緩慢性心律失常的診治

關(guān)于緩慢性心律失常的診治2緩慢性心律失常分類(lèi)竇性心動(dòng)過(guò)緩竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯緩慢性心律失常竇房結(jié)功能障礙（SND）激動(dòng)傳導(dǎo)異常變時(shí)功能不全竇性停搏竇房阻滯第2頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天3緩慢性心律失常病因生理性因素迷走神經(jīng)高張力藥物影響繼發(fā)性：神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌疾患炎癥缺血退行性病變其他第3頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天4緩慢性心律失常的診斷主要途徑

——心電資料的獲取常規(guī)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖電話傳輸心電圖監(jiān)測(cè)(TTM)可植入式循環(huán)心電圖記錄儀（ILR）食道心電圖心內(nèi)電生理檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)藥物試驗(yàn)第4頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天5BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.不同心電采集器第5頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天6心電遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)第6頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天7植入式心電記錄器第7頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天8竇性停搏：睡眠中可見(jiàn)，多為1.5-2.0s，

>2.0s常是異常。運(yùn)動(dòng)員>2s的占37.1%傳導(dǎo)阻滯：

主要是AVB，2-8%，多為一度、二度Ⅰ型；短暫，多在睡眠中。兒童多，老人少，運(yùn)動(dòng)員更多。動(dòng)態(tài)心電圖：功能性改變第8頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天9竇性心動(dòng)過(guò)緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過(guò)性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩第9頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天10病竇綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一具有下列變化時(shí)應(yīng)疑及SSS：

總心搏數(shù)<8萬(wàn)；MeanHR<40-60bpm；

MaxHR<90-100bpm，持續(xù)1min以上；MinHR<40bpm，持續(xù)1min以上；停搏>2.0s；II度SAB；SVT終止時(shí)停搏>3.0s；慢快綜合征等動(dòng)態(tài)心電圖：病竇綜合征第10頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天11

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

竇房結(jié)變時(shí)性能不全Heart

RateSlowStart

ActivityTimeUnstableMaxRestStop

ActivityQuick第11頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天12運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)變時(shí)性能不全次極量生理反應(yīng)：極量運(yùn)動(dòng)時(shí)不能達(dá)到最大預(yù)測(cè)心率的80%最大預(yù)測(cè)心率：220-年齡第12頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天13緩慢性心律失常表現(xiàn)無(wú)癥狀乏力頭暈、黑朦、暈厥阿-斯綜合征發(fā)作心悸、心絞痛、心衰多數(shù)非特異第13頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天14臨床問(wèn)題藥物性心動(dòng)過(guò)緩?房顫伴RR長(zhǎng)間歇?第14頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天15藥物性心動(dòng)過(guò)緩的自然病程與預(yù)后？B-阻滯劑和Ca-拮抗劑揭示了潛在的竇房結(jié)功能不全或房室傳導(dǎo)障礙，但藥物性心動(dòng)過(guò)緩的自然病程和預(yù)后如何不甚清楚，停用藥物后心動(dòng)過(guò)緩都能改善嗎？第15頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天16心動(dòng)過(guò)緩第16頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天17JangHoonLee,MD1,HyeonMinRyu,etal.KoreanCircJ2009;39:367-371第17頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天182008年起搏器植入指南——I類(lèi)適應(yīng)證由于某些疾病必須使用某些藥物，而這些藥物又可以引起竇性心動(dòng)過(guò)緩并產(chǎn)生癥狀者（證據(jù)水平：C）長(zhǎng)期服用治療其他心律失常或其他疾病的藥物，而該藥物又可導(dǎo)致III度AVB和高度AVB（無(wú)論阻滯部位），并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩者（證據(jù)水平：C）第18頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天192008年起搏器植入指南——IIb類(lèi)適應(yīng)證某種藥物或藥物中毒導(dǎo)致的AVB，但停藥后可改善者（證據(jù)水平：B）強(qiáng)調(diào)此種藥物導(dǎo)致的AVB是可逆轉(zhuǎn)的，不植入起搏器的獲益比植入大第19頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天202008年起搏器植入指南——III類(lèi)適應(yīng)證由于服用非必須應(yīng)用的藥物導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)緩第20頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天21如何解讀起搏器指南？指南建議有藥物性心動(dòng)過(guò)緩及相關(guān)癥狀的患者需要植入起搏器，如不伴有心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀未作推薦。區(qū)別生理性心動(dòng)過(guò)緩和病理性心動(dòng)過(guò)緩有時(shí)是困難的，比如，訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員在清醒時(shí)竇律可在40-50次/分，睡眠時(shí)可低至30次/分，甚至可以出現(xiàn)竇性停搏、I度或II度一型AVB。是否伴隨有腦缺血的癥狀是決定植入起搏器的關(guān)鍵。第21頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天22如何判斷心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀？

