安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)申請辦理材料表

附件1安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍與專職安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力配備標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)范圍專職安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力配備標(biāo)準(zhǔn)煤炭開采業(yè)安全、機(jī)械、電氣、采礦、通風(fēng)、礦建、地質(zhì)各1名及以上。金屬、非金屬礦及其他礦采選業(yè)安全、機(jī)械、電氣、采礦、通風(fēng)、地質(zhì)、水工結(jié)構(gòu)各1名及以上。陸地石油和天然氣開采業(yè)安全、機(jī)械、電氣、采油、儲(chǔ)運(yùn)各1名及以上。陸上油氣管道運(yùn)輸業(yè)油氣儲(chǔ)運(yùn)2名及以上，設(shè)備、儀表、電氣、防腐、安全各1名及以上。石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)化工工藝、化工機(jī)械、電氣、安全各2名及以上，自動(dòng)化1名及以上。煙花爆竹制造業(yè)火炸藥（爆炸技術(shù)）、機(jī)械、電氣、安全各1名及以上。金屬冶煉安全、機(jī)械、電氣、冶金、有色金屬各1名及以上。附件2安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書及材料清單單位名稱（蓋章）：填表日期：年月日申請材料清單序號(hào)內(nèi)容數(shù)量格式備注1申請材料目錄（原件）2份紙質(zhì)2申請書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章3法人證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等4截至申請之日三年內(nèi)無重大違法失信記錄的查詢證明或單位聲明（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章5法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章6固定資產(chǎn)法定證明材料（彩色影印件）或書面承諾（原件）2份紙質(zhì)書面承諾(樣式)7工作場所及檔案室面積證明資料（彩色影印件）2份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等8安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)學(xué)歷證書、職稱證及其他相關(guān)證明材料9相關(guān)負(fù)責(zé)人證明材料（彩色影印件）2份紙質(zhì)任命文件、簡歷、職稱證等10機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度（非受控版）2套紙質(zhì)111-10項(xiàng)申請材料電子版2份電子光盤或移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)注：1.請使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂成冊，加蓋騎縫章；所有彩色影印件均應(yīng)加蓋公章。2.此清單為資質(zhì)初次申請、資質(zhì)延續(xù)申請資料清單，其他申請事項(xiàng)，清單可參考執(zhí)行。申請單位基本情況單位名稱注冊地址辦公地址統(tǒng)一社會(huì)信用代碼資質(zhì)證書編號(hào)（初次申請不填）信息公開網(wǎng)址法定代表人及DH傳真聯(lián)系人及DH固定資產(chǎn)總值（萬元）工作場所建筑面積檔案室面積專職安全評(píng)價(jià)師數(shù)量注冊安全工程師數(shù)量擬申請的法定安全評(píng)價(jià)業(yè)務(wù)范圍□煤炭開采業(yè)□金屬、非金屬礦及其他礦采選業(yè)□陸地石油和天然氣開采業(yè)□陸上油氣管道運(yùn)輸業(yè)□石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)□煙花爆竹制造業(yè)□金屬冶煉單位基本情況介紹（可附頁）法定代表人：（簽名）（單位蓋章）申請單位法定代表人承諾書本人是法定代表人，現(xiàn)代表我單位承諾如下：一、我單位自愿申請安全評(píng)價(jià)(檢測檢驗(yàn))機(jī)構(gòu)資質(zhì)。本人已經(jīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、了解并掌握《安全生產(chǎn)法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，知悉開展安全評(píng)價(jià)(檢測檢驗(yàn))工作的法律責(zé)任、義務(wù)、權(quán)力和風(fēng)險(xiǎn)。二、本人承諾（單位）滿足《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》所規(guī)定的資質(zhì)條件要求，本人及單位三年內(nèi)無重大違法失信行為，申請資質(zhì)所提交的有關(guān)材料真實(shí)、合法、有效，并對其真實(shí)性、合法性承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，接受并配合有關(guān)部門對本單位開展的專業(yè)能力審查。三、如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，本單位將嚴(yán)格按照法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求開展安全評(píng)價(jià)活動(dòng)，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，并對作出的安全評(píng)價(jià)(檢測檢)報(bào)告結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任，自覺接受應(yīng)急管理部門、煤礦安全監(jiān)督管理部門等行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查。法定代表人：（簽名）（單位蓋章）年月日固定資產(chǎn)承諾書（式樣）根據(jù)《安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》（應(yīng)急管理部1號(hào)令）及《北京市安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)管理辦法》對安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)（檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)）固定資產(chǎn)的要求，經(jīng)自查，我單位具有不少于八百萬（一千萬）的固定資產(chǎn)，如經(jīng)核實(shí)，事實(shí)與本承諾不符，我單位愿承擔(dān)一切責(zé)任。