泌尿外科快速康復的護理

關于泌尿外科快速康復的護理引子？首先和大家一起來復習幾個常見外科問題一般手術病員術前禁食禁飲多長時間？一般腸道手術病員術后何時進食？腸道病員術后胃管留置多長時間？第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史快速康復外科（fast-tracksurgeryFTS）也稱“促進術后恢復綜合方案”（enhancedrecoveryaftersrugreyERAS），是由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于2001年首次提出，指在圍手術期采取一系列具有循證醫(yī)學證據(jù)的措施（主要包括外科手術方式、麻醉方法、疼痛控制和護理等），可有效減少手術創(chuàng)傷、應激、促進患者快速康復，達到縮短住院時間、減少住院費用的目的，其中圍手術期護理在快速康復外科理念中發(fā)揮不可或缺的作用。第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史-創(chuàng)始與應用2001——丹麥外科醫(yī)生Henrikkehlet提出，多種手術病人中探索2001——歐美推廣，住院時間縮短，術后康復提前，治療模式改變2004——南京軍區(qū)總院黎介壽院士等率先引入并加以應用2006——華西醫(yī)院胃腸外科報道第一篇相關論文2010——在瑞典成立國際快速康復學會實踐證明——快速康復的安全性和有效性第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天簡介與發(fā)展史-應用領域結直腸手術、腹腔鏡膽囊切除術等普外科泌尿外科腎臟手術、前列腺切除術等骨科其他關節(jié)鏡手術，關節(jié)置換術等婦產(chǎn)科、眼科、美容手術等第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天開展目的與意義快速？早期出院？節(jié)省資源？快速康復！減少創(chuàng)傷應激，減少并發(fā)癥，加速康復第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天開展目的與意義

與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術期的應激反應，縮短住院時間、預防再住院，降低術后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時降低患者的治療費用。第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天貧血情況術后感染可能疼痛情況凝血功能術前優(yōu)化與準備術中麻醉管理術后康復后康復ERAS主要內(nèi)容麻醉前患者麻醉風險評估患者心理宣教和輔導術前優(yōu)化1、麻醉前用藥控制應激、緩解焦慮、維持術中血流動力學穩(wěn)定、減少術后不良反應；2、合理術前禁食禁飲時間術前準備局部麻醉全身麻醉監(jiān)測麻醉麻醉方式除常規(guī)監(jiān)測外，還應進行麻醉深度監(jiān)測麻醉監(jiān)測補液量液體選擇液體管理維持機體中心溫度大于36℃術中保溫控制高血糖預防低血糖血糖控制呼吸功能肝腎功能胃腸功能認知功能凝血功能血糖水平鎮(zhèn)痛水平術后評估優(yōu)化1、預防性鎮(zhèn)痛抑制中樞敏化2、多模式鎮(zhèn)痛減少單種藥物劑量，降低不良反應發(fā)生疼痛管理1、多模式預防術后惡心嘔吐（PONV）2、多模式鎮(zhèn)痛和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛可縮短術后腸麻痹時間并發(fā)癥預防多學科合作第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天實施具體內(nèi)容術前：——不腸道準備——不徹夜禁食術前10h、2h口服葡萄糖水1500ml術中：——使用胸段硬膜外麻醉——留置硬膜外導管止痛

——術中保溫控制性輸液術后：——不常規(guī)留置鼻胃管減壓——術后不放置或早期拔除腹腔引流管及導尿管

——早期飲水及進食

——早期下床活動第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天入院前1.院前咨詢2.病友示范3.超前教育術前1.術前培訓2.禁食要求3.超前鎮(zhèn)痛4.預防血栓術中1.體溫控制2.麻醉3.液體控制4.微創(chuàng)技術術后1.液體治療2.術后鎮(zhèn)痛3.早期活動4.營養(yǎng)支持5.出院指導出院后1.出院指導2.家屬指導3.院后延續(xù)4.隨訪調(diào)查圍手術期綜合管理第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術前措施第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術前營養(yǎng)風險篩查患者入院即進行營養(yǎng)風險篩查：運用成年住院患者營養(yǎng)風險篩查量表（NRS2002）進行篩查，對于總評分≥3分的住院患者，進行術前營養(yǎng)支持治療第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1口頭或書面告知患者圍手術期各項相關事宜|2告知患者預設的出院標準|3告知患者隨訪時間安排和再入院途徑|1.術前咨詢與培訓ERAS要求進行入院前咨詢與培訓，對患者進行一些必要的術前教育第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天作用增強患者對術后不良反應的認同度提高耐受能減輕術后疼痛和惡心嘔吐等癥狀減少術后并發(fā)癥促使交感神經(jīng)興奮性降低促進腸道恢復縮短住院時間能改善患者焦慮狀態(tài)2.提供心理護理第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天

