術(shù)后疼痛治療有關(guān)問題的探討

關(guān)于術(shù)后疼痛治療有關(guān)問題的探討術(shù)后疼痛治療在不同階段、不同程度,

介入方式或手段不同。不應(yīng)局限于麻醉學(xué)或外科學(xué)。目前仍有諸多問題需要澄清和解決。第2頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

一、觀念問題

——認(rèn)識對術(shù)后痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛，社會(huì)公眾乃至醫(yī)務(wù)界自身并未達(dá)成共識，即使有共識程度上的差異巨大。第3頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后疼痛治療的意義

1.術(shù)后痛反應(yīng)----夸大了？忽視了？手術(shù)者、護(hù)士、麻醉醫(yī)師差別甚大；

·約15~25%的術(shù)后病人并無劇烈疼痛；

·大小手術(shù)疼痛亦輕重各異。

2.術(shù)后疼痛與某些慢性疼痛可能存在某種因果聯(lián)系，如術(shù)后疼痛綜合征。觀念問題第4頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛與手術(shù)預(yù)后間接促進(jìn)減輕應(yīng)激反應(yīng)，減輕焦慮、穩(wěn)定情緒，便于睡眠和休息，促進(jìn)早期下床，減少并發(fā)癥。

經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)使病人免疫功能增強(qiáng)，減少術(shù)后感染。干擾

增加PONV發(fā)病率，胃腸蠕動(dòng)減弱或可致腸脹氣，致傷口裂開而影響傷口愈合；排尿困難可能需留置導(dǎo)尿管而增加醫(yī)源性感染;呼吸抑制可導(dǎo)致災(zāi)難性后果。觀念問題第5頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)濟(jì)考慮

醫(yī)院提供“高附加值”技術(shù)和服務(wù)，病人減輕了痛苦，二者利益趨同。一方創(chuàng)收，另一方節(jié)支？增加負(fù)擔(dān)？

節(jié)支：通過減少并發(fā)癥、縮短住院日使總體醫(yī)療費(fèi)用下降。但直接的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)并不充分。

增加負(fù)擔(dān)：PCA費(fèi)用，處理PCA不良反應(yīng)的費(fèi)用，鎮(zhèn)痛引起的住院延長（與鎮(zhèn)痛質(zhì)量密切相關(guān)，也與鎮(zhèn)痛方式有關(guān)）。PCA并非唯一。觀念問題第6頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

二、技術(shù)問題

——選擇從技術(shù)上尚難預(yù)知每一病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間。幾乎無法預(yù)測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個(gè)體需求。

——選擇具有個(gè)體化的鎮(zhèn)痛手段。第7頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛對象

如能控制好藥物、方式、時(shí)機(jī)，鎮(zhèn)痛對象幾乎無限制。

因人而異：極端年齡病人的疼痛及對藥物的反應(yīng)極具特殊性；病情特殊者應(yīng)慎重。

因手術(shù)而異：微創(chuàng)、淺表小手術(shù)不宜為PCA

對象；手術(shù)特殊部位如神經(jīng)外科、累及氣道的手術(shù)應(yīng)慎重。技術(shù)問題第8頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛方式

取決于病人和手術(shù)特點(diǎn)，鎮(zhèn)痛人員的專業(yè)背景。

PRN

不科學(xué)。作為補(bǔ)救措施。藥物足夠長效時(shí)，可能適合某些病人。PCA

目前理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式，濫用。用于短小手術(shù)、輕微術(shù)后痛，無疑在增負(fù)，從技術(shù)上講PCSA并非適于術(shù)后急性痛。持續(xù)給藥輸注連續(xù)鞘內(nèi)、硬膜外或靜脈給藥，便捷有效，如能遞減輸注，較廉價(jià)。技術(shù)問題第9頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛方式非藥物療法臨床使用太少。對劇痛的效果有限，對輕微疼痛或作為復(fù)合鎮(zhèn)痛，有肯定作用。①物理治療：TENS、HANS等對急慢性疼痛均有效果；②心理、行為治療：如暗示、視覺轉(zhuǎn)移、音樂等也可明顯減輕痛。

藥物并非唯一鎮(zhèn)痛方法技術(shù)問題第10頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛途徑