腦缺血等引起的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，有時(shí)很隱匿，常缺乏特異性，是否與心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)許多時(shí)候臨床醫(yī)師是很難判定的。即使有頭暈或暈厥等腦缺血的“典型”臨床癥狀，有可能與心動(dòng)過(guò)緩并不相關(guān)。第22頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天23PermanentpacemakerplacementinchronicatrialfibrillationassociatedwithintermittentAVblockandcerebralsymptoms.

Saxon等回顧性分析了411例慢性房顫的Holter監(jiān)測(cè)：105個(gè)患者(26%)主訴有頭暈或暈厥等腦缺血癥狀，其中80個(gè)患者(76%)RR≥2S；306個(gè)(74%)進(jìn)行Holter監(jiān)測(cè)的患者沒(méi)有腦缺血癥狀，其中209(68%)個(gè)患者有RR≥2S；164個(gè)患者(50例有癥狀，114例無(wú)癥狀)臨床資料可供使用。PacingClinElectrophysiol.1990Jun;13(6):724-9第23頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天24結(jié)果50例有癥狀的患者中15例(30%)植入了永久起搏器，另35例(70%)患者采用保守治療，平均隨訪23+/-5個(gè)月，11/15例起搏器組(73%)和31/35例(89%)保守治療組腦缺血癥狀改善（沒(méi)有顯著差異）。

Holter監(jiān)測(cè)RR≥2S的有癥狀患者的敏感性是高的(76%),但特異性(32%)和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值(28%)都很低。第24頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天25房顫伴RR長(zhǎng)間歇房顫伴RR長(zhǎng)間歇的情況尤為復(fù)雜，但同時(shí)也是藥物性心動(dòng)過(guò)緩的重要群體，因缺乏指南和大型臨床試驗(yàn)的支持，所以是否需要植入起搏器目前還沒(méi)有定論。房顫伴RR長(zhǎng)間歇究竟是生理性阻滯抑或病理性阻滯，常不易確定。第25頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天26房顫伴RR長(zhǎng)間歇的主要問(wèn)題房顫伴長(zhǎng)間歇的機(jī)制房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯的診斷問(wèn)題？房顫伴長(zhǎng)間歇的分型第26頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天27房顫伴長(zhǎng)間歇的機(jī)制心臟晝夜節(jié)律心臟自主神經(jīng)張力患者的日?；顒?dòng)狀態(tài)和呼吸房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)房室交接區(qū)不應(yīng)期及其與f波頻率的匹配性房室交接區(qū)和心室浦肯野纖維的自律性患者的病因、合并癥(如糖尿病)、血pH、電解質(zhì)水平、藥物作用等。第27頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天28房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯的診斷問(wèn)題？房顫伴I度AVB時(shí)ECG不能診斷房顫伴II度AVB時(shí)ECG診斷爭(zhēng)議很大房顫伴III度AVB時(shí)ECG診斷第28頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天29房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯的診斷問(wèn)題？標(biāo)準(zhǔn)很多，房顫伴Ⅱ度AVB時(shí)ECG診斷：①R-R間期＞1.5s，且≥3次；②有交接區(qū)性逸搏或室性逸搏≥3次；③室率＜50次/min。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷第29頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天30房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯的診斷問(wèn)題？

