CRRT在ICU中的應用主講

CRRT在ICU中的應用主講提綱CRRT如何凈化血液選擇何種治療模式如何抗凝護理相關的問題CRRT的概念C：continuous－連續(xù)、不間斷的R：renal－腎臟的R：replacement－替代T：therapy－療法連續(xù)腎替代治療1.

CRRT如何凈化血液它可以通過以下三種方式清除可溶性分子1.彌散（Diffusion）2.對流(Convection）3.吸附(Adsorption)溶質清除機理

彌散

對流驅動力濃度梯度跨膜壓（TMP）驅動力彌散Jd=D?T?A?(dc/dx)彌散系數(shù)溫度表面積濃度梯度距離對流Jc=Qf?[uf]/[p]濾過率超濾濃度.血漿濃度Jc=Qf?[uf]/[p]Qf=Kf?TMP濾過率=濾過系數(shù)×跨膜壓Ufrate(ml/min)0超濾率與跨膜壓對膜的通透性的影響Transmembranepressure(mmHg)05010015020010080604020Cellulosicmembrane纖維質膜Kf

濾過系數(shù)=6ml/h/mmHgxm2Syntheticmembrane

人工膜Kf濾過系數(shù)=40ml/h/mmHgxm20100200300400ULTRAFILTRATION超濾(ml/min)TransmembranePressure跨膜壓(mmHg)100806040200180160140120Kf=ml/h/mmHgxm2BoundarylayerLimitation邊界層面的局限性ProteinLayerFormation蛋白質層形成UfSievingCcoefficient

篩系數(shù)0.00隨時間改變過篩系數(shù)MolecularWeight分子量(Daltons)101010101023451.000.800.600.400.20Beginning開始After12hours12小時后隨時間改變的超濾效果201816141210864201248121620246HoursofTreatment

治療時間(ml/min)吸附炎性介質、內毒素吸附作用<3小時CRRT時應考慮的以下問題恰當?shù)臑V器血流速度置換量單次CRRT時間CRRT模式2、CRRT治療模式SCUF－緩慢連續(xù)超濾CAVH－連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH－連續(xù)靜靜脈血液濾過CAVHD－連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD－連續(xù)靜靜脈血液透析CAVHDF－連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF－連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)性血液濾過（CVVH）CVVH是CRRT技術中首先描述的，它是一個以對流為基礎的血液凈化技術。在跨膜壓作用下，血液中的水經(jīng)高流量膜過濾出來，同時，一些小的及某些大中分子物質可隨水的流出而被清除，同時，置換液可經(jīng)濾器前或后補充。適應癥嚴重水潴留，需要清除大、中分子物質。特點需要置換液及高流量血濾器

連續(xù)性血液濾過（CVVH）

CVVH CVV-HD水的清除 10~15L/日 3~6L/日小分子物質 差 好大中分子物質清除好 差與連續(xù)性血液透析比較CRRT新技術高容量血液濾過（HVHF）適應癥需要清除大量炎癥介質及大中分子毒素。特點每天超濾量大于50L，使用大面積（0.6~2.0m2）高流量血濾器。高容量血液濾過1992年在實驗室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內毒素注射的動物的血液動力學。如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液大于50升，則稱為高容量血液濾過HighVolumeHemofilatration(HVHF)。SIRSCARSSIRSCARSMediator’slevels(Arbitr.Units)Mediator’slevels(Arbitr.Units)Pro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsTimeTimeTNFIl-1PAFIl-10ActivationDepressionSIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTimeCRRTCRRTPro-inflammatoryMediatorsAnti-inflammatoryMediators(inhibitors)Pro/Anti-inflammatoryMediatorsSepsisandCRRT:ThePeakConcentrationHypothesisTNFIl-1PAFIl-10ImmunohomeostasisImmunohomeostasis超濾率對Sepsis存活率影響

問題:什么是CRRT的正確劑量呢?

