血細胞分析儀測定問題及讀片

關(guān)于血細胞分析儀測定問題及讀片前言目前具有白細胞五分類功能的中高端血細胞分析儀的應用普越來越廣泛。五分類血細胞分析儀是一類性能明顯優(yōu)于電阻抗三分群法的血細胞分析儀，特別是在白細胞分類上具有優(yōu)勢，其測定原理已經(jīng)有文獻進行過詳細的介紹[1]。但是再好的血細胞分析儀都有不足，作者曾在發(fā)表的文章中指出：“目前無論是五分類還是更多分類的儀器，仍然不能根本解決血細胞形態(tài)學的問題，不能完全以儀器分類取代人工分類。各種儀器都不會是圓滿的，各儀器均有特殊的缺陷和局限性，因此仍然會有各種問題發(fā)生”[2]。第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天國際血液學復檢專家組在1995年經(jīng)過大量實驗數(shù)據(jù)提出了《自動血細胞計數(shù)和白細胞分類計數(shù)的復檢規(guī)則》（簡稱復檢規(guī)則）[3]41條給我們提供了很好的借鑒，是對血細胞自動分析儀測定結(jié)果報告規(guī)則的良好的補充。參照復檢規(guī)則的制定原則，各個醫(yī)院均應評價自己儀器的性能，根據(jù)醫(yī)院的特點，制定自己醫(yī)院的篩檢規(guī)則。第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前無論是五分類還是更多的分類的儀器，仍然不能根本解決血液細胞形態(tài)學的問題，不能完全以儀器分類結(jié)果徹底取代人工分類。各種儀器都不會是圓滿的，各儀器均有特殊的缺陷和局限性，因此仍然會有各種問題發(fā)生。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天以下介紹的典型病例資料，其血液分析儀測定結(jié)果與患者實際情況明顯不符，通過觀察儀器測定數(shù)據(jù)、直方圖、散點圖、臨床診斷等，對結(jié)果的真實性提出質(zhì)疑，并根據(jù)相關(guān)的復檢規(guī)則進行血涂片復檢，或者采用其他方法復查等技術(shù)手段進行復核，找到問題，解決問題，給臨床醫(yī)生和患者回報真實的結(jié)果。本文涉及到對血液分析儀數(shù)據(jù)、散點圖、直方圖的“讀片”，同時對該樣本的血片進行讀片。以下讀片結(jié)果希望和同行共同討論。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例1：退化細胞增加

退形性變（degeneration）：胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹、核溶解等現(xiàn)象。胞質(zhì)破裂后消失，只剩胞膜，則成裸核或籃狀細胞（basketcell）。退形性變亦可見于衰老細胞，在正常情況下為數(shù)及少。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者資料：

A：何×，男，74，門診號：16696782；臨床診斷：腦梗死后遺癥。

B：汪××，男，79：體檢號：TERY1980，臨床診斷：體檢。血細胞分析儀測定數(shù)據(jù)第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例A的XE-2100數(shù)據(jù)和散點圖第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例B的XE-2100數(shù)據(jù)和散點圖第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例B的Advia-120數(shù)據(jù)和散點圖第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天本病例結(jié)果討論復檢規(guī)則第18條：淋巴細胞絕對計數(shù)值（Lym#）：

（1）復檢條件，首次結(jié)果>5.0×109/L（成人）或>5.0×109/L（<12歲）

（2）復檢要求：涂片鏡檢。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血涂片第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天對該樣本還進行了顯微鏡計數(shù)核對，結(jié)果白細胞數(shù)量與儀器計數(shù)法基本一致。血涂片中出現(xiàn)較多的退化細胞，實際在進行血片分類時這類細胞是不被記入的。但是作為一種裸核的成分，他會被儀器計入細胞總數(shù)中，而且被歸類于淋巴細胞群中，造成淋巴細胞假性升高。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天討論1.顯微鏡下白細胞分類時是否計入，是否向臨床提示這種細胞增多？增多的臨床意義？

