骨折概論-本科教學(xué)

骨折概論NBA揭幕戰(zhàn)：海沃德重傷目的要求1.骨折的定義、病因、分類，骨折的移位機(jī)理、臨床表現(xiàn)2.骨折的治療原則。掌握1.骨折常見(jiàn)合并癥、骨折愈合過(guò)程和影響骨折愈合的因素。2.骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)。開(kāi)放性骨折的處理原則、骨折的急救。授課內(nèi)容定義、病因、分類1臨床表現(xiàn)及診斷2開(kāi)放性骨折的處理原則5骨折的急救及治療原則446并發(fā)癥、影響骨折愈合因素3第一節(jié)

骨折的概念與分類骨折的定義成因分類骨折段的移位骨折的成因內(nèi)因（內(nèi)因是次要原因）外因（外力傷害是主因）骨折什么是骨折？骨的完整性和連續(xù)性中斷時(shí)稱骨折。累積性暴力間接暴力肌肉牽拉暴力直接暴力外力傷害直接暴力骨折發(fā)生在暴力直接作用的部位。特點(diǎn)：多為橫骨折或粉碎骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，開(kāi)放性骨折多見(jiàn)，雙骨骨折時(shí)骨折線在同一平面。間接暴力暴力通過(guò)傳導(dǎo)，杠桿或旋轉(zhuǎn)作用使遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。特點(diǎn)：多為斜骨折或螺旋骨折,軟組織損傷輕，閉合性骨折多見(jiàn),雙骨骨折時(shí)骨折線不在同一平面。積累性勞損長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，稱為疲勞性骨折。特點(diǎn)：骨折無(wú)移位，愈合慢。先天因素職業(yè)工種病理因素年齡體質(zhì)七情內(nèi)傷解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)因（一）根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為：1、開(kāi)放性骨折2、閉合性骨折骨折的分類（二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為：1、不完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性部分中斷（2）裂紋骨折（1）青枝骨折(1)青枝骨折(2)裂紋骨折2、完全骨折：骨的完整性和連續(xù)性完全中斷（二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為：（2）斜形骨折（3）螺旋形骨折（1）橫形骨折（4）粉碎性骨折（二）根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為：2、完全骨折（5）嵌插骨折（6）壓縮骨折（7）骨骺分離粉碎性骨折穩(wěn)定性骨折斜形骨折螺旋形骨折裂紋骨折青枝骨折嵌插骨折橫形骨折不穩(wěn)定性骨折（三）依據(jù)復(fù)位后穩(wěn)定程度骨折段的移位發(fā)生原因：暴力，肌肉牽拉，重力，搬運(yùn)不當(dāng)。移位的種類

1、成角移位2、側(cè)方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉(zhuǎn)移位成角移位：兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)、或向外成角。側(cè)方移位：兩骨折端移向側(cè)方。四肢按骨折遠(yuǎn)段、脊柱按上段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位。

縮短移位：骨折段互相重疊或嵌插，骨的長(zhǎng)度因而縮短。分離移位：兩骨折端互相分離，且骨的長(zhǎng)度增加。旋轉(zhuǎn)移位：骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)。（四）根據(jù)就診時(shí)間分類新鮮骨折：骨折后2-3周內(nèi)就診者。陳舊骨折：骨折后2-3周后就診者。（五）根據(jù)骨折前骨質(zhì)分類創(chuàng)傷性骨折：骨折前骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常。病理性骨折：骨折前骨質(zhì)有病變。創(chuàng)傷性骨折病理性骨折可以沒(méi)有明顯全身表現(xiàn)面色蒼白、煩躁不安、脈搏加快感染、休克1.全身表現(xiàn)第二節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)2.局部表現(xiàn)功能障礙腫脹疼痛異常活動(dòng)骨擦音畸形專有體征X線拍片機(jī)3.影像學(xué)檢查移動(dòng)式C型臂X線機(jī)螺旋CT磁共振復(fù)雜骨折借助CT行3D重建圖像早期

