CRRT在ICU中的應(yīng)用主講

CRRT在ICU中的應(yīng)用主講提綱CRRT如何凈化血液選擇何種治療模式如何抗凝護(hù)理相關(guān)的問(wèn)題CRRT的概念C：continuous－連續(xù)、不間斷的R：renal－腎臟的R：replacement－替代T：therapy－療法連續(xù)腎替代治療1.

CRRT如何凈化血液它可以通過(guò)以下三種方式清除可溶性分子1.彌散（Diffusion）2.對(duì)流(Convection）3.吸附(Adsorption)溶質(zhì)清除機(jī)理

彌散

對(duì)流驅(qū)動(dòng)力濃度梯度跨膜壓（TMP）驅(qū)動(dòng)力彌散Jd=D?T?A?(dc/dx)彌散系數(shù)溫度表面積濃度梯度距離對(duì)流Jc=Qf?[uf]/[p]濾過(guò)率超濾濃度.血漿濃度Jc=Qf?[uf]/[p]Qf=Kf?TMP濾過(guò)率=濾過(guò)系數(shù)×跨膜壓Ufrate(ml/min)0超濾率與跨膜壓對(duì)膜的通透性的影響Transmembranepressure(mmHg)05010015020010080604020Cellulosicmembrane纖維質(zhì)膜Kf

濾過(guò)系數(shù)=6ml/h/mmHgxm2Syntheticmembrane

人工膜Kf濾過(guò)系數(shù)=40ml/h/mmHgxm20100200300400ULTRAFILTRATION超濾(ml/min)TransmembranePressure跨膜壓(mmHg)100806040200180160140120Kf=ml/h/mmHgxm2BoundarylayerLimitation邊界層面的局限性ProteinLayerFormation蛋白質(zhì)層形成UfSievingCcoefficient

篩系數(shù)0.00隨時(shí)間改變過(guò)篩系數(shù)MolecularWeight分子量(Daltons)101010101023451.000.800.600.400.20Beginning開(kāi)始After12hours12小時(shí)后隨時(shí)間改變的超濾效果201816141210864201248121620246HoursofTreatment

治療時(shí)間(ml/min)吸附炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素吸附作用<3小時(shí)CRRT時(shí)應(yīng)考慮的以下問(wèn)題恰當(dāng)?shù)臑V器血流速度置換量單次CRRT時(shí)間CRRT模式2、CRRT治療模式SCUF－緩慢連續(xù)超濾CAVH－連續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CVVH－連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)CAVHD－連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析CVVHD－連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF－連續(xù)動(dòng)靜靜脈血液透析濾過(guò)CVVHDF－連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò)連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）CVVH是CRRT技術(shù)中首先描述的，它是一個(gè)以對(duì)流為基礎(chǔ)的血液凈化技術(shù)。在跨膜壓作用下，血液中的水經(jīng)高流量膜過(guò)濾出來(lái)，同時(shí)，一些小的及某些大中分子物質(zhì)可隨水的流出而被清除，同時(shí)，置換液可經(jīng)濾器前或后補(bǔ)充。適應(yīng)癥嚴(yán)重水潴留，需要清除大、中分子物質(zhì)。特點(diǎn)需要置換液及高流量血濾器

連續(xù)性血液濾過(guò)（CVVH）

CVVH CVV-HD水的清除 10~15L/日 3~6L/日小分子物質(zhì) 差 好大中分子物質(zhì)清除好 差與連續(xù)性血液透析比較CRRT新技術(shù)高容量血液濾過(guò)（HVHF）適應(yīng)癥需要清除大量炎癥介質(zhì)及大中分子毒素。特點(diǎn)每天超濾量大于50L，使用大面積（0.6~2.0m2）高流量血濾器。高容量血液濾過(guò)1992年在實(shí)驗(yàn)室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射的動(dòng)物的血液動(dòng)力學(xué)。如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液大于50升，則稱(chēng)為高容量血液濾過(guò)HighVolumeHemofilatration(HVHF)。SIRSCARSSIRSCARSMediator’slevels(Arbitr.Units)Mediator’slevels(Arbitr.Units)Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsTimeTimeTNFIl-1PAFIl-10ActivationDepressionSIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTimeCRRTCRRTPro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsSepsisandCRRT:ThePeakConcentrationHypothesisTNFIl-1PAFIl-10ImmunohomeostasisImmunohomeostasis超濾率對(duì)Sepsis存活率影響

問(wèn)題:什么是CRRT的正確劑量呢?

