簡版新護(hù)理病歷書寫解讀課件

張淑芬TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理病歷書寫與注意點(diǎn)簡版新護(hù)理病歷書寫解讀病歷

是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和護(hù)理病歷？簡版新護(hù)理病歷書寫解讀護(hù)理病歷作用

是醫(yī)療過程的載體和書證體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量和專業(yè)水平是醫(yī)護(hù)信息共享平臺

是教學(xué)、科研重要資料電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力病歷簡版新護(hù)理病歷書寫解讀新版《病歷書寫規(guī)范》第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求第二章病歷的格式與內(nèi)容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請報(bào)告單第七章護(hù)理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫規(guī)范相關(guān)法律摘要第十一章附錄簡版新護(hù)理病歷書寫解讀第七章護(hù)理病歷書寫要求第一節(jié)體溫單第二節(jié)醫(yī)囑單第三節(jié)護(hù)理記錄單第四節(jié)手術(shù)清點(diǎn)記錄單附：護(hù)理相關(guān)表單模板簡版新護(hù)理病歷書寫解讀主要內(nèi)容一、指導(dǎo)思想二、書寫原則三、基本規(guī)則和要求四、修改部份說明五、焦點(diǎn)問題討論六、書寫注意點(diǎn)與案例分析簡版新護(hù)理病歷書寫解讀一、指導(dǎo)思想1、適應(yīng)衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神

簡化病歷書寫的通知電子病歷相關(guān)要求等級醫(yī)院評審要求2、統(tǒng)一格式、規(guī)范書寫3、促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展簡版新護(hù)理病歷書寫解讀

1、符合“病歷書寫的基本規(guī)則和要求”2、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范3、應(yīng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按規(guī)范要求使用電子病歷。二、書寫應(yīng)遵循的原則簡版新護(hù)理病歷書寫解讀三、基本規(guī)則和要求1、病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫；需復(fù)寫的資料可用藍(lán)黑或黑色簽字筆、園珠筆書寫2、書寫錯誤應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示不得抹去原來字跡3、上級護(hù)士修改病歷必須用紅筆，簽名應(yīng)在左側(cè)并用

∕相隔4、應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語5、使用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期、時(shí)間。24小時(shí)制、國際記錄方式：2013－08－08－15：08簡版新護(hù)理病歷書寫解讀四、修改部份說明1、護(hù)理病歷表單：（入檔病歷）

體溫單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單

護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單取消了長期醫(yī)囑執(zhí)行單危重、一般護(hù)理記錄單二合一手術(shù)護(hù)理記錄單改為手術(shù)清點(diǎn)記錄單其余需主管部門備案審批簡版新護(hù)理病歷書寫解讀四、修改部份說明1、護(hù)理病歷表單：體溫單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單各類護(hù)理記錄單

按樣本印制可參考附件模板自行設(shè)計(jì)按有關(guān)規(guī)定上報(bào)備案簡版新護(hù)理病歷書寫解讀四、修改部份說明2、體溫單：

增加了“耳溫”的測試與記錄，藍(lán)色空心三角形增加了“身高”項(xiàng)目

“☆”表示人工肛門取消了“請假”審批方面內(nèi)容

衛(wèi)計(jì)委要求簡版新護(hù)理病歷書寫解讀3、護(hù)理記錄單：

護(hù)理記錄單是注冊護(hù)士用于記錄患者病情變化、護(hù)理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護(hù)等需要記錄的客觀內(nèi)容

“特殊診療”手術(shù)、介入治療、內(nèi)鏡檢查與治療等

“需要記錄”等級醫(yī)院要求記錄內(nèi)容：安全風(fēng)險(xiǎn)評估、輸血等四、修改部份說明簡版新護(hù)理病歷書寫解讀3、護(hù)理記錄單：記錄頻次：病人病情變化隨時(shí)記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。

原：一級護(hù)理病人：每周記錄兩次二、三級護(hù)理病人：每周記錄1次四、修改部份說明簡版新護(hù)理病歷書寫解讀四、修改部份說明3、護(hù)理記錄單

設(shè)計(jì)表格式:

可根據(jù)專科特點(diǎn)設(shè)計(jì)表格式?？谱o(hù)理記錄單力求客觀、實(shí)用、簡化。需經(jīng)上級主管部門備案

參考模板：手術(shù)科室、非手術(shù)科室、產(chǎn)科、兒科、新生兒、

ICU護(hù)理記錄單等簡版新護(hù)理病歷書寫解讀四、修改部份說明3、護(hù)理記錄單新版護(hù)理記錄書寫要求比第四版簡化。根據(jù)新等級醫(yī)院評審要求又做了微調(diào)。

簡版新護(hù)理病歷書寫解讀四、修改部份說明3、護(hù)理記錄單：

全部用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫不再使用白天用藍(lán)黑、晚上用紅筆的書寫方式；總結(jié)24小時(shí)出入量填寫在兩道藍(lán)線內(nèi)不再使用兩道紅線內(nèi)。簡版新護(hù)理病歷書寫解讀四、修改部份說明4、手術(shù)清點(diǎn)記錄單

強(qiáng)化了手術(shù)器械、物品等的清點(diǎn)可設(shè)計(jì)?？剖中g(shù)清點(diǎn)記錄單簡版新護(hù)理病歷書寫解讀五、焦點(diǎn)問題討論1、各種護(hù)理評估2、關(guān)于護(hù)理記錄若干問題3、關(guān)于電子病歷相關(guān)問題簡版新護(hù)理病歷書寫解讀六、書寫注意點(diǎn)與案例分析病歷

1、注意把握書寫度不要書寫過多，增加護(hù)士書寫負(fù)擔(dān)不能僅危重病人才記錄增加表單要向上級主管部門備案

簡版新護(hù)理病歷書寫解讀六、書寫注意點(diǎn)與案例分析病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵內(nèi)容確切：

如意識的描述應(yīng)：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等不能含糊描述：如血壓偏低出血較多調(diào)節(jié)多巴胺滴數(shù)等。簡版新護(hù)理病歷書寫解讀六、書寫注意點(diǎn)與案例分析病歷2、記錄要體現(xiàn)護(hù)理內(nèi)涵客觀真實(shí)：記錄客觀內(nèi)容。聽到的、看到的、嗅到的、已做的不能夾雜主觀想象。

簡版新護(hù)理病歷書寫解讀

重點(diǎn)突出：生命體征等指標(biāo)

反映?？铺攸c(diǎn)前后記錄要連貫和其他病歷資料相一致

六、書寫注意點(diǎn)與案例分析簡版新護(hù)理病歷書寫解讀護(hù)理記錄案例分析