護(hù)理查房癌痛

關(guān)于護(hù)理查房癌痛學(xué)習(xí)目標(biāo)了解疼痛的概念靈活應(yīng)用疼痛評估方法掌握疼痛的給藥原則掌握疼痛患者的護(hù)理病史匯報(bào)第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛

關(guān)注疼痛1995年美國疼痛學(xué)會2000年世界衛(wèi)生組織2004年國際疼痛研究會將疼痛列入繼體溫，脈搏，呼吸，血壓之后的第五生命體征慢性疼痛是一種疾病每年10月11日確定為世界鎮(zhèn)痛日2004年中華醫(yī)學(xué)會每年10月第三周（11-17日）確定為世界鎮(zhèn)痛日宣傳周第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛？疼痛是由組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)（國際疼痛學(xué)會）第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天癌痛的原因癌痛的原因軀體因素社會-心理因素癌癥本身引起78.2%癌癥治療有關(guān)8.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚、軟組織的浸潤和轉(zhuǎn)移手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化衰弱、不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)化療后：栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估的意義發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的程度和性質(zhì)-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程-評估療效，調(diào)整方案-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點(diǎn)如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁础５?頁,共42頁，2024年2月25日，星期天數(shù)字評分法（NRS）Prince-Henry評分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛評估工具視覺模擬法（VAS）FLACC量表COPPT量表0-5描述性疼痛量表（VRS）常用的疼痛評估工具第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天世界衛(wèi)生組織疼痛分級無痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥3級(重度疼痛)0級1級(輕度疼痛)2級(中度疼痛)第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估工具1、0-5描述性疼痛量表（VRS）：

0級無疼痛1級輕微疼痛：能正常生活睡眠2級中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位（文獻(xiàn)報(bào)道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。）適用于老年和低教育患者。優(yōu)點(diǎn)：此量表對于每個(gè)疼痛分級都有描述，用輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、劇烈疼痛及無法忍受的疼痛來幫助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺點(diǎn)：精確度不夠，，有時(shí)患者很難找出與自己的疼痛程度相對應(yīng)的評分。第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估工具2、數(shù)字分級疼痛量表(NRS)適用于不同年齡、不同文化背景的患者。優(yōu)點(diǎn)：此表便于醫(yī)務(wù)人員掌握，容易被患者理解，便于記錄。目前是臨床上應(yīng)用較為廣泛的量表。缺點(diǎn)：使用時(shí)個(gè)體隨意性較大，尤其是在疼痛管理專業(yè)背景不強(qiáng)的環(huán)境中應(yīng)用，有時(shí)會出現(xiàn)困難。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估工具3、面部表情疼痛評估量表特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙疼痛評估時(shí)要求患者選擇一張最能表達(dá)其疼痛的臉譜優(yōu)點(diǎn)：簡單、直觀、形象易于掌握，不需要任何附加設(shè)備第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估工具

4、Prince-Henry評分法0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測量或氣管切開插管不能說話的患者注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估工具5、FLACC量表使用于兒童術(shù)后疼痛的評估第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛的評估工具6、COPPT量表用于急、危、重癥病人的疼痛評估第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估頻率常規(guī)評估：將疼痛作為第五項(xiàng)生命體征評估特殊情況：鎮(zhèn)痛治療方案更改后：

-非消化道給藥后的30min-口服給藥后的1h當(dāng)患者報(bào)告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛當(dāng)患者睡著時(shí)，不需要進(jìn)行疼痛評估

出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛立即評估并通知醫(yī)生處理，非消化道鎮(zhèn)痛處理30分鐘后再次評估，口服給藥后1小時(shí)再次評估。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估的內(nèi)容

疼痛部位、程度、性質(zhì)疼痛發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響（尤其是睡眠的影響）疼痛治療史及對疼痛規(guī)范治療的依從性疼痛治療的不良反應(yīng)第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天止痛藥物使用的五個(gè)原則口服給藥按時(shí)給藥階梯給藥個(gè)性化給藥注意具體細(xì)節(jié)第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天口服給藥是主要的，首選無創(chuàng)給藥涂徑簡單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天按時(shí)給藥即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛而不是按需給藥保證疼痛連續(xù)緩解過量鎮(zhèn)痛疼痛PRN給藥方案按時(shí)給藥方案第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天按階梯給藥1-3分輕度疼痛

采用非甾體類抗炎藥（尼美舒利、消炎痛、阿司匹林、芬必得等）4-6分中度疼痛

采用弱阿片類藥物（可待因、曲馬多等）7-10分重度疼痛

采用強(qiáng)阿片類藥物（嗎啡、羥考酮、芬太尼等）第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天個(gè)體化給藥對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)用量凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量個(gè)體差異明顯個(gè)體化選擇藥物個(gè)體化滴定藥物劑量第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天注意具體細(xì)節(jié)對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)盡可能減少藥物不良反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天WHO疼痛治療用藥三階梯方案輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥±輔助藥

中度疼痛（4-6分）Ⅱ.弱阿片類藥±非阿片類藥±輔助藥

重度疼痛（7-10分）III.強(qiáng)阿片類藥±弱阿片類藥±輔助藥第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天藥物治療非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDs）NSAIDs為疼痛治療基礎(chǔ)用藥；解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應(yīng)）；如出現(xiàn)天花板效應(yīng)，應(yīng)改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。常見不良反應(yīng)：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應(yīng)等。非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與用藥劑量密切相關(guān)。第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天藥物治療阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物