答:理想的劑量(清除率)是未知的一個(gè)單中心試驗(yàn)顯示:增加置換液劑量到35-45ml/kg/min可以改善存活率在澳大利亞,平均超濾液速度為25ml/kg/h如果增加超濾量能提高存活率嗎?R.E.N.A.L.RRTStudy

RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevel-RenalReplacementTherapy

評(píng)價(jià)普通與大劑量腎臟替代治療隨機(jī)對(duì)照研究 隨機(jī)對(duì)照研究

澳大利亞及新西蘭35個(gè)中心參加 國(guó)家衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)資助 比較超濾量為25和40ml/kg/h

終點(diǎn)評(píng)估:90天死亡率

開(kāi)始時(shí)間:2006年2月CRRT臨床適應(yīng)癥各種原因引起的ARF循環(huán)不穩(wěn)定的CFR嚴(yán)重水、電解質(zhì)失衡急性中毒高熱MODS3、CRRT抗凝問(wèn)題

影響CRRT系統(tǒng)凝血的因素Bloodpump血泵Accesscatheter血濾導(dǎo)管MembraneandFiltercasing濾膜和濾器血流速度與CRRT工作時(shí)間0100150

200

250血泵流速(ml/min)6420hours108

中心靜脈導(dǎo)管-180-160-140-120-100-80-60-40-20020306090120150180BloodFlow血流(mls/min)Pressure壓力(mmHg)Medcomp11.5F20cmQuinton-Mahurkar11.5F19cmVascathNiagara13.5F20cm10Fsinglelumen40cmCircuitonly(PrismaM60)Bloodtemp.37°CHct32管長(zhǎng)大于19厘米的導(dǎo)管,截面/壓力情況Medcomp11.5FXTP20cmGamcath11F20cmsuckhardtogetflow!同樣的血流需要更大的吸力!不同導(dǎo)管置入位置與流速下降的關(guān)系p=0.069(KruskallWallis)濾器壽命的原因Meanfilterlife19.62+/-16.32hrsMeanhrs.鎖骨下靜脈置管壽命最短!股靜脈導(dǎo)管也存在問(wèn)題

如果導(dǎo)管在髂外靜脈(靜態(tài)流速為100-150ml/min)使用有測(cè)孔的導(dǎo)管要求血流為200ml/min,那么血管壁就會(huì)緊貼導(dǎo)管,不可能達(dá)到理想血流.產(chǎn)生渦流.

需要將導(dǎo)管尖盡量靠近下腔靜脈.

什么是最好的靜脈通路?導(dǎo)管越大越好右側(cè)股靜脈最好最好不要與血管活性藥物同用 不要加用三通而導(dǎo)致血流下降當(dāng)濾器凝血時(shí)要鑒別通路問(wèn)題和抗凝問(wèn)題濾膜和濾器材料相關(guān)抗凝劑的使用抗凝劑選擇和臨床監(jiān)測(cè)什么是管路抗凝的最佳方法?

其實(shí)沒(méi)有”最佳”的方法.重要的是對(duì)不同病人做不同分析.

抗凝劑使用情況調(diào)查

Heparin肝素 :398Citrate枸櫞酸鹽

:92Nafamostatmesilate :52萘莫司他甲磺酸鹽(蛋白酶抑制劑)LMWH低分子肝素 :41Others其它 :18(hirudin9,prostacyclin7,danaparoid2)(水蛭素9,前列腺環(huán)素7,達(dá)那肝素(低分子肝素混合物)2)Noanticoagulation :288沒(méi)有抗凝DatafromBESTkidneystudy–JAMA2005世界范圍內(nèi)的抗凝情況在四個(gè)地區(qū)的抗凝情況肝素（UH）抗凝主要作用：

1、與ATⅢ結(jié)合,增強(qiáng)抗凝血酶活性

2、抑制fX,fⅨ

活性肝素使用方法5000-20,000IU加入預(yù)充液中浸泡1小時(shí)

首劑量：1000-5000IU

維持量：3-15IU/kg.hr使用肝素的監(jiān)測(cè)方法APTT：>100S達(dá)到有效抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)：15-35S：2.9%0

45-55S：7.4%0

維持在40-60S魚(yú)精對(duì)抗：1mg:100IU

低分子肝素（LMWH）抗凝主要作用：

1、不影響抗凝血酶活性

2、抑制fXa活性

低分子肝素使用方法5000U加入預(yù)充液中浸泡1小時(shí)

首劑量：1250-2500IU

維持量：1250U/4hr使用低分子肝素的監(jiān)測(cè)方法

抗fXa活性：

達(dá)到有效抗凝

出血風(fēng)險(xiǎn)：

臨床監(jiān)測(cè)困難魚(yú)精對(duì)抗部分有效

局部枸櫞酸抗凝一種僅對(duì)管路抗凝而不影響病人的抗凝方法 在濾器前注入枸櫞酸枸櫞酸螯合鈣(和鎂),使得循環(huán)內(nèi)的離子鈣濃度非常低(<0.4mmol/L).可以導(dǎo)致凝血困難(但導(dǎo)致喪失鈣和鎂).要利用不同的靜脈通路對(duì)病人予以及時(shí)補(bǔ)充鈣和鎂簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝僅僅使用枸櫞酸置換液替代傳統(tǒng)的乳酸液并且不用緩沖液,不含鈣和鎂置換液中的枸櫞酸(前置換)可以在抗凝的同時(shí)提供緩沖液鈣和鎂都可以通過(guò)深靜脈通路補(bǔ)充4、護(hù)理相關(guān)的問(wèn)題護(hù)理操作與CRRT血流變化

有關(guān)嗎？

護(hù)理措施導(dǎo)致血流下降五分之一的護(hù)理行為

SchematicdiagramofDopplerultrasoundtransducerprobeandbedsidephotooftheprobeattachedtoCRRTbloodline.

多普勒超聲流速儀的示意圖.

Undetectedflowreduction.

未被發(fā)現(xiàn)的血流下降Compressed

wavedemonstrating