病人查房概述1.脊髓損傷（SCI）是指外力直接或間接作用于脊柱脊髓，引起脊髓功能性或器質(zhì)性損害2.在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等不同變化3.脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)4.多伴發(fā)脊柱損傷,

也是脊柱骨折的

嚴重并發(fā)癥脊髓損傷病人查房脊柱的構(gòu)成一、椎骨：幼兒33塊：頸椎7、胸椎12、腰椎5、骶

椎5、尾椎4；成人26塊：頸椎7、胸椎12、腰椎5、骶

椎1、尾椎1。二、長度：成人脊柱長70cm。因站立椎間盤被擠壓

較長期臥床短2-3cm。脊髓損傷病人查房脊髓的結(jié)構(gòu)形狀細細的管束狀神經(jīng)結(jié)構(gòu)，位于椎管內(nèi)。全長40-45cm，相當椎骨的2/3位置是腦干向下的延伸，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的低級部位，上端與延髓相連，下端呈圓錐形，以終絲終止于第一腰椎（初生兒平第三腰椎）兩個膨大頸膨大（頸5-胸2），發(fā)出神經(jīng)根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），發(fā)出神經(jīng)根支配下肢脊髓損傷病人查房脊髓的結(jié)構(gòu)六條溝前正中裂、后正中溝、雙側(cè)前后腹側(cè)溝馬尾腰骶尾段的神經(jīng)根在未出相應(yīng)的椎間孔之前，在椎管內(nèi)垂直下行，圍繞終絲形成馬尾脊神經(jīng)脊髓自上而下共31對脊神經(jīng)分布到全身皮膚、肌肉、和內(nèi)臟器官，包括：頸7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓損傷病人查房脊髓的功能傳導(dǎo)：脊髓是腦與周圍神經(jīng)聯(lián)系的橋梁，具有傳導(dǎo)功能。大腦到軀干、四肢及大部分內(nèi)臟的各種刺激。功能反射：可完成一些簡單的反射活動，如膝跳反射、跟腱反射等。脊髓損傷病人查房提問3張春霞(護士長)：如何對肌力進行分

級？王晶（護師）：分以下6級。脊髓損傷病人查房肌力的分級

0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力。Ⅰ級

肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動。（可

見肌肉輕微收縮）Ⅱ級

可以帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力。

（肢體能在床上平行移動）Ⅲ級能對抗地心引力做主動關(guān)節(jié)活動，但不能對抗阻

力。（肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面）Ⅳ級

能對抗較大的阻力，但比正常者弱。（肢體能做

對抗外界阻力的運動）Ⅴ級

正常肌力。（肌力正常，運動自如）脊髓損傷病人查房發(fā)病機理脊髓休克脊髓挫裂傷.脊髓受壓早期多伴有脊髓休克。表現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動、括約肌功能完全喪失。單純脊髓休克可在數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。球海綿體反射的出現(xiàn)或深腱反射的出現(xiàn)是脊髓休克終止的標志?？梢允禽p度出血和水腫，也可以是脊髓完全挫滅或斷裂。后期可出現(xiàn)囊性變或萎縮。由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。脊髓損傷病人查房臨床表現(xiàn)完全性截癱不完全性截癱脊髓損傷平面以下感覺或運動或括約肌功能不完全喪失，脊髓最低位即骶段脊髓支配區(qū)感覺和運動功能部分保留，包括骶段感覺、肛門黏膜和皮膚連接處的感覺以及肛門外括約肌的自主收縮部分保留。指脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運動、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。臨床表現(xiàn)脊髓損傷病人查房臨床表現(xiàn)高頸髓損傷：隔肌及肋間肌癱瘓致呼吸困難；四肢痙攣性癱瘓。下頸髓損傷：部位在頸膨大和神經(jīng)根的損害；四肢癱；上肢受損節(jié)段呈下運動神經(jīng)元損害

——上肢肌肉萎縮及腱反射減低；損傷節(jié)段以下呈上運動神經(jīng)元損害

——下肢呈痙攣性癱瘓。脊髓損傷病人查房臨床表現(xiàn)胸髓損傷：有一清楚的感覺障礙平面雙下肢呈痙

攣性癱瘓。腰髓損傷：下肢呈遲緩性癱瘓。脊髓圓錐損傷：正常人脊髓終止于第1腰椎體的下

緣。第1腰椎骨折可發(fā)生脊髓圓錐

損傷。表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感

覺缺失，括約肌功能喪失，大小

便不能控制和性功能障礙，兩下

肢的感覺和運動仍保留正常。脊髓損傷病人查房臨床表現(xiàn)馬尾神經(jīng)——起自第2腰椎的骶脊髓，終止

于第一骶椎下緣。馬尾神經(jīng)

損傷很少為完全性的。

表現(xiàn)為：損傷平面以下馳緩性癱瘓；

感覺及運動障礙及括約肌功

能喪失；

肌張力降低，腱反射消失；

沒有病理性椎體束征。脊髓損傷病人查房Ｐ1：

疼痛:與頸部損傷有關(guān)。預(yù)期目標：患者疼痛減輕。Ｉ

：1、頸托外固定，頸部制動，絕對臥板床

休息；2、必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑；3、予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)病人放松或想象，

