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文檔簡介

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食品生產(chǎn)許可證注銷申請書

食品類別：具體填寫參照《食品分類目錄》類別名稱：具體填寫參照《食品分類目錄》企業(yè)名稱：填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上的注冊名稱聯(lián)系電話：按實際情況填寫聯(lián)系人：按實際情況填寫申請日期：年月日

江蘇省食品藥品監(jiān)督管理局印制聲明按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請人提出食品生產(chǎn)許可申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。申請人簽字（蓋章）：被指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日

一、申請企業(yè)基本情況企業(yè)名稱（企業(yè)名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照、公章及封面的填寫嚴格一致）住

所（應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照一致）

生產(chǎn)地址省(區(qū)、市)

市(地)

區(qū)(縣)

鄉(xiāng)(鎮(zhèn))

路(街道)

號填寫獲證生產(chǎn)者實施食品生產(chǎn)行為的實際地點。涉及多個生產(chǎn)地址的，應(yīng)當(dāng)全部標(biāo)注，并以分號隔開。營業(yè)執(zhí)照注冊號用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照上注冊的編號社會信用代碼（身份證號碼）在社會信用代碼出來之前請?zhí)顚懡M織機構(gòu)代碼（請全部填寫數(shù)字，不填-），如未辦理，請?zhí)顚懛ㄈ舜砩矸葑C號，并隱藏身份證號碼中第11位到第14位的數(shù)字,以“****”替代。社會信用代碼出來后填寫社會信用代碼發(fā)證機關(guān)按實際填寫發(fā)證日期按實際填寫證書編號按實際填寫有效期按實際填寫許可品種明細

按實際填寫二、注銷原因注銷情況說明按照食品藥品監(jiān)管總局《食品生產(chǎn)許可管理辦法》第41、42條填寫其他需要說明的情況

按實際填寫三、提交的文件資料目錄序號文件資料名稱頁數(shù)1

按實際填寫按實際填寫

2

3

4

5

發(fā)證機關(guān)處理意見處理意見按實際填寫經(jīng)手人（簽字）：

年

月

日(蓋章)

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