法定代表人：（簽名）（單位蓋章）年月日管理人員基本情況匯總表姓名職務(wù)專業(yè)能力職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格等級(jí)及證書編號(hào)說明：本表填寫范圍為申請單位各部門負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、過程控制負(fù)責(zé)人和其他相關(guān)管理人員；若有多名，請逐一填寫。專職安全評(píng)價(jià)師基本情況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格等級(jí)及證書編號(hào)是否具有注冊安全工程師資格注：1.一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)專職安全評(píng)價(jià)師請分表、逐一填寫。2.專職安全評(píng)價(jià)師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請注明證書編號(hào)。安全評(píng)價(jià)師簡歷表姓名性別出生日期現(xiàn)住址辦公地址職業(yè)資格等級(jí)及證書號(hào)碼注冊安全工程師證書編號(hào)身份證件號(hào)碼聯(lián)系DH學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校及專業(yè)在職教育畢業(yè)院校及專業(yè)出版學(xué)術(shù)專著、專利、科技發(fā)明、獲得科技進(jìn)步獎(jiǎng)、發(fā)表學(xué)術(shù)論文等情況自我申報(bào)的專業(yè)能力及認(rèn)定方式申報(bào)專業(yè)能力證明材料主要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：簽字：年月日本人承諾上述個(gè)人信息真實(shí)可靠，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（手抄上述內(nèi)容）簽字：年月日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）年月日注：1.專職安全評(píng)價(jià)師應(yīng)全部填寫；2.專業(yè)能力證明材料根據(jù)《安全評(píng)價(jià)師專業(yè)能力對照表》及本辦法第十條要求填報(bào)；3.學(xué)習(xí)簡歷從大學(xué)開始（包括大學(xué)畢業(yè)后的繼續(xù)教育）。申請單位裝備清單申請的業(yè)務(wù)范圍裝備名稱規(guī)格型號(hào)生產(chǎn)廠家計(jì)量檢定情況注：1.請按照所申請的業(yè)務(wù)范圍分表逐一填寫；2.能支持多個(gè)業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足安全評(píng)價(jià)活動(dòng)需要前提下不必重復(fù)購置，但需依據(jù)申請的業(yè)務(wù)范圍分別注明；3.請將使用的數(shù)學(xué)模型、計(jì)算機(jī)模擬和分析軟件的版本號(hào)填寫在“計(jì)量檢定情況”欄中。附件3安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書及材料清單單位名稱（蓋章）：填表日期：年月日一、申請單位基本情況單位名稱注冊地址郵政編碼實(shí)驗(yàn)室地址郵政編碼基本信息公開網(wǎng)址電子信箱傳真聯(lián)系人職務(wù)固定DH移動(dòng)DH主持檢測檢驗(yàn)工作負(fù)責(zé)人職務(wù)固定DH移動(dòng)DH法定代表人職務(wù)固定DH移動(dòng)DH統(tǒng)一社會(huì)信用代碼上級(jí)主管單位（部門）名稱二、申請類型初次變更（原證書號(hào)： 有效期至：年月日）增項(xiàng)（原證書號(hào)： 有效期至：年月日）延續(xù)（原證書號(hào)： 有效期至：年月日）三、申請業(yè)務(wù)范圍相關(guān)信息申請的行業(yè)（領(lǐng)域）：□煤礦□金屬非金屬礦山□其他申請的檢測檢驗(yàn)對象：項(xiàng)申請的授權(quán)簽字人：名設(shè)備設(shè)施特點(diǎn)：固定離開固定設(shè)施的現(xiàn)場臨時(shí)可移動(dòng)固定資產(chǎn)：萬元工作場所建筑面積：平方米與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的設(shè)備設(shè)施原值：萬元，設(shè)備臺(tái)（套），設(shè)施臺(tái)（套）與申請的業(yè)務(wù)范圍相關(guān)的檢測檢驗(yàn)管理體系內(nèi)現(xiàn)有在編人員名，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員名，其中，具有中級(jí)及以上注冊安全工程師名，占比%；具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱名，占比%，高級(jí)技術(shù)職稱名，占比%檢測檢驗(yàn)管理體系文件初始運(yùn)行時(shí)間：最新版本管理手冊編號(hào)及實(shí)施日期：其他管理體系文件（程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書、記錄格式等）說明：檢測檢驗(yàn)?zāi)芰己耍鹤罱?年內(nèi)參加檢測檢驗(yàn)?zāi)芰己隧?xiàng)目共項(xiàng)四、其他情況說明對租用設(shè)備、設(shè)施、場所情況說明（若有請?zhí)顚懀簩Χ鄨鏊闆r說明（若有請?zhí)顚懀阂讶〉闷渌麢z測檢驗(yàn)資質(zhì)情況說明（若有請?zhí)顚懀何?、申請書相關(guān)附表表1：申請的業(yè)務(wù)范圍共頁表2：授權(quán)簽字人申請表共頁表3：申請的授權(quán)簽字人匯總表共頁表4：設(shè)備配置表共頁表5：設(shè)備設(shè)施一覽表共頁表6：在編人員一覽表共頁表7：人員簡歷表共頁表8：業(yè)務(wù)范圍變更申請表（僅變更時(shí)填報(bào)）共頁表9：授權(quán)簽字人變更申請表（僅變更時(shí)填報(bào)）共頁六、申請單位聲明1.本單位自愿申請安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)。2.本單位三年內(nèi)無重大違法失信行為及記錄。3.本單位已充分了解并同意遵守國家相關(guān)法律、行政法規(guī)，依法從事檢測檢驗(yàn)活動(dòng)，對出具的檢測檢驗(yàn)結(jié)果承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4.本單位保證本申請書所填寫的信息及隨申請書提交的有關(guān)材料真實(shí)、準(zhǔn)確，承擔(dān)由于信息提供虛假或不準(zhǔn)確而造成的一切后果和責(zé)任。5.本單位達(dá)到了安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請條件，愿意接受并積極配合對本單位的審查（評(píng)審）。 申請單位法定代表人（簽名）： 日期：年月日申請單位（蓋章）