外傷性休克感染內(nèi)臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷脂肪栓塞中晚期墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結(jié)石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形第三節(jié)骨折的并發(fā)癥早期創(chuàng)傷性休克感染內(nèi)臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷脂肪栓塞

因嚴(yán)重?fù)p傷（如骨折、擠壓傷、內(nèi)臟損傷等）而引起的大出血和臟器損傷所致，又稱外傷性休克開(kāi)放性骨折、污染嚴(yán)重清創(chuàng)不徹底化膿性感染及厭氧菌感染（氣性壞疽）化開(kāi)放為閉合多發(fā)肋骨骨折（氣血胸、肺損傷）骨盆骨折（膀胱、尿道、腸損傷）肝脾破裂（嚴(yán)重出血及休克）脊柱骨折（腎挫傷）多見(jiàn)于嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折和移位較大的閉合性骨折。如肱骨髁上骨折傷及肱動(dòng)脈與筋膜間隔結(jié)構(gòu)有關(guān)，如前臂雙骨折、脛腓骨折，形成爪形手、爪形足早期創(chuàng)傷性休克感染內(nèi)臟損傷重要血管損傷缺血性肌攣縮脊髓損傷周圍神經(jīng)損傷脂肪栓塞

X線片MRI早期因骨折時(shí)神經(jīng)受牽拉、壓迫挫傷或刺激所致；后期因外固定壓迫、骨痂包囊或肢體畸形牽拉所致。成人骨干骨折，髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓脂肪侵入血流，形成脂肪栓塞堵塞血管，可以引起肺、腦等重要臟器或組織的缺血，因而危及生命。中晚期墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結(jié)石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形長(zhǎng)期臥床，致肺功能減弱，痰涎積聚，咳出困難，引起呼吸系統(tǒng)感染，老人常因此而危及生命.骨折長(zhǎng)期臥床或合并截癱者，長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，若處理不當(dāng)，可引起逆行性尿路感染，發(fā)生膀胱炎、腎盂炎等。關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折，因損傷嚴(yán)重、固定不良、行粗暴的整復(fù)手法等，致血腫擴(kuò)散，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機(jī)化后，通過(guò)附近骨膜化骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌牵缓笤兮}化、骨化。中晚期墜積性肺炎褥瘡尿路感染及結(jié)石骨化性肌炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)僵硬缺血性骨壞死遲發(fā)性畸形關(guān)節(jié)內(nèi)骨折整復(fù)不良或骨干骨折成角畸形愈合，以致關(guān)節(jié)面不平整或關(guān)節(jié)面壓力狀況改變，可引起關(guān)節(jié)軟骨面損傷。

嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可引起關(guān)節(jié)骨性僵硬。長(zhǎng)期外固定可引起關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連和肌腱攣縮，而致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。少年兒童骨骺損傷，可影響該骨關(guān)節(jié)生長(zhǎng)發(fā)育，日后逐漸(常需若干年)出現(xiàn)肢體畸形。肱骨外髁骨折可出現(xiàn)肘外翻，尺神經(jīng)受牽拉而出現(xiàn)爪形手畸形。第四節(jié)骨折愈合過(guò)程血腫炎癥機(jī)化演進(jìn)期原始骨痂形成期骨板形成塑形期原始骨痂期（4～6周）血腫機(jī)化期（2~3周）骨痂改造期（8~12周）病例（骨折愈合過(guò)程）復(fù)位當(dāng)天四周八周骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無(wú)壓痛和縱向叩擊痛局部無(wú)異常活動(dòng)X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊上肢平舉一公斤重物超過(guò)一分鐘；下肢可步行超過(guò)三分鐘且不少于三十步連續(xù)觀察兩周骨折處不變形第五節(jié)

影響骨折愈合的因素（一)全身因素

(二)局部因素（三）治療方法的影響病人的年齡健康狀況的影響骨折的類型和數(shù)量骨折部的血液供應(yīng)軟組織損傷的程度軟組織嵌入感染全身：年齡：

如股骨干骨折，小兒需1個(gè)月，成人需3個(gè)月，老年人更慢。

健康情況:

