胰島素強(qiáng)化治療和臨床應(yīng)用

關(guān)于胰島素強(qiáng)化治療和臨床應(yīng)用內(nèi)容CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥第2頁,共61頁,2024年2月25日，星期天60%美國糖尿病教育者聯(lián)合會(huì)(AADE)成員1n=22952%胰島素泵治療n=293美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）成員

1

—患1型糖尿病的專業(yè)醫(yī)生如何選擇治療

*Industryestimatesattimeofsurvey,9/1998.1Graff,DiabetesEducator2000,46:460-467.每日多次注射第3頁,共61頁,2024年2月25日，星期天15%美國0.11%胰島素泵治療中國

—患1型糖尿病的普通患者如何選擇治療

每日多次注射第4頁,共61頁,2024年2月25日，星期天2002年美國小姐第5頁,共61頁,2024年2月25日，星期天英國世界上最小的戴泵者

--5周大的嬰兒第6頁,共61頁,2024年2月25日，星期天內(nèi)容CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥第7頁,共61頁,2024年2月25日，星期天

糖尿病的慢性并發(fā)癥是造成病人致死、致殘的重要原因，其中分為微血管病變、大血管病變及神經(jīng)病變，其病變的發(fā)生與發(fā)展與高血糖狀態(tài)有著極其密切的關(guān)系，特別是微血管病變和神經(jīng)病變，所以嚴(yán)格控制血糖顯得尤其重要，而胰島素強(qiáng)化治療是達(dá)到嚴(yán)格血糖控制的重要手段第8頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)保持正?；蚪咏５难撬奖苊饧毙圆l(fā)癥的發(fā)生盡可能地減少慢性并發(fā)癥的出現(xiàn)第9頁,共61頁,2024年2月25日，星期天血糖控制接近正常的益處

DCCT1,2 Kumamoto3 UKPDS4HbA1c 9－7% 9－7% 8－7%Retinopathy

63%

69%

17–21%Nephropathy

54%

70%

24–33%Neuropathy

60%— —Macrovascular

41%* —

16%*第10頁,共61頁,2024年2月25日，星期天血糖控制接近正常的益處大規(guī)模的流行病學(xué)研究揭示了糖尿病血糖控制與慢性并發(fā)癥之間的關(guān)系強(qiáng)化的血糖控制使下列臨床病變的危險(xiǎn)性顯著降低視網(wǎng)膜病變降低76%

腎病降低54%

神經(jīng)病變降低60%第11頁,共61頁,2024年2月25日，星期天糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展與HbA1c水平的相關(guān)性135791113156789101112視網(wǎng)膜病變腎臟病變

神經(jīng)病變MicroalbRELATIVERISKHbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996BasedonDCCTData第12頁,共61頁,2024年2月25日，星期天有效的強(qiáng)化治療的好處(DCCT)與常規(guī)療法相比，能使并發(fā)癥的發(fā)生延遲15.3年

與常規(guī)療法相比，能延長5.1年的壽命

第13頁,共61頁,2024年2月25日，星期天CSIIMDI胰島素強(qiáng)化治療包括第14頁,共61頁,2024年2月25日，星期天內(nèi)容CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥第15頁,共61頁,2024年2月25日，星期天712第16頁,共61頁,2024年2月25日，星期天泵的原理模擬胰島β細(xì)胞生理功能，24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)補(bǔ)充胰島素，輸注方式分為基礎(chǔ)量和餐前量?；A(chǔ)量：持續(xù)微量輸注，模擬人體正常的胰島素基礎(chǔ)分泌規(guī)律，主要用于控制夜間、空腹及餐前血糖。餐前量：主要用于控制餐后血糖，模擬人體用餐后胰島素的快速分泌。第17頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵治療的基本原理

--模擬人體正常胰島分泌基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素12am12amMealBolus12pm654321補(bǔ)充大劑量

解決高血糖運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象第18頁,共61頁,2024年2月25日，星期天餐前大劑量時(shí)間

方波a+b=雙波基礎(chǔ)率胰島素輸入不同食物對血糖的不同改變血糖的改變(小時(shí))胰島素泵餐前大劑量方式－－－正常波、方波、雙波正常波碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪百分比的改變第19頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵特點(diǎn)：連續(xù)微量注射短效胰島素Lauritzen,Diabetologia1983,24:326-9.第20頁,共61頁,2024年2月25日，星期天