答:理想的劑量(清除率)是未知的一個單中心試驗顯示:增加置換液劑量到35-45ml/kg/min可以改善存活率在澳大利亞,平均超濾液速度為25ml/kg/h如果增加超濾量能提高存活率嗎?R.E.N.A.L.RRTStudy

RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevel-RenalReplacementTherapy

評價普通與大劑量腎臟替代治療隨機對照研究 隨機對照研究

澳大利亞及新西蘭35個中心參加 國家衛(wèi)生與醫(yī)學研究委員會資助 比較超濾量為25和40ml/kg/h

終點評估:90天死亡率

開始時間:2006年2月CRRT臨床適應癥各種原因引起的ARF循環(huán)不穩(wěn)定的CFR嚴重水、電解質失衡急性中毒高熱MODS3、CRRT抗凝問題

影響CRRT系統(tǒng)凝血的因素Bloodpump血泵Accesscatheter血濾導管MembraneandFiltercasing濾膜和濾器血流速度與CRRT工作時間0100150

200

250血泵流速(ml/min)6420hours108

中心靜脈導管-180-160-140-120-100-80-60-40-20020306090120150180BloodFlow血流(mls/min)Pressure壓力(mmHg)Medcomp11.5F20cmQuinton-Mahurkar11.5F19cmVascathNiagara13.5F20cm10Fsinglelumen40cmCircuitonly(PrismaM60)Bloodtemp.37°CHct32管長大于19厘米的導管,截面/壓力情況Medcomp11.5FXTP20cmGamcath11F20cmsuckhardtogetflow!同樣的血流需要更大的吸力!不同導管置入位置與流速下降的關系p=0.069(KruskallWallis)濾器壽命的原因Meanfilterlife19.62+/-16.32hrsMeanhrs.鎖骨下靜脈置管壽命最短!股靜脈導管也存在問題

如果導管在髂外靜脈(靜態(tài)流速為100-150ml/min)使用有測孔的導管要求血流為200ml/min,那么血管壁就會緊貼導管,不可能達到理想血流.產(chǎn)生渦流.

需要將導管尖盡量靠近下腔靜脈.

什么是最好的靜脈通路?導管越大越好右側股靜脈最好最好不要與血管活性藥物同用 不要加用三通而導致血流下降當濾器凝血時要鑒別通路問題和抗凝問題濾膜和濾器材料相關抗凝劑的使用抗凝劑選擇和臨床監(jiān)測什么是管路抗凝的最佳方法?

其實沒有”最佳”的方法.重要的是對不同病人做不同分析.

抗凝劑使用情況調查

Heparin肝素 :398Citrate枸櫞酸鹽

:92Nafamostatmesilate :52萘莫司他甲磺酸鹽(蛋白酶抑制劑)LMWH低分子肝素 :41Others其它 :18(hirudin9,prostacyclin7,danaparoid2)(水蛭素9,前列腺環(huán)素7,達那肝素(低分子肝素混合物)2)Noanticoagulation :288沒有抗凝DatafromBESTkidneystudy–JAMA2005世界范圍內的抗凝情況在四個地區(qū)的抗凝情況肝素（UH）抗凝主要作用：

1、與ATⅢ結合,增強抗凝血酶活性

2、抑制fX,fⅨ

活性肝素使用方法5000-20,000IU加入預充液中浸泡1小時

首劑量：1000-5000IU

維持量：3-15IU/kg.hr使用肝素的監(jiān)測方法APTT：>100S達到有效抗凝出血風險：15-35S：2.9%0

45-55S：7.4%0

維持在40-60S魚精對抗：1mg:100IU

低分子肝素（LMWH）抗凝主要作用：

1、不影響抗凝血酶活性

2、抑制fXa活性

低分子肝素使用方法5000U加入預充液中浸泡1小時

首劑量：1250-2500IU

維持量：1250U/4hr使用低分子肝素的監(jiān)測方法

抗fXa活性：

達到有效抗凝

出血風險：

臨床監(jiān)測困難魚精對抗部分有效

局部枸櫞酸抗凝一種僅對管路抗凝而不影響病人的抗凝方法 在濾器前注入枸櫞酸枸櫞酸螯合鈣(和鎂),使得循環(huán)內的離子鈣濃度非常低(<0.4mmol/L).可以導致凝血困難(但導致喪失鈣和鎂).要利用不同的靜脈通路對病人予以及時補充鈣和鎂簡化局部枸櫞酸抗凝僅僅使用枸櫞酸置換液替代傳統(tǒng)的乳酸液并且不用緩沖液,不含鈣和鎂置換液中的枸櫞酸(前置換)可以在抗凝的同時提供緩沖液鈣和鎂都可以通過深靜脈通路補充4、護理相關的問題護理操作與CRRT血流變化

有關嗎？

護理措施導致血流下降五分之一的護理行為

SchematicdiagramofDopplerultrasoundtransducerprobeandbedsidephotooftheprobeattachedtoCRRTbloodline.

多普勒超聲流速儀的示意圖.

Undetectedflowreduction.

未被發(fā)現(xiàn)的血流下降Compressed

wavedemonstrating