與患者進行溝通,使其轉(zhuǎn)移對疼痛的注

意力；10月8日：O1：患者疼痛癥狀較前無改善。護理診斷與措施脊髓損傷病人查房護理診斷與措施

Ｐ2：生活自理能力缺陷：與肢體活動障礙有關(guān)。預(yù)期目標：患者在護理人員的協(xié)助下能滿足日常生

活所需。Ｉ：1、進行生活自理能力評估，協(xié)助患者進食、排

便及個人衛(wèi)生等生活護理；

2、為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境；3、加強巡視，從生活上關(guān)心體貼病人，以理解

寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需；10月8日：O2

：患者自理能力下降,無改善。脊髓損傷病人查房護理診斷與措施

Ｐ3：焦慮：與對疾病的知識缺乏、擔心預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標：患者焦慮減輕。Ｉ：1、耐心傾聽病人述說，與患者溝通交流，

開導(dǎo)勸慰；

2、保持良好的情志，使臟腑氣血功能旺盛；

促使疾病痊愈；3、向患者及家屬介紹同種病治療成功病例，

緩解其焦慮情緒。10月8日：O3：患者焦慮情緒減輕，配合治療和

護理。脊髓損傷病人查房護理診斷與措施

Ｐ4：有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、

皮膚受壓有關(guān)。預(yù)期目標：患者皮膚完整，未發(fā)生褥瘡。Ｉ：1、臥氣墊床；頸托內(nèi)墊毛巾，經(jīng)常更換；

2、定期按摩全背或受壓處，鼓勵患者抬

臀；3、改善全身的營養(yǎng)狀況，做好皮膚護理，

保持皮膚的清潔和干燥；4、向患者及家屬詳細介紹壓瘡的預(yù)防知

識。10月8日：O4：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。脊髓損傷病人查房護理診斷與措施

Ｐ5：有便秘的可能：與長期臥床、飲食不調(diào)有關(guān)。預(yù)期目標：患者未發(fā)生便秘。Ｉ:1、做好飲食護理，教會病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。每日按摩腹部2-3次，以臍為中

心順時針方向環(huán)繞按摩，以促進腸蠕動;2、鼓勵患者進營養(yǎng)豐富、易消化飲食，增

加新鮮蔬菜和水果的攝入；3、必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，配合針灸及中藥灌腸。10月8日：05：患者未發(fā)生便秘。脊髓損傷病人查房護理診斷與措施

P6:潛在的并發(fā)癥/肺部感染：與長期臥床有關(guān)。預(yù)期目標：患者未發(fā)生肺部感染。I:1、鼓勵患者在床上練習(xí)咳嗽、咳痰、深呼吸；

協(xié)助翻身、叩背Bid；2、霧化吸入Bid；3、保證充足的攝水量，一般2000ml/天，以降

低分泌物的粘稠度；3、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。10月8日：06：患者住院期間未發(fā)生肺部感染。脊髓損傷病人查房護理診斷與措施

P7：潛在的并發(fā)癥/深靜脈血栓：與長期臥床有關(guān)。預(yù)期目標：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。I：1、抬高患肢，促進靜脈回流，避免肢體受壓，

尤其是避免腘窩受壓；2、避免下肢靜脈穿刺，尤其是反復(fù)穿刺；3、戒煙、戒酒；4、鼓勵患者主動活動下肢，進行功能鍛煉；5、氣壓治療Bid；6、必要時遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗凝劑，如法安明等。10月8日：07：患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。

脊髓損傷病人查房康復(fù)治療脊髓損傷是一種嚴重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標：主動運動訓(xùn)練肢體被動運動加強呼吸訓(xùn)練保持正常體位預(yù)防壓瘡形成預(yù)防肺部感染預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮肌肉萎縮維持和增強殘存的肌力脊髓損傷病人查房肢體功能鍛煉張虹（主管護師）：正確指導(dǎo)功能鍛煉，經(jīng)常進行肌肉活動和鍛煉，肌纖維會越來越發(fā)達有力，反之就會出現(xiàn)廢用性肌萎縮，護士應(yīng)向病人及家屬講解功能鍛煉的意義，使病人及家屬能主動配合，提高功能鍛煉效果，其方法包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動：脊髓損傷病人查房肢體功能鍛煉（1）按摩肌肉，為使肌肉韌帶營養(yǎng)得到改善，用手指或手掌進行輕柔按摩患者肢體的遠端和近端，每日3次，每次10分鐘。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻，膝關(guān)節(jié)的屈伸。運動時禁忌過度牽伸松馳的肌肉，囑患者有意識的用力，促進周圍神經(jīng)功能的恢復(fù)，促進血液循環(huán),使癱瘓的肌肉收縮。（2）進行健肢的主動運動，可用啞鈴或拉彈簧鍛煉上肢和胸背部肌肉；