持繼皮下胰島素輸注（CSII）是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式第21頁,共61頁,2024年2月25日，星期天血糖水平血糖水平常規(guī)注射－波動(dòng)大胰島素泵給藥－－平穩(wěn)第22頁,共61頁,2024年2月25日，星期天糖尿病的慢性并發(fā)癥的發(fā)展并不僅僅和A1c的值的升高有關(guān)餐后血糖水平和非生理狀態(tài)的血糖波動(dòng)同樣會(huì)增加糖尿病的慢性并發(fā)癥的危險(xiǎn)（DCCT)CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)第23頁,共61頁,2024年2月25日，星期天用泵前后血糖圖對比第24頁,共61頁,2024年2月25日，星期天同一患者用泵前后的血糖圖第25頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵較常規(guī)治療有效的降低HbA1C第26頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵治療與黎明現(xiàn)象

胰島素泵治療是唯一可以靈活地分段設(shè)置夜間胰島素釋放量的治療方法，黎明現(xiàn)象是胰島素泵治療的重要適應(yīng)征

胰島素泵使用吸收差異小于2.8%的短效或速效胰島素，可以按照你的需求設(shè)置微小的基礎(chǔ)劑量24小時(shí)連續(xù)輸注，如果需要，每半個(gè)小時(shí)的劑量可以改變，所以可以更好的控制黎明現(xiàn)象

第27頁,共61頁,2024年2月25日，星期天內(nèi)容CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥第28頁,共61頁,2024年2月25日，星期天正常胰腺的胰島素分泌曲線胰島素的釋放依據(jù)不同的血糖水平0.60時(shí)間24:000:0012:00第29頁,共61頁,2024年2月25日，星期天混合胰島素注射

－胰島素的作用缺乏連貫性，導(dǎo)致血糖值變化很大

－工作和生活的靈活性是艱巨的挑戰(zhàn)

注射ICT:每日兩次混合胰島素注射正常胰腺短效胰島素中效胰島素PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.第30頁,共61頁,2024年2月25日，星期天長效&

速效胰島素注射：

－運(yùn)動(dòng)鍛煉/飲食都要能很好的被預(yù)測時(shí)，此注射組合更符合生理需要，但是：－病人痛苦大－病人醫(yī)從性較差－對工作和學(xué)習(xí)不方便－特殊事件得不到解決：運(yùn)動(dòng)、黎明現(xiàn)象等每日四次胰島素注射注射正常胰腺速效胰島素長效胰島素PolonskyKSetal,NEnglJMed1996.第31頁,共61頁,2024年2月25日，星期天美敦力泵比Lantus?

更好地改善了血糖控制

一項(xiàng)隨機(jī)的預(yù)測性研究將胰島素泵與

使用Lantus對兒科患者進(jìn)行每日多次注射手段進(jìn)行對比

E.A.Doyle(Boland)etal.,DiabetesCare2004設(shè)計(jì)控制:美敦力胰島素泵與Lantus,都使用胰島素aspart泵試驗(yàn)組中,HbA1c和每天注入的胰島素總量明顯減小;而Lantus組則沒有明顯的變化泵試驗(yàn)組中,50%滿足ADA的HbA1c“目標(biāo)治療”指南中

7%的要求,Lantus組則為13%*泵大劑量輸注歷史允許研究人員加強(qiáng)對飯前大劑量的需要.只有使用泵才能得到各個(gè)基礎(chǔ)率;5.4基礎(chǔ)率用于改善控制水平研究后:Lantus組75%的患者轉(zhuǎn)而使用泵治療;泵試驗(yàn)組88%的患者繼續(xù)使用泵8.1%7.2%8.2%8.1%前后前后泵試驗(yàn)組Lantus組HbA1c改善Yale16周研究;32名兒科患者*Atrandomization,twopumppatientsandoneLantuspatienthadmettheADAgoal第32頁,共61頁,2024年2月25日，星期天使用CSII飯前與睡覺時(shí)的血糖值比

Lantus?要低90110130150170190210230早餐午餐晚餐睡覺時(shí)間LantusCSIIDoyle(Boland)EA,WeinzimerSA,SteffenAT,AhernJH,VincentM,TamborlaneWV.ARandomized,ProspectiveTrialComparingtheEfficacyofContinuousSubcutaneousInsulinInfusionwithMultipleDailyInjectionUsingInsulinGlargine.DiabetesCare2004;27:1554-8

第33頁,共61頁,2024年2月25日，星期天夜間血糖控制血糖<70毫克/分升70-160毫克/分升161-199毫克/分升200+毫克/分升Glargine*34.7%39.7%9.6%16.0%CSII*12.8%61.2%17.9%8.1%p-值0.030.04NSNS*隔夜:每一類中使用時(shí)間的百分比.n=19基礎(chǔ)狀態(tài)下,使用CSII治療的患者比使用glargine的患者的血糖控制更好.ArmstrongDU,KingAB.BasalInsulin:ContinuousGlucoseMonitoringRevealsLessOvernightHypoglycemiaWithContinuousSubcutaneousInsulinInfusionthanwithGlargine.Diabetes2002;51(Suppl.2):373.第34頁,共61頁,2024年2月25日，星期天12am12am12pm654321增加基礎(chǔ)率，防止黎明現(xiàn)象基礎(chǔ)率：預(yù)設(shè)的持續(xù)輸注的短效胰島素滿足代謝需要大劑量:提供進(jìn)食碳水化合物所需的胰島素追加大劑量