2.血細胞分析儀測定時，這類細胞會被計入白細胞總數(shù)中嗎？

3.儀器計數(shù)時，這類細胞會被分類計數(shù)到那類細胞中？儀器會有報警嗎？報什么信息？

4.這類細胞增多時，對應的解決方案？

第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例2：有核紅細胞增加有核紅細胞（nucleatederythrocyte，NRBC）是幼稚的紅細胞，脫核后可成為網(wǎng)織紅細胞。正常人存在于骨髓中，末梢血中幾乎沒有。1周內(nèi)的嬰兒可見到少量NRBC。溶血性貧血、自身免疫性溶血性貧血、巨幼細胞性貧血、造血功能亢進、血液造血系統(tǒng)惡性疾病或骨髓轉(zhuǎn)移腫瘤，化療期間應用升血細胞藥物等情況下，可明顯增高。第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者資料：劉××，女，23歲，地中海性貧血，門診號：16709488第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天該病例的Advia120散點圖第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天該病例的XE-2100散點圖第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

本病例結(jié)果討論復檢規(guī)則第40條：NRBC報警：

（1）復檢條件：陽性報警，

（2）復檢要求：①涂片鏡檢，②如發(fā)現(xiàn)NRBC，要求計數(shù)NRBC,重新計算WBC結(jié)果。第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天討論1.血細胞分析儀計數(shù)白細胞時，可將有核紅細胞計數(shù)在白細胞總數(shù)中，而有核紅細胞也會被分類于體積較小的淋巴細胞群內(nèi)（三分群儀器更加明顯）。2.XE2100出現(xiàn)NRBCPRESENT等多項報警信息，不能完成白細胞分類；Advia120出現(xiàn)NRBC+++等多項報警信息，雖進行了白細胞分類，但是在LUC區(qū)出現(xiàn)大量細胞散點，在紅細胞的低色素區(qū)出現(xiàn)大量細胞散點，提示低色素性紅細胞增加，而NRBC色素含量較低。而且白細胞分類過程中由于NRBC體積小，易被劃入淋巴細胞區(qū)和LUC區(qū)，因此其分類結(jié)果也不正確。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.根據(jù)復檢規(guī)則第40條進行血涂片檢查，分類100個白細胞可見到NRBC288個，通過公式計算，實際的白細胞數(shù)量應為12.47×109/L。4.雖然兩種類型的儀器在白細胞總數(shù)計數(shù)上存在明顯差異，但是都對NRBC的出現(xiàn)進行了報警。而XE-2100可以通過特有的NRBC測定程序得到NRBC相對數(shù)量為317%，可自動減除NRBC的干擾，得到白細胞真實數(shù)量。第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.Advia120測定的白細胞數(shù)量只能通過人工計數(shù)方式和計算獲得白細胞正確結(jié)果。從兩種方法的NRBC的相對數(shù)量上和經(jīng)過核實的白細胞總數(shù)上看，兩種儀器和方法所獲得的結(jié)果還是非常接近的。在白細胞分類上，XE2100不能分類，而ADVIA120得到的結(jié)果也與人工分類結(jié)果有明顯不同，這是因為部分NRBC可能進入淋巴和LUC區(qū)導致。此病例提示：對有NRBC提示報警信息的結(jié)果，應及時核實直方圖，臨床資料，并推血涂片進行觀察，采取必要的技術(shù)手段以獲得正確的白細胞計數(shù)和分類結(jié)果。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例3：髓過氧化物酶缺乏髓過氧化物酶缺乏癥：(myeloperoxidasedeficiency，MPO)是一種遺傳性吞噬細胞內(nèi)髓過氧化物酶缺陷的免疫缺陷病，該病罕見。多有家族史，自幼反復發(fā)生細菌或真菌感染。MPO是吞噬細胞殺菌系統(tǒng)中另一酶系統(tǒng)當酶活性甚低時，使中性粒細胞完全缺乏MPO-H2O2-鹵化物系統(tǒng)的殺菌活力，對化膿性細菌和真菌易感性增加。基因位于17q22-q23。無癥狀者不需治療，有感染者應選用敏感抗生素。第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天研究表明，中性粒細胞和單核細胞MPO缺陷病例嚴重感染和慢性炎癥的發(fā)生率明顯增高，而且對白假絲酵母菌等真菌感染的易感性增加。因此準確診斷MPO缺陷癥具有重要的臨床意義。由于血涂片POX染色并不是常規(guī)應用，而且對于MPO部分缺陷診斷不敏感，故有關(guān)MPO缺陷病例的報道一直很少，直到Technicon/ADVIA系列血細胞分析儀應用于臨床后，MPO缺陷的實驗診斷才變得簡便、快速和實用。第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者資料：