身體強(qiáng)壯，氣血旺盛，對(duì)骨折愈合有利；反之，慢性消耗性疾病，氣血虛弱，如糖尿病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、鈣代謝障礙、骨軟化癥、惡性腫瘤或骨折后有嚴(yán)重并發(fā)癥者，則骨折愈合遲緩。局部：斷面接觸:

斷面接觸大則愈合較易，斷面接觸小則愈合較難。斷面血供：

血供良好的松質(zhì)骨部骨折愈合較快，而血供不良的部位骨折則愈合速度緩慢，甚至發(fā)生延遲連接、不連接或缺血性骨壞死。

局部：損傷程度：

有大塊骨缺損的骨折或軟組織損傷嚴(yán)重、斷端形成巨大血腫者，骨折的愈合速度就較慢。對(duì)于骨膜損傷嚴(yán)重者，愈合也較困難。感染：

感染引起局部長(zhǎng)期充血、組織破壞、膿液和代謝產(chǎn)物的堆積，均不利于骨折的修復(fù)，遲緩愈合和不愈合率大為增高。

治療方法的影響

反復(fù)多次的手法復(fù)位(損傷軟組織和骨外膜)

切開(kāi)復(fù)位(切開(kāi)軟組織、剝離骨外膜)

開(kāi)放性骨折清創(chuàng)不當(dāng)(摘除碎骨造成骨缺損）持續(xù)牽引過(guò)度

固定不確實(shí)(干擾骨痂生長(zhǎng))

功能鍛煉(過(guò)早和不當(dāng))

第六節(jié)骨折的急救搶救休克包扎傷口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)第七節(jié)治療骨折的原則復(fù)位固定功能鍛煉骨折的復(fù)位復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或近乎正常的解剖關(guān)系，重建骨的支架作用。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位功能復(fù)位

解剖復(fù)位：骨折段通過(guò)復(fù)位，恢復(fù)了正常的解剖關(guān)系，對(duì)位對(duì)線完全良好。

功能復(fù)位：未能達(dá)到解剖復(fù)位，但愈合后對(duì)肢體功能無(wú)明顯影響者

骨折功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)無(wú)旋轉(zhuǎn)移位、分離移位。成人下肢縮短移位不超過(guò)１厘米。無(wú)向側(cè)方的成角移位，向前或向后輕微成角移位可自行矯正。前臂雙骨折要求對(duì)位對(duì)線都好。長(zhǎng)骨干橫骨折對(duì)位至少達(dá)1/3，干骺端

至少達(dá)3/4。兒童下肢縮短2厘米以內(nèi)可自行矯正。骨折的復(fù)位方法手法復(fù)位切開(kāi)復(fù)位手法復(fù)位

手法復(fù)位：引用手法使骨折復(fù)位

1、解除疼痛2、肌松弛位3、對(duì)準(zhǔn)方向4、拔伸牽引

5、手摸心會(huì)6、反折回旋7、端提捺正8、分骨扳正

骨折的切開(kāi)復(fù)位切開(kāi)復(fù)位是施行手術(shù)，切開(kāi)骨折部的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復(fù)位。

骨折切開(kāi)復(fù)位的指征骨折端有軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者。骨折并發(fā)主要血管損傷，在處理血管時(shí)同時(shí)作切開(kāi)復(fù)位與內(nèi)固定術(shù)。多處骨折為便于護(hù)理及治療，防止發(fā)生并發(fā)癥。切開(kāi)復(fù)位的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)可使手法復(fù)位不能復(fù)位的骨折達(dá)到解剖復(fù)位。內(nèi)固定可靠病人可早期活動(dòng)，減少骨折病發(fā)生。便于護(hù)理，減少并發(fā)癥。缺點(diǎn)影響血液供應(yīng)。增加軟組織損傷，可能導(dǎo)致感染。內(nèi)固定可能失敗，需二次手術(shù)取內(nèi)固定物。骨折的固定