持不同觀點(diǎn)的理由：房顫伴長(zhǎng)間歇相當(dāng)常見(jiàn)，如都認(rèn)為是病理性AVB，則其發(fā)生率過(guò)高房顫自動(dòng)轉(zhuǎn)為竇性心律后或電復(fù)律后均未見(jiàn)Ⅱ度AVB存在房顫前后也未見(jiàn)持久性的Ⅱ度AVB存在房顫復(fù)律后電生理檢查房室結(jié)功能正常第30頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天31房顫伴房室傳導(dǎo)阻滯的診斷問(wèn)題？有學(xué)者對(duì)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，明確有房室交接區(qū)、室性逸搏或逸搏心律者122例，但轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后呈現(xiàn)二度房室傳導(dǎo)阻滯僅2例。推測(cè)可能為心房顫動(dòng)時(shí)由于隱匿性傳導(dǎo)等機(jī)制有關(guān)。第31頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天32房顫伴長(zhǎng)間歇的分型

竇房結(jié)功能改變

1.慢快型

2.快慢型房室結(jié)阻滯房室結(jié)下阻滯

第32頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天33慢快綜合癥

病竇綜合癥合并陣發(fā)性房顫，患者須符合病竇綜合癥的緩慢性心律失常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在緩慢心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)房顫等快速性房性心律失常。需要起搏器+藥物治療第33頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天34快慢綜合癥的概念

陣發(fā)性房顫終止時(shí)出現(xiàn)的長(zhǎng)間歇，包括嚴(yán)重竇性停搏、竇緩或竇房阻滯，即所謂的快慢綜合癥，癥狀性的竇性停搏時(shí)間多大于3秒。1.射頻消融治療？2.起搏器+藥物治療？第34頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天35快慢綜合癥的臨床研究2003年法國(guó)的HociniM等報(bào)道了20例陣發(fā)房顫伴有房顫終止后出現(xiàn)竇性停搏的病例，病史100±80月，房顫終止后的竇性停搏時(shí)間為3～10秒。行肺靜脈電隔離和線性左房消融術(shù)后評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能，結(jié)果18例（85％）消融后無(wú)房顫復(fù)發(fā)，動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)顯示心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏及相應(yīng)的癥狀消失，同時(shí)反映竇房結(jié)功能的各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，未植入起搏器。僅2例偶有房顫發(fā)作，其中1例仍有房顫發(fā)作后竇性停搏而植入起搏器。第35頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天36快慢綜合癥的臨床研究2004年美國(guó)的KhaykinY等報(bào)道了31例癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇性停搏的陣發(fā)性房顫患者肺靜脈隔離后隨訪(6±3年)結(jié)果。19例消融前已植入起搏器，其中14例術(shù)后心房起搏頻度從消融前的64％下降到5％，減少13倍，基本不需起搏器。僅3例于消融后仍需要起搏。未植入起搏器的12例患者房顫消融成功后暈厥癥狀消失，隨訪中動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)未再發(fā)現(xiàn)竇性停搏。第36頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天37快慢綜合癥的臨床研究2007年楊延宗等對(duì)18例診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行了消融治療。房顫終止時(shí)有＞3秒的竇性停搏，平均時(shí)間6.8秒士2.7秒。消融結(jié)果：隨訪21.2月士14.8月，無(wú)房顫發(fā)作15例(83％)，患者癥狀消失，動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查無(wú)竇性停搏發(fā)生，24小時(shí)總心率均在正常范圍。3例仍有房顫，其中2例置人心臟起搏器，1例患者拒絕起搏治療，術(shù)后無(wú)明顯長(zhǎng)間歇及心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀，仍在密切隨訪中。第37頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天38病例：房早二聯(lián)律未下傳的處理？第38頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天39房早二聯(lián)律腔內(nèi)圖第39頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天40短陣房速第40頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天41房速腔內(nèi)圖第41頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天42射頻消融術(shù)后第42頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天43PulmonaryVeinIsolationforAtrialFibrillationin

PatientsWith

ParoxysmalAtrialFibrillationand

ProlongedSinusPause

Conclusion:ProlongedsinuspausesafterparoxysmalAFmayresultfromdepressed

sinusnodefunction,whichcanbeeliminatedbycurativeablationofAF.