A：李天祿，男，58歲，診斷：慢性腎功能衰竭，門診號：16480125

B：BREZAMIROSLAWA，女，60歲，診斷：哮喘，住院號：c904366第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天測定結(jié)果A：MPODEF+；MPXI：-33.8B：MPODEF+；MPXI：-46.0第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天A病例：Advia120散點圖和數(shù)據(jù)第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天A病例：XE-2100散點圖和數(shù)據(jù)第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天B病例：Advia120散點圖和數(shù)據(jù)第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天B病例：XE2100散點圖和數(shù)據(jù)第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Advia120應用獨特的過氧化物酶染色技術(shù)，因此可以根據(jù)細胞內(nèi)過氧化物酶含量的吸光度測定情況鑒別細胞，如果細胞不含過氧化物酶，或過氧化物酶含量較低，都會在Perox散點圖上出現(xiàn)異常圖形，而Baso散點圖上細胞分布正常。有經(jīng)驗的檢驗者可一眼看出。結(jié)果中出現(xiàn)Mono異常增高的現(xiàn)象，并伴有MPODEF的報警提示信息，MPXI值明顯減低。關(guān)于髓過氧化物酶缺乏，在篩檢規(guī)則中沒有類似的條款。但此患者的報警信息中同時出現(xiàn)有ATYPS++，Neut過低且Mono增高，這符合篩檢規(guī)則中的第17、19和第35條。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天討論1.Advia120對該類型患者的標本，不能作出正常的細胞分類，但是根據(jù)散點圖、數(shù)據(jù)、報警信號，通過涂片觀察，可以篩檢出髓過氧化物酶缺乏的問題。2.非采用過氧化物酶染色原理的儀器，如XE-2100）可以按照其自己的白細胞分類原理，獲得正常的白細胞分類結(jié)果。但是不能發(fā)現(xiàn)髓過氧化物酶缺乏的問題。是優(yōu)勢，還是不足？第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例4：紅細胞冷凝集患者資料：楊××，女，61歲，體檢；體檢號碼：XH1322528冷凝集是一種現(xiàn)象，當血液離體后，在低于體溫環(huán)境的試管內(nèi)發(fā)生肉眼可見的凝集現(xiàn)象，當恢復至體溫條件時（37℃）這種凝集現(xiàn)象還可以解除。冷凝集現(xiàn)象可以明顯影響血常規(guī)檢驗結(jié)果，應予以注意?？赏ㄟ^觀察監(jiān)測數(shù)據(jù)、報警信息和散點圖發(fā)現(xiàn)此問題。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天測定結(jié)果第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天紅細胞聚集復溫后測定第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天本病例結(jié)果討論根據(jù)復檢規(guī)則第13條：平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）：（1）復檢條件≥參考范圍上限20g/L，(2)復檢要求檢查標本是否有脂血、溶血、凝集及球形紅細胞。本病例MCHC兩儀器測定結(jié)果分別為452g/L和557g/L，明顯高于標準。此外在Advia120的紅細胞散點圖上，見到明顯的相對獨立的大紅細胞群體，在XE-2100紅細胞直方圖右側(cè)，出現(xiàn)一個明顯的細胞峰群。這些都驗證了部分紅細胞出現(xiàn)聚集的現(xiàn)象。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天討論1.明顯的冷凝集現(xiàn)象肉眼可以初步觀察到，此時不易輕易上機測定，易導致儀器管路堵塞。2.如果未能及時觀察標本外觀，或通過前處理系統(tǒng)自動運行標本檢測程序，該標本已經(jīng)進入機內(nèi)測定。