無ST段抬高的急性冠脈綜合

關(guān)于無ST段抬高的急性冠脈綜合急性冠脈綜合征第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定心絞痛的分類初發(fā)勞力型心絞痛，2月惡化勞力型心絞痛，2月靜息型心絞痛，1月急性心梗后心絞痛，48小時~1月變異性心絞痛第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定心絞痛的Braunwald分類第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛A.臨床表現(xiàn)初發(fā)心絞痛，2月惡化型心絞痛靜息型心絞痛B.臨床背景心肌梗塞后心絞痛冠脈成形術(shù)后心絞痛冠脈搭橋術(shù)后心絞痛變異性心絞痛第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛的誘發(fā)因素冠脈外因子增加心肌耗氧量增快心率：貧血、發(fā)熱、甲亢、快速心律失常增加心肌收縮力：交感興奮、擬交感藥物增加后負荷：AS、IHSS、嚴重高血壓增加前負荷：充血性心衰、高心排狀態(tài)影響血氧釋放

貧血、低氧血癥、紅細胞增多癥、血黏度增高第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛的誘發(fā)因素冠脈內(nèi)因子腎上腺素能刺激可卡因或安非他命中毒冠脈血栓性疾?。虹牸t貧血、真紅、血小板增多癥冠脈栓塞：主動脈瓣或二尖瓣疾病、黏液瘤冠脈血管炎：多發(fā)性大動脈炎、心臟移植后冠脈創(chuàng)傷：冠脈夾層、放射損傷第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天機械性阻塞血栓形成血管痙攣炎癥MVO2UA/NSTEMI的機制急性冠脈綜合征第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACS的病理生理斑塊破裂急性冠脈綜合征第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的處理危險分層適當?shù)木o急藥物治療高?；颊呙鞔_冠脈病變情況，其他患者行負荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素急性冠脈綜合征第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定心絞痛病人近期死亡或非致命性MI的危險高危病史：近48小時缺血癥狀加速發(fā)展癥狀：長時間持續(xù)靜息時疼痛（>20分鐘）體征：肺水腫(很可能與缺血有關(guān))、新出現(xiàn)MR雜音或原有的MR雜音加重、S3或新出現(xiàn)羅音或羅音增多、低血壓、心動過緩、心動過速年齡：>75歲ECG：靜息時心絞痛有一過性ST改變>0.05mV、新的或推測是新的束支傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性心動過速心肌損傷標志物：明顯上升（TnT或TnI>0.1ng/mL）第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定心絞痛病人近期死亡或非致命性MI的危險中危病史：以前有過MI、外周血管或腦血管病、或做過CABG、以前服阿司匹林癥狀：長時間靜息心絞痛（>20分鐘）現(xiàn)已消減，中高度疑似CAD、靜息時心絞痛（<20分鐘或休息或舌下含NTG消退）年齡：>

70歲ECG：T波倒置>0.2mV、病理性Q波心肌損傷標志物：稍上升（TnT>0.01但<0.1ng/mL)第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定心絞痛病人近期死亡或非致命性MI的危險低危癥狀：2周內(nèi)新發(fā)生CCS3或4級心絞痛，中高度疑似CADECG：一次胸部不適發(fā)作時ECG正?；驘o改變心肌損傷標志物：正常第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天UAP/NSTEMI的危險評分

TIMI11B(n=1957)年齡

>65歲CAD危險因素超過3項既往冠脈造影有超過50%的狹窄發(fā)病時心電圖有ST段變化最近24小時內(nèi)有2次以上心絞痛發(fā)作使用阿司匹林不足7天血清心肌損害標志物增高急性冠脈綜合征第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不同心肌損害標志物的優(yōu)缺點CK-MB與骨骼肌疾病/損傷之間缺乏特異性心梗早期(<6h)或晚期(>36h)以及梗死面積較小時敏感性較低快速、準確、效-價比高能檢出早期再梗死急性冠脈綜合征第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不同心肌損害標志物的優(yōu)缺點與骨骼肌疾病或損傷之間特異性很低持續(xù)時間很短敏感性高可用于早期篩查可檢出有無再灌注對排除診斷最有用肌紅蛋白急性冠脈綜合征第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天心梗早期（發(fā)病6小時以內(nèi)）敏感性低檢出晚期小面積再梗死的能力有限可用于危險度分層敏感性和特異性好于CK-MB可檢出最近2周內(nèi)的梗死可用于選擇治療方案可檢出再灌注不同心肌損害標志物的優(yōu)缺點肌鈣蛋白急性冠脈綜合征第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征TnI升高的患者復(fù)雜病變的比例明顯增高第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的處理危險分層適當?shù)木o急藥物治療高危患者明確冠脈病變情況，其他患者行負荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素急性冠脈綜合征第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Itdoesn’twork!ThrombolyticTherapyinUnstableAngina急性冠脈綜合征第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征抗血小板及抗凝治療盡早給以阿司匹林并長期用藥不能服用阿司匹林者改用噻氯吡啶或氯吡格雷在抗血小板基礎(chǔ)上加用靜脈肝素或皮下LMWH持續(xù)缺血或有高危因素或擬行早期PCI者加用血小板IIb/IIIa受體拮抗劑第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ActiveTreatmentInferiorActiveTreatmentSuperiorTrialsPatientswithevent(%)Riskratio(95%CI)P-valueActivePlaceboN