解決高血糖運(yùn)動(dòng)時(shí)使用減量的基礎(chǔ)率第35頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵輸注曲線結(jié)合測血糖,幾乎可以達(dá)到接近生理需要的胰島素量生活自由正常胰腺胰島素泵第36頁,共61頁,2024年2月25日，星期天注射治療的局限性中長效胰島素的吸收差異最大可達(dá)10-52%，導(dǎo)致兩天里同一時(shí)刻的血糖差異可能高達(dá)80%中長效胰島素輸注后，病人完全無法按照胰島素需求量來自行調(diào)整劑量胰島素在皮下蓄積，人體的運(yùn)動(dòng)影響吸收的速度所以，常規(guī)注射方法血糖波動(dòng)大，生活自由度差Lauritzen,Diabetologia1983,24:326-9.第37頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)點(diǎn)使用常規(guī)短效或超短效胰島素，有利于吸收（差異率小于2.8%)一個(gè)固定的注射部位，避免了胰島素吸收的差異性胰島素不在皮下堆積（“皮下的胰島素庫”），減少了運(yùn)動(dòng)后的低血糖的危險(xiǎn)按照生理需要來設(shè)置胰島素輸注程序Lauritzen,Diabetologia1983,24:326-9.第38頁,共61頁,2024年2月25日，星期天CSII與MDI的區(qū)別胰島素吸收穩(wěn)定性常規(guī)注射胰島素泵生活方式患者依從性低血糖血中胰島素濃度胰島素皮下蓄積相對固定差易發(fā)生高差(吸收差異52%)多少好(吸收差異2.8%)低較少發(fā)生靈活好第39頁,共61頁,2024年2月25日，星期天內(nèi)容CSII國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀強(qiáng)化治療的好處胰島素泵治療的原理CSII與MDI比較使用胰島素泵治療的益處胰島素泵治療的適應(yīng)癥第40頁,共61頁,2024年2月25日，星期天使用胰島素泵的益處（一）幫助糖尿病病人控制血糖接近正常的一個(gè)有效措施：延緩視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展減少糖尿病腎病的危險(xiǎn)性減少糖尿病神經(jīng)病變的危險(xiǎn)性減少糖尿病病人心血管和外周血管并發(fā)癥第41頁,共61頁,2024年2月25日，星期天使用胰島素泵的益處（二）更近似于生理性的胰島素分泌，減少黎明現(xiàn)象胰島素的吸收穩(wěn)定：可預(yù)見性胰島素劑量的精確調(diào)整減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生個(gè)性化的生活方式：進(jìn)餐時(shí)間、運(yùn)動(dòng)、工作安排第42頁,共61頁,2024年2月25日，星期天使用胰島素泵的益處（三）

－－－CSII改善生活質(zhì)量

采用泵治療的患者可以證明:極少的焦慮感和沮喪感更強(qiáng)的家庭凝聚力改善人際關(guān)系顯著減少低血糖的不適對于青少年患者，減少了被冠以“糖尿病”所帶來的困難第43頁,共61頁,2024年2月25日，星期天2型患者更喜歡使用

CSII而不是MDI由起點(diǎn)到終點(diǎn)得分的變化(原始單位)-505101520253035方便負(fù)擔(dān)更輕異議更少贊同更喜歡大致滿足靈活對生活的干擾更少疼痛更輕社交活動(dòng)限制更少M(fèi)DICSIIAdaptedfromRaskinP,BodeBW,MarksJB,HirschIB,WeinsteinRL,McGillJB,PetersonGE,MudaliearSR,ReinhardtRR.ContinuousSubcutaneousInsulinInfusionandMultipleDailyInjectionTherapyAreEquallyEffectiveinType2Diabetes.DiabetesCare2003:26:2598-2603.-n=127第44頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵使用益處（四）－－－降低費(fèi)用短期/長期第45頁,共61頁,2024年2月25日，星期天CSII降低了要求住院的DKA情形及有關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上一年(一年)CSII(一年)HbA1c13.511.9住院次數(shù)295門診次數(shù)3624花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用$144,260$25,950BlackettPR:Insulinpumptreatmentforrecurrentketoacidosisinadolescence.DiabetesCare1995;18:881-882.使用CSII對四個(gè)年輕女性患者進(jìn)行研究,她們由于DKA而住院.