申請材料清單序號(hào)內(nèi)容數(shù)量格式備注1申請材料目錄（含本申請材料清單，原件）2份紙質(zhì)2申請書及附表（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章3法人證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等4工作場所建筑面積證明資料（彩色影印件）2份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等5固定資產(chǎn)法定證明材料（彩色影印件）或書面承諾（原件）2份紙質(zhì)書面承諾書(樣式)6檢測檢驗(yàn)設(shè)施、設(shè)備原值證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)設(shè)施設(shè)備購置發(fā)票、或第三方出具的評(píng)估證明7檢測檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員證明（彩色影印件）2份紙質(zhì)職稱證及專業(yè)技術(shù)等級(jí)證，如無損檢測證書8相關(guān)負(fù)責(zé)人證明材料（彩色影印件）2份紙質(zhì)任命文件、簡歷、職稱證書等9截至申請之日三年內(nèi)無重大違法失信記錄的查詢證明或單位聲明（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章10法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名11管理體系文件（非受控版，原件）2套紙質(zhì)121-11項(xiàng)申請材料電子版2份電子光盤或移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)注：1.使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂成冊，并加蓋騎縫章；所有彩色影印件均應(yīng)加蓋公章。2.此清單為資質(zhì)初次申請、資質(zhì)延續(xù)申請資料清單，其他申請事項(xiàng)清單可參考執(zhí)行。

