手術(shù)室院感自查整改措施

手術(shù)室院感自查整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1.按照器械的清洗流程認(rèn)真清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量。2.規(guī)范打包操作,包裝的大小、重量、形狀及外包裝均應(yīng)符合規(guī)定要求。3.盡量避免浸泡器械,如必須采用浸泡滅菌(器械少且不耐高溫的情況下),要求使用2個泡盤,一個裝已達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn)的,一個裝正在滅菌過程中的。二、規(guī)范消毒液的使用1.內(nèi)鏡消毒劑濃度必須每日定時監(jiān)測并做好記錄,確保消毒效果。2.使用2%堿性戊二醛進(jìn)行滅菌時,浸泡時間應(yīng)不少于10小時。3.需要消毒的內(nèi)鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時,浸泡時間應(yīng)控制在:(1)胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡不少于10分鐘;(2)支氣管鏡不少于20分鐘;(3)結(jié)核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡不少于45分鐘。(4)當(dāng)日不再繼續(xù)使用的內(nèi)鏡,應(yīng)延長消毒時間至30分鐘。三、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理1.規(guī)范重點(diǎn)部門的工作流程,確保相關(guān)制度落實(shí)到位。2.注重各環(huán)節(jié)管理,全面排查可能引起院內(nèi)感染的因素。3.進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測,預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。四、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1.重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品,如防滲透的圍裙、衣、褲、鞋,防護(hù)眼鏡,防護(hù)面罩等。2.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。五、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。2.如發(fā)生職業(yè)暴露后,按流程進(jìn)行處理和上報,并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)措施。六、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記,做好"五防"標(biāo)識。2.防止醫(yī)療廢物外泄。3.加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。七、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理1.2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10小時。2.一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人，24小時內(nèi)使用，否則重新滅菌。3.各類滅菌容器及瓶每周更換2次。4.1:200氯消凈及75%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。5.高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、壓力（121-126℃）、指示卡監(jiān)測，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。6.治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為30-60分鐘，每2月監(jiān)測一次，均有記錄。7.每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理1.規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2.注重病區(qū)的終末消毒；3.注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；4.進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1.重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。2.進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1.對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。2.如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1.進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷）；2.防止醫(yī)療廢物外泄；3.加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院辦公室二○一二年十二月一日醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)篇3：院感質(zhì)量檢查記錄二級醫(yī)院評審院感存在問題整改措施存在問題：1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會議。2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測未按時進(jìn)行。9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識不全。10、醫(yī)院傳染病報告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。整改措施：1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中）。在新醫(yī)院組建微生物室。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室。5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。6、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。8、院感科加強(qiáng)檢查。9、污水處理按國家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每