第46頁,共61頁,2024年2月25日，星期天較差血糖控制水平需要健康計(jì)劃費(fèi)用2,0004,0006,0008,00010,00012,0006%7%8%9%10%費(fèi)用GilmerTP,O’ConnerPJ,ManningWG,RushWA.TheCosttoHealthPlansofPoorGlycemicControl.DiabetesCare1997;20:1847-1853.血糖控制與成人糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用有關(guān).注:3年時(shí)間的平均醫(yī)療費(fèi)用(1992-1995).HbA1c美元第47頁,共61頁,2024年2月25日，星期天AdaptedfromBruttomessoD,etal.Continuoussubcutaneousinsulininfusion(CSII)intheVenetoregion:Efficacy,acceptability,andqualityoflife.DiabeticMedicine2002;19:628-634-M.Dur.=87n=1380123456789門診住院MDICSIICSII減少了住院次數(shù)和看醫(yī)生的次數(shù)使用泵治療方法大大減小了門診和住院次數(shù)第48頁,共61頁,2024年2月25日，星期天DCCT降低醫(yī)療費(fèi)用的支出HbA1c 7% 8% 9% 10%間接支出 0 $21,400 $44,900 $61,700直接支出 $108,400 $109,300 $122,900 $145,600Direct

CostsDirect

CostsDirect

CostsDirect

CostsAssumption:Patientsfollowtypicalscenario.DollarsareExpectedNetPresentValueSource:QuattroCSIIEconomicAnalysisModel1999$108,400$130,700$167,800$207,300泵治療MDI常規(guī)療法常規(guī)療法普通人群第49頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵使用益處（五）

血糖控制改善，HbA1c下降，嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率減低與每日多次注射(MDI)相比，血糖控制更平穩(wěn)與每日多次注射（MDI)相比，在控制、改善代謝的同時(shí)，胰島素總水平降低與每日多次注射（MDI）相比，使血糖達(dá)標(biāo)所需胰島素劑量減少第50頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵治療與低血糖胰島素泵使用短效或超短效胰島素，吸收差異小于2.8%胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，不會(huì)發(fā)生不可預(yù)見的低血糖現(xiàn)象

在運(yùn)動(dòng)、夜間，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定

嚴(yán)重低血糖的發(fā)生率減少85%

能恢復(fù)機(jī)體對低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的惡性循環(huán)BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327第51頁,共61頁,2024年2月25日，星期天泵治療減少嚴(yán)重低血糖

(episodes/100ptyrs)BodeBW:DiabetesCare,1996;19:324-327第52頁,共61頁,2024年2月25日，星期天胰島素泵治療與血糖控制胰島素的吸收作用穩(wěn)定：短效或速效胰島素的吸收差異小于2.8%。胰島素泵的微量持續(xù)輸注方式不會(huì)在皮下形成蓄積作用，胰島素的劑量調(diào)節(jié)靈活，立即生效，效果穩(wěn)定：夜間的胰島素輸注：預(yù)先設(shè)置夜間的各段的基礎(chǔ)劑量，對黎明現(xiàn)象給與良好的控制按照實(shí)際的生活調(diào)節(jié)劑量：無論是取消進(jìn)餐，有胃輕癱、需要調(diào)整進(jìn)餐時(shí)間、改變運(yùn)動(dòng)量、工作日程改變、跨時(shí)區(qū)旅行等都沒有問題

運(yùn)動(dòng)期間：可以減少或暫停輸注生病、生活緊張時(shí):增加胰島素輸注第53頁,共61頁,2024年2月25日，星期天CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)與MDI相比，CSII可以保持血糖的平穩(wěn)。因?yàn)檫B續(xù)輸注的方式可以更好與機(jī)體的胰島素需求相匹配。(減少長期并發(fā)癥)驗(yàn)證:比較42名1型糖尿病患者用泵前(MDI)和采用泵治療4個(gè)月后的情況(平均年齡38.7歲,基線HbA1c=6,32+0,8%)T.Kubiaku.a.:36.DDGTagungAachen,Abstract9-15inDiabetesundStoffw.10Suppl.1(2001),56-57第54頁,共61頁,2024年2月25日，星期天與MDI相比，CSII中發(fā)生的血糖過高和過低的情況減少了驗(yàn)證:通過動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS,MedtronicMiniMed）觀察238名1型和2型的糖尿病患者血糖>180mg/dl和<70mg/dl的發(fā)生情況注：

(CT/OHA:33(14%),MDI:73(31%),CSII:132(55%))CSII可以使血糖控制水平更加平穩(wěn)T.M.Grossu.a.:36thEASDKongress2001,GlasgowAbstract64,Diabetologia(2001)44Suppl.1,A45第55頁,共61頁,2024年2月25日，星期天對每個(gè)患者進(jìn)行72血糖監(jiān)測:T.M.Grossu.a.:36thEASDKongress