3.飲食要求改善患者新陳代謝狀態(tài)顯著改善患者饑渴、煩躁等不適降低胰島素抵抗術后應激狀態(tài)反應機率維持正氮平衡第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1999年，美國麻醉協(xié)會（ASA）對擬行擇期手術的健康病人推薦術前禁飲禁食的時間如下：

ASA禁食指南

攝入物質(zhì)最少的禁食時間清淡的液體2h母乳4h嬰幼兒配方奶4~6h動物奶6h簡餐6h第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天指食導CONTENTS飲整夜禁食與術前3h時仍進食流質(zhì)相比，患者殘余胃容量或PH值差異有統(tǒng)計學意義飲水150-450ml至術前2-3h不增加胃內(nèi)液體體積快速流程術前2h可進食流質(zhì)術前6h進固體食物術前2h飲200-400ml碳水化合物飲料緩解術前口渴感、饑餓感和焦慮情緒降低術后胰島素抵抗第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4.超前鎮(zhèn)痛ERAS建議術前超前鎮(zhèn)痛來積極控制疼痛

為防止疼覺過敏的發(fā)生，在術前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術后疼痛的發(fā)生，即“超前鎮(zhèn)痛與抗炎”疼痛一旦變成慢性疼痛，治療將更加困難。早期治療十分必要對術后疼痛，提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害刺激發(fā)生之前給予鎮(zhèn)痛治療第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天防礙活動，尿路感染，時間<24h導尿管肺部并發(fā)癥，增加住院天數(shù)氣管插管影響活動，下床時間延長引流管CONTENTS5.不常規(guī)放置各種導管第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6.預防深靜脈血栓ERAS建議術前使用肝素預防深靜脈血栓第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術中措施第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.體溫控制NICE2008圍手術期體溫控制指南對術中低溫的推薦：在患者體溫不低于36℃情況下方能行手術靜脈輸入超過500ml的液體及血時，應當加熱到37℃第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.麻醉方法（ERAS優(yōu)化麻醉方法）使用起效快，作用時間短的麻醉劑，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動神經(jīng)阻滯是術后最有效的止痛方法，可以減少由于手術引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應激反應術后持續(xù)使用24-48h的硬膜外止痛，可以有效減少應激反應局麻技術可以止痛而且有利于保護肺功能，減少心臟負擔第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.手術入路與切口ASGBI《快速康復方案實施指南》切口長度就能盡可能短應盡可能采用與皮紋一致的手術切口如無法采取皮紋切口，則建議采取避開張力部位切口盡量減少對切口進行達拉，少用電源第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4.引流管的放置2011年CDC指南更新推薦：不在切口處放置引流管在切口處放置引流管增加了感染率閉合引流能有效排出較大的潛在死腔中的積液，但并不能預防感染第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天術后措施第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天1.液體治療補充血容量維持膠體滲透壓保障組織灌注，氧合功能維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2.術后鎮(zhèn)痛預防鎮(zhèn)痛術前麻醉術中鎮(zhèn)痛術后術后2-3d理想鎮(zhèn)痛：持續(xù)局部硬膜外鎮(zhèn)痛第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.早期活動術后長期臥床的危害：胰島素抵抗↑肌肉萎縮↑肌力↓肺功能↓

組織氧合↓血栓栓塞↑鼓勵患者盡早下床鍛煉（前提：有效控制疼痛）第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3.早期活動ERAS對患者術后早期下床活動推薦方案：提供獨立的環(huán)境術后當天下床活動2h之后每天下床活動6h

緩解術后疲勞提高睡眠質(zhì)量

減少并發(fā)癥更早恢復日?；顒釉缙诨顒右嫣幍?1頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4.營養(yǎng)支持ERAS術后營養(yǎng)支持方案：鼓勵患者術后開始經(jīng)口進食【A】級推薦經(jīng)口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2-3次）應該從手術之日執(zhí)行推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經(jīng)口營養(yǎng)補充【A】級推薦第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天5.術后鍛煉早期：準確評估患者的基本情況，適時鍛煉，在保證不加重局部癥狀的前提下開始功能鍛煉。大量研究主張術后當日即開始功能鍛煉正確選擇鍛煉項目，初期應以肌力訓練為主，以盡快恢復肌力保證后續(xù)鍛煉順利進行鍛煉應有專業(yè)指導，易學，易懂訓練量不宜過大，一般每次鍛煉時間不宜超過45-60分鐘，循序漸進第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天6.睡眠護理良好的睡眠是促進術后康復的重要因素術后患者可能存在睡眠紊亂舒適的睡眠環(huán)境緩解疼痛避免打擾第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天7.出院指導出院準備度是對患者及家屬離開急性照護設施能力的預估和判斷，是對其是否準備好出院的一種感知，它也是一項表明患者已充分康復能安全出院的指標。第35頁,共40頁，