（%DeathorMI）ASAvsplacebo24486.4 12.5 0.0005UFH+ASAvsASA9992.65.50.018

LMWH+ASAvsASA26292.0 5.30.0005AllGPIIb/IIIa+UFH+ASAvsUFH+ASA170445.16.20.0022抗血小板及抗凝治療急性冠脈綜合征第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氯吡格雷可降低PCI后支架急性閉塞率，耐受性好于噻氯吡啶(CLASSICS)作用比阿司匹林強(CAPRIE)急性冠脈綜合征第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PCI中使用GPIIb/IIIa拮抗劑的作用各種IIb/IIIa受體拮抗劑可減少PCI并發(fā)癥如果在PCI時開始使用，Abciximab比tirofiban減少并發(fā)癥的作用強(Target)ACS行PCI時應(yīng)鼓勵使用該類藥物，植入支架者用藥后不良事件發(fā)生率降低行PCI的糖尿病人使用Abciximab能降低并發(fā)癥和TLR發(fā)生率急性冠脈綜合征第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天接受介入治療者不良事件發(fā)生率最低尚無使用該類藥物48~72小時、不行介入治療降低并發(fā)癥的研究資料該類藥物首先應(yīng)該用于有高危因素（ST變化、肌鈣蛋白升高、用藥不能控制癥狀、心肌缺血負荷大）的患者作為心導(dǎo)管操作前的過渡手段急性冠脈綜合征靜脈GPIIb/IIIa拮抗劑在ACS中的作用第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Sibrafibin,Orbofiban,Xemilofibin33000例患者死亡危險增高27%有很強的增高危險的趨勢急性冠脈綜合征口服GPIIb/IIIa拮抗劑的研究第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ClassI有靜息心絞痛發(fā)作者臥床休息并行持續(xù)心電監(jiān)護胸痛發(fā)作時硝酸甘油舌下含服或噴霧，繼之以持續(xù)靜滴缺氧、紫紺或呼吸窘迫者吸氧，行氧飽和度監(jiān)測或血氣分析保證SaO2>90%硝酸甘油不能迅速緩解癥狀或發(fā)生急性肺水腫及/或嚴重焦慮的患者靜脈注射嗎啡急性冠脈綜合征抗缺血治療第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征抗缺血治療ClassI胸痛發(fā)作者給

受體阻滯劑，首劑可靜脈注射

有

受體阻滯劑禁忌癥而持續(xù)或反復(fù)發(fā)生缺血者給非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑

(如verapamil或diltiazem)經(jīng)硝酸酯類及

阻滯劑治療血壓仍高者、左室收縮功能降低或有充血性心力衰竭者以及合并糖尿病的ACS患者給以ACEI治療第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征抗缺血治療ClassIIa已使用足量

受體阻滯劑和硝酸酯類藥物而仍有缺血復(fù)發(fā)者口服長效鈣離子拮抗劑所有患者均給以ACEI已行強化藥物治療仍有持續(xù)性或頻繁發(fā)作嚴重缺血的患者、介入檢查前后血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者給以IABP支持第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天抗缺血治療急性冠脈綜合征ClassIIb用非二氫吡啶類緩釋鈣離子拮抗劑代替

阻滯劑即刻釋放型非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑與

阻滯劑合用第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的處理危險分層適當?shù)木o急藥物治療高?；颊呙鞔_冠脈病變情況，其他患者行負荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素急性冠脈綜合征第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天UA/NSTEMI的治療決策心導(dǎo)管術(shù)早期介入療法對因不穩(wěn)定心絞痛及NSTEMI入院的全部患者行早期介入檢查早期保守療法僅對復(fù)發(fā)性或難治性胸痛患者或強化治療下仍能誘發(fā)缺血者行介入檢查急性冠脈綜合征第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天UA/NSTEMI的介入和保守療法支持保守療法的試驗

TIMIIIIB (Circulation1994;89:1545) VANQWISH (NEJM1998;338:1785) OASISRegistry (Lancet1998;352:507)支持介入療法的試驗 FRISCII (Lancet1999;354:708) TACTICS,TIMI-18 (NEJM2001;344:1879)急性冠脈綜合征第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ACC/AHA對NSTEMI/UA的治療指南急性冠脈綜合征第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天改善UA患者PCI效果的途徑支架：非纏繞型結(jié)構(gòu)的支架適當?shù)蒯尫?，植入后采用噻氯吡啶或氯吡格雷治療GPIIb/IIIa受體拮抗劑:PCI術(shù)前或術(shù)中使用急性冠脈綜合征第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的處理危險分層適當?shù)木o急藥物治療高危患者明確冠脈病變情況，其他患者行負荷試驗根據(jù)冠脈病變程度、左室功能和全身狀況決定PCI或CABG長期藥物治療，糾正危險因素急性冠脈綜合征第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天UA介入治療與CABG的比較Nationalcooperativestudygroup288ptsrandomized31%crossovertoCABGat2yearsNodifferenceinmortalityat30months (AJC1978:42:838)VAcooperativeStudy468menwithEF>30%34%crossedovertoCABG5yearmortalitysimilarbutsurvivalhigherinTVDwithCABG (Circulation1989;80:1176)急性冠脈綜合征第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CardiacCatheterizationMedicalTherapyPCIorCABG1or2VDPCIorCABGNoCABGLVDysfunctionorDiabetesCABGYesDischargefromProtocolNo3VDor2VDwithproximalLADCoronaryArteryDiseaseYesLeftMainDiseaseYESNo急性冠脈綜合征血運重建方法的選擇第38頁,共43頁，20