-弱阿片類：以可待因?yàn)榇?，還有曲馬多等

-強(qiáng)阿片類：以嗎啡為代表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物常見副作用1、呼吸抑制：降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸<10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。

2、便秘：使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%~100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。 3、惡心、嘔吐：刺激大腦的中樞化學(xué)感受器，導(dǎo)致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。

發(fā)生率約30％，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。4、尿潴留：通常低于5％。5、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜6、精神錯(cuò)亂：發(fā)生較為罕見，主要出現(xiàn)于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輔助鎮(zhèn)痛藥物類型皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經(jīng)病理性疼痛有效第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天非藥物療法皮膚刺激法（給皮膚適當(dāng)?shù)拇碳ひ褱p輕疼痛）按摩法皮膚電刺激法冷熱療法第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天社會支持鼓勵(lì)病人參加社會活動親朋好友的鼓勵(lì)和支持現(xiàn)身教育法健康教育了解病人對疼痛治療的認(rèn)知程度講解疼痛止痛及控制的方法強(qiáng)調(diào)疼痛處理的重要性第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)0000床XXXXB000123456男XX歲右肺腺癌2013年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右肺陰影，無咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困難等不適，5月行肺部腫塊穿刺活檢，病理示：見惡性細(xì)胞，傾向腺癌?？诜P美納靶向治療，胸部CT檢查提示患者肺內(nèi)病灶有所縮小。2016年12月出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等不適，胸部CT檢查提示，胸骨及多發(fā)胸椎骨質(zhì)密度異常，符合多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤。行抗炎等對癥支持治療后，癥狀緩解。2017年4月出現(xiàn)胸背部疼痛感不適，考慮病情進(jìn)展及口服凱美納靶向藥物引起耐藥，5月行肺部腫塊活檢提示肺腺鱗癌，基因檢測提示患者EGFR基因存在19外顯子確實(shí)突變和20外顯子P.T790M突變，予口服9291靶向治療，無不適。10月至2018年1月行培美曲塞800mgdl＋安維汀400mdl方案化療4次。今患者因進(jìn)一步診治而來我院門診就診，擬原發(fā)性支氣管肺癌（右肺下葉腺癌）兩肺、縱膈淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移（EGFR基因存在19外顯子確實(shí)突變和20外顯子P.T790M突變C-T2aN2M1Ⅳ期）、高血壓收入院。二級護(hù)理、普食、完善相關(guān)檢查。第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天◆化驗(yàn)

CEA:97.61↑CA125Ⅱ:146.5↑CA-199：107.9↑

白蛋白：44.65↓RBC：3.28*1012/l↓

血紅蛋白量：88g/l↓◆相關(guān)治療美施康定30mgpoq12h美施康定10mgpoq12h第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理問題疼痛：與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)焦慮：與疼痛及睡眠不佳有關(guān)知識缺乏：缺乏止痛藥物相關(guān)知識與知識來源受限有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)：與骨質(zhì)破壞及疼痛導(dǎo)致步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)有關(guān)生活自理能力下降：與疼痛導(dǎo)致活動受限有關(guān)潛在并發(fā)癥：病理性骨折第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天一、疼痛1.教會患者及家屬疼痛評估方法；2.指導(dǎo)病人采取分散注意力的技巧方法，以緩解疼痛；3.保持周圍環(huán)境安靜、整潔、安全，避免環(huán)境不良刺激加劇疼痛；4.遵醫(yī)囑給予止痛藥物，親視口服藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)；5.多關(guān)心患者，語言溫和，態(tài)度誠懇，增強(qiáng)其安全感和舒適感。第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天二、睡眠形態(tài)紊亂1.醫(yī)、護(hù)、患三方配合，有效控制疼痛；2.協(xié)助患者取舒適的體位；3.為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境；4.合理安排醫(yī)護(hù)活動，減少對患者睡眠的干擾。第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天三、焦慮1.積極治療疼痛，改善睡眠質(zhì)量；2.多與患者溝通交流，了解他的訴求，積極為他提供幫助；3.日常工作中，多關(guān)心患者，排解其孤獨(dú)感，增加安全感。4.講述治療效果好的相似病例，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病、戰(zhàn)勝疼痛的信心。第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天四、知識缺乏：缺乏止痛藥物相關(guān)知識

1.護(hù)士詳細(xì)講解所用止痛藥物的作用、副作用及使用方法；2.告訴患者若出現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；3.給患者講述緩解藥物不良反應(yīng)的方法，并加強(qiáng)不良反應(yīng)的觀察；4.給予止痛藥物相關(guān)的宣傳資料和知識讀物，增加患者知識來源；5.及時(shí)評估患者對藥物知識的掌握情況。疼痛小知識…第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天美施康定美施康定為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間可持續(xù)12h。本藥對呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、身體依賴性和成癮性。主要用于晚期癌癥患者第三階梯止痛。

第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天美施康定★禁忌呼吸抑制、阻塞性肺疾患、急性肝病、腦外傷、顱內(nèi)壓增高、支氣管哮喘、肺源性心臟病、急性酒精總督者，孕婦、哺乳婦女。

★不良反應(yīng)惡心、嘔吐、便秘