在審核報告時可以通過紅細胞/血紅蛋白不成比例，MCV變大，MCHC，MCH，RDW明顯改變等信息，再次審核標本外觀。3.Advia120具有測量單個紅細胞血紅蛋白濃度（CHCM）的功能，其測定結(jié)果為326g/L，與MCHC差別明顯，因此可以發(fā)現(xiàn)問題。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4.有關(guān)紅細胞的報警信息，可供參考。如：RBCAgglut；Turb/HGB；DimorphPop；RBCAbnDst；Macro；Aniso。5.冷凝集現(xiàn)象是否對白細胞計數(shù)準確性造成影響？第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例5：大血小板增多患者資料：李××，病歷號：16756362診斷：血小板減少癥血小板：是血液中的有形成分之一。形狀不規(guī)則，一般呈圓形，比紅細胞和白細胞小，有質(zhì)膜，沒有細胞核結(jié)構(gòu)。直徑多在1～4微米，大血小板可達7～8微米，與紅細胞接近，更大的血小板可大于紅細胞。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天血細胞分析儀測定結(jié)果和血涂片第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天XE-2100散點圖第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Advia120散點圖第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天討論：該病例根據(jù)復檢規(guī)則第7條：（1）首次結(jié)果<100×109/L或>1000×109/L；（2）復檢要求：涂片鏡檢。復檢規(guī)則第31條：除PLT聚集報警外的PLT和MPV報警，復檢要求：涂片鏡檢。涂片鏡檢后發(fā)現(xiàn)體積較大的血小板明顯增加，采用XE-2100的光學法（PLT-O）和Advia120測定后所得到的血小板計數(shù)結(jié)果，與顯微鏡計數(shù)法和血片上所見到的血小板分布情況非常接近。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天我們知道，三分群法血細胞分析儀往往不能很好的區(qū)分小紅細胞和大血小板之間的界限，因此計數(shù)結(jié)果可能不正確。而同樣采用阻抗法的五分類儀器也有類似問題。無論是小紅細胞增多（MPV減低），還是大血小板增多（LPLT增高，MPV增高），還是兩者都有，均應復查血涂片，或用顯微鏡觀察稀釋后的血小板情況。用于對結(jié)果的確認。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天病例6：瘧原蟲感染寄生于人類的瘧原蟲有4種，即間日瘧原蟲（Plasmodiumvivax）、惡性瘧原蟲（Plasmodiumfalciparum）、三日瘧原蟲（Plasmodiummalariae）和卵形瘧原蟲（Plasmodiumovale），分別可以引發(fā)間日瘧、惡性瘧、三日瘧和卵形瘧。在我國主要有間日瘧原蟲和惡性瘧原蟲，三日瘧原蟲少見，卵形瘧原蟲罕見。瘧原蟲檢查一般是通過薄、厚血涂片染色，直接查找病原體。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者資料患者A：蘇××，男，45，半年前前往印度工作。回國后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀?；颊連：患者因白細胞增高，發(fā)熱等因素到醫(yī)院血液科就診。第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者A：XE-2100測定數(shù)據(jù)第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天患者B：第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天瘧原蟲感染和嗜酸性粒細胞在XE-2100散點圖上的表現(xiàn)特點第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天XE-2100是根據(jù)側(cè)向角散射光強度和側(cè)向熒光強度進行白細胞分類計數(shù)。瘧色素是瘧原蟲侵人血細胞消化血紅蛋白后的終產(chǎn)物，它是一種雙折光晶