外固定小夾板固定石膏繃帶固定外展架固定持續(xù)牽引外固定器內(nèi)固定金屬內(nèi)固定物等功能鍛煉功能鍛煉的目的是在不影響固定的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織的舒縮活動(dòng)，防止發(fā)生肌萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。功能鍛煉方法骨折早期

1~2周之內(nèi)，患肢肌作舒縮活動(dòng)，骨折部上下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng)。骨折中期

2周后，肌肉舒縮及逐步活動(dòng)上下關(guān)節(jié)，范圍幅度逐漸增大。骨折晚期

骨折臨床愈合后，加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，使各關(guān)節(jié)迅速恢復(fù)正常活動(dòng)范圍。鎖定接骨板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折男性，47歲不慎摔傷致左小腿遠(yuǎn)端疼痛，腫脹，活動(dòng)受限3天入院X線：左脛骨遠(yuǎn)端骨折

經(jīng)內(nèi)踝皮下隧道插入接骨板

撬撥牽引復(fù)位后，使用普通釘臨時(shí)固定，使接骨板貼附近遠(yuǎn)端借助導(dǎo)向器擰入鎖定釘

術(shù)后

術(shù)后4月第八節(jié)開(kāi)放性骨折的處理開(kāi)放性骨折的分度開(kāi)放性骨折的處理原則

開(kāi)放性骨折的分度開(kāi)放性骨折的分度：第一度：皮膚被自內(nèi)向外骨折端刺破第二度：皮膚被割裂或壓碎，皮下組織、肌肉有中度損傷第三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉的嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管神經(jīng)損傷開(kāi)放性關(guān)節(jié)損傷分度：第一度：銳性外力直接穿破皮膚與關(guān)節(jié)囊。第二度：鈍性暴力傷，軟組織損傷較廣泛，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼有中度損傷。第三度：軟組織毀損，韌帶斷裂，關(guān)節(jié)軟骨及骨骼損傷嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能較難恢復(fù)。術(shù)前檢查與準(zhǔn)備病史：年齡、職業(yè)、創(chuàng)傷經(jīng)過(guò)、致傷器械傷后時(shí)間。檢查：全身情況檢查：血管、神經(jīng)、肌腱損傷。觀察傷口：感染情況、污染程度。輔助檢查：正、側(cè)位X線片。

開(kāi)放性骨折的清創(chuàng)時(shí)限6~8小時(shí)之內(nèi)的新鮮創(chuàng)口，可清創(chuàng)后縫合。8~24小時(shí)可清創(chuàng)，縫合與否不定。多數(shù)病人超過(guò)24小時(shí)不宜作清創(chuàng)術(shù)。開(kāi)放骨折清創(chuàng)術(shù)特點(diǎn)清創(chuàng)術(shù)要點(diǎn)：清創(chuàng)組織修復(fù)閉合創(chuàng)口清

創(chuàng)清洗切除創(chuàng)緣皮膚1-2mm，皮膚挫傷者，應(yīng)切除失去活力的皮膚關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重挫傷者，應(yīng)予以切除骨外膜應(yīng)盡量保留骨折端的處理再次清洗組織修復(fù)：骨折固定重要軟組織修復(fù)創(chuàng)口引流閉合創(chuàng)口：直接縫合減張縫合和植皮術(shù)延遲閉合皮瓣移植患者男，56歲，因車禍致左小腿疼痛、流血伴活動(dòng)受限入院。左脛腓骨開(kāi)放性骨折。

急診行清創(chuàng)，腓骨管型板固定，脛骨外固定支架固定，一期無(wú)法縫合前外側(cè)傷口，2周后創(chuàng)面新鮮時(shí)行植皮術(shù)。第九節(jié)

骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合的處理骨折延遲愈合

骨折經(jīng)治療，超過(guò)一般愈合所需時(shí)間，骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接。骨折不愈合