表1申請的業(yè)務(wù)范圍場所地址序號(hào)檢測檢驗(yàn)對象項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)及名稱限制范圍說明序號(hào)名稱表2授權(quán)簽字人申請表姓名性別出生年月畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷技術(shù)職稱崗位DH傳真電子信箱所在部門/場所申請授權(quán)簽字領(lǐng)域受過何種培訓(xùn)工作經(jīng)歷及從事與申請授權(quán)簽字領(lǐng)域相關(guān)的檢測檢驗(yàn)經(jīng)歷申請人（簽名）：日期：表3申請的授權(quán)簽字人匯總表場所地址序號(hào)授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注表4設(shè)備配置表場所地址序號(hào)檢測檢驗(yàn)對象項(xiàng)目/參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)方法條款號(hào)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)及名稱使用設(shè)備/標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)備注序號(hào)名稱名稱型號(hào)規(guī)格測量范圍擴(kuò)展不確定度/最大允差/準(zhǔn)確度等級(jí)溯源方式唯一性編號(hào)表5設(shè)備設(shè)施一覽表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格唯一性編號(hào)購置年份放置地點(diǎn)數(shù)量原值（萬元）備注設(shè)備合計(jì)設(shè)施合計(jì)總計(jì)表6在編人員一覽表場所：地址：序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間技術(shù)職稱所在部門崗位本行業(yè)領(lǐng)域工作年限備注注：法定代表人、主持檢測檢驗(yàn)工作負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人、內(nèi)審員、質(zhì)量監(jiān)督員、設(shè)備管理員、樣品管理員、檔案管理員、注冊安全工程師等，在“崗位”或“備注”欄中體現(xiàn)。表7人員簡歷表姓名性別出生日期現(xiàn)住址辦公地址職稱注冊安全工程師證書編號(hào)身份證件號(hào)碼聯(lián)系DH學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校及專業(yè)在職教育畢業(yè)院校及專業(yè)主要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：簽字：年月日本人承諾上述個(gè)人信息真實(shí)可靠，如有虛假，本人愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。（手抄上述內(nèi)容）簽字：年月日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）年月日注：1.主持安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)工作的負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人填寫此表。2.學(xué)習(xí)簡歷從大學(xué)開始（包括大學(xué)畢業(yè)后的繼續(xù)教育）。3.表中無內(nèi)容填寫的，填寫“/”.

表8業(yè)務(wù)范圍變更申請表場所：地址：序號(hào)原批準(zhǔn)內(nèi)容變更的內(nèi)容變化情況說明檢測檢驗(yàn)對象項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)及名稱限制范圍說明檢測檢驗(yàn)對象項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)及名稱限制范圍說明序號(hào)名稱序號(hào)名稱表9授權(quán)簽字人變更申請表序號(hào)原批準(zhǔn)的內(nèi)容變更的內(nèi)容授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注授權(quán)簽字人姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域備注附件4安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)信息公開表機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊號(hào)

辦公地址

郵政編碼

機(jī)構(gòu)信息公開網(wǎng)址

法定代表人

聯(lián)系人

聯(lián)系DH

專職技術(shù)負(fù)責(zé)人

過程控制負(fù)責(zé)人

資質(zhì)證書編號(hào)

發(fā)證日期

資質(zhì)證書批準(zhǔn)部門

有效日期

業(yè)務(wù)范圍

本機(jī)構(gòu)的安全評(píng)價(jià)師姓名專業(yè)證書號(hào)碼姓名專業(yè)證書號(hào)碼

機(jī)構(gòu)違法受處罰信息（初次申請不填寫）違法事實(shí)處罰決定處罰時(shí)間執(zhí)法機(jī)關(guān)

附件5安全生產(chǎn)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)信息公開表機(jī)構(gòu)名稱

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊號(hào)

通信地址

郵政編碼

實(shí)驗(yàn)室地址

郵政編碼

機(jī)構(gòu)信息公開網(wǎng)址

法定代表人

機(jī)構(gòu)聯(lián)系人

聯(lián)系DH

主持檢測檢驗(yàn)工作負(fù)責(zé)人

技術(shù)負(fù)責(zé)人

資質(zhì)證書編號(hào)

發(fā)證日期

資質(zhì)證書批準(zhǔn)部門

有效日期

批準(zhǔn)的業(yè)務(wù)范圍序號(hào)被檢對象項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)及名稱限制范圍說明序號(hào)名稱

批準(zhǔn)的授權(quán)簽字人及授權(quán)簽字領(lǐng)域序號(hào)姓名授權(quán)簽字領(lǐng)域

機(jī)構(gòu)違法受處罰信息（初次申請不填寫）違法事實(shí)處罰決定處罰時(shí)間執(zhí)法機(jī)關(guān)

附件6安全評(píng)價(jià)檢測檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)從業(yè)