(IntHeartJ

2007;48:247-252)

CaseReports第43頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天44房顫伴長(zhǎng)間歇如何把握安裝

心臟起搏器指征？

癥狀性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ㄟ^(guò)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)可以用來(lái)解釋病人癥狀的長(zhǎng)間歇，比如頭暈、黑朦、暈厥等，建議植入起搏器必須使用減慢心率的藥物，而藥物能抑制心率并引起癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。如果需要使用減慢心率的藥物，從安全性角度來(lái)說(shuō)，只要長(zhǎng)間歇引起相關(guān)的癥狀，而且長(zhǎng)間歇是反復(fù)存在的，建議安裝永久起搏器。快慢綜合癥雖然可以首先考慮射頻消融，但對(duì)竇房結(jié)功能的影響目前仍缺乏大規(guī)模的臨床研究,臨床處置仍應(yīng)謹(jǐn)慎.白天或活動(dòng)時(shí)有長(zhǎng)間歇≥3S或逸搏心率≤40BPM，無(wú)癥狀。至少記錄到一次心臟停搏時(shí)間≥5s，無(wú)癥狀。第44頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天45房顫伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯或高度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩。需排除可逆性因素。房顫長(zhǎng)間歇，H-V≥100ms。如His電圖記錄到H-V≥100ms，則將來(lái)發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的可能性很大，建議植入起搏器。第45頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天46房顫合并充血性心衰，白天或活動(dòng)后頻繁出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)間歇≥2.5S、逸搏心率≤50BPM，建議植入起搏器。對(duì)合并心衰患者，較慢的心室率減少了每分心排量，不利于心衰的改善，可考慮適當(dāng)放寬適應(yīng)癥，起搏治療后，減少了長(zhǎng)、短RR間期的發(fā)生率，心室率更穩(wěn)定，對(duì)患者心功能的提高有直接作用。不建議右室心尖部起搏，應(yīng)考慮右室間隔部起搏或植入CRT。第46頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天中藥治療心律失常的新發(fā)現(xiàn)步長(zhǎng)參仙升脈口服液第47頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天48共奏溫補(bǔ)心腎活血化瘀君藥紅參、淫羊藿臣藥補(bǔ)骨脂、枸杞子佐藥麻黃、細(xì)辛使藥丹參、水蛭益氣助陽(yáng)、溫補(bǔ)心腎與君藥配伍達(dá)溫陽(yáng)益氣之效佐助君、臣藥溫陽(yáng)散寒止痛逐瘀通脈治療心腎陽(yáng)虛、血瘀寒凝、脈絡(luò)受阻所致脈遲證參仙升脈口服液方解第48頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天49參仙升脈口服液研發(fā)10年的

藥效學(xué)研究提高心率

用臨床用量的15倍參仙升脈口服液十二指腸給藥，能提高家兔病竇模型的心率達(dá)20次/分-30次/分，并能改善竇房結(jié)的傳導(dǎo)，作用持續(xù)時(shí)間達(dá)2小時(shí)以上改善血流動(dòng)力學(xué)

降低冠脈阻力，增加冠脈流量抗血小板聚集

對(duì)ADP誘發(fā)的血小板聚集功能有明顯抑制作用，抑制率為30.71％-53.80％抗血栓形成

可顯著延長(zhǎng)血栓形成時(shí)間增強(qiáng)免疫功能

參仙升脈液對(duì)正常及免疫抑制小鼠的細(xì)胞免疫功能均具有良好的調(diào)節(jié)作用第49頁(yè),共54頁(yè)，2024年2月25日，星期天50臨床研究天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、北京中醫(yī)醫(yī)院、河北省石家莊國(guó)際和平醫(yī)院等臨床單位與心寶丸作為對(duì)照組驗(yàn)證參仙升脈口服液可有效地提高心率，對(duì)病竇綜合征及竇緩的總有效