很難評價(jià)，其有效性和合理性取決于鎮(zhèn)痛人員的背景知識和觀念。

肌注、靜脈、鞘內(nèi)、硬膜外、神經(jīng)叢、直腸、口服、鼻腔、粘膜、經(jīng)皮、切口。

及時(shí)、持續(xù)鎮(zhèn)痛：靜脈、鞘內(nèi)、硬膜外、神經(jīng)阻滯或切口浸潤。僅持續(xù)性較好：肌注、口服、經(jīng)皮、直腸等，尤其有緩釋劑。適于輕微疼痛：口服、鼻腔、直腸等。技術(shù)問題第11頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛藥物急性痛的三階梯原則（世界麻醉醫(yī)師聯(lián)合會(huì)）①第一階梯：劇烈疼痛，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥或聯(lián)合應(yīng)用局麻藥及外周性鎮(zhèn)痛藥；

②第二階梯：當(dāng)疼痛已緩解但需延長鎮(zhèn)痛時(shí)限，用外周性鎮(zhèn)痛藥及弱阿片類藥；

③第三階梯：僅用外周性鎮(zhèn)痛藥來處理殘存輕微疼痛。

用藥程序應(yīng)視病人的疼痛狀態(tài)而定。輕微疼痛應(yīng)首選非阿片類。技術(shù)問題第12頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

缺乏“理想”藥物，臨床上較混亂，并極度缺乏監(jiān)控。

藥物種類選擇

強(qiáng)烈偏好阿片類，冷落其它藥物；強(qiáng)調(diào)按機(jī)制鎮(zhèn)痛時(shí)，極不慎重地使用未經(jīng)驗(yàn)證藥物或?qū)⑺幬镉糜谔厥馔緩健Ｋ幬锝M合隨意，過多注重協(xié)同、拮抗作用，理化性質(zhì)、安全性則考慮不周。不良反應(yīng)認(rèn)識不足，如呼吸抑制。要么過分恐懼，而拒絕使用。鎮(zhèn)痛藥物技術(shù)問題第13頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛時(shí)機(jī)

何時(shí)開始鎮(zhèn)痛，對效果具有重要影響。

痛后給藥目前認(rèn)為不合時(shí)宜，但是除APS模式下或某些PCA方式，病房用藥幾乎全是痛后給藥。

痛前給藥應(yīng)提倡。無痛病人？

超前鎮(zhèn)痛較新概念，臨床實(shí)際效果有待檢驗(yàn)。技術(shù)問題第14頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛副作用

影響鎮(zhèn)痛質(zhì)量、病人早期活動(dòng)，帶來安全問題，甚至變成奪命殺手。如何面對-----不易。

態(tài)度：①回避，不處理；②漠視；③驚恐，如成癮。

病人知情權(quán)：①告知，可能產(chǎn)生心理暗示，也可能“引火燒身”；②不告知，侵權(quán)。技術(shù)問題第15頁,共26頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛副作用

常見副作用防治：總體而言，關(guān)注不夠。①呼吸抑制，尤其延遲性，與用藥密切相關(guān)，備納洛酮和呼吸設(shè)備；

②PONV，與手術(shù)有關(guān)，可預(yù)防與治療。③瘙癢，嗎啡多見；④尿潴留；

⑤錐體外系癥狀，與氟哌利多有關(guān)。技術(shù)問題第16頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛時(shí)限和合適水平一般鎮(zhèn)痛24~48h，具體時(shí)間可參考病人、管床醫(yī)生意見。鎮(zhèn)痛水平或程度：由誰決定？疼痛及耐痛的高度個(gè)體化-----應(yīng)由病人把握鎮(zhèn)痛水平，否則用藥過量或鎮(zhèn)痛不足易發(fā)生。通常VAS≤3，即認(rèn)為鎮(zhèn)痛適當(dāng)，僅極少數(shù)病人追求完全無痛（VAS=0）。技術(shù)問題第17頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

三、管理問題

——安全與質(zhì)量

在痛苦中呻吟在平和中靜寂

第18頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

管理模式

取決于醫(yī)院的規(guī)模、特點(diǎn)及經(jīng)濟(jì)利益。

APS

最佳，人員組成、運(yùn)作制度合理鎮(zhèn)痛小組

麻醉人員或有病房護(hù)士協(xié)作，成員、運(yùn)作制度相對固定，給藥方案相對統(tǒng)一。即刻處理或評估幾乎不可能。各自為陣

（1）麻醉醫(yī)生獨(dú)自完成麻醉病例鎮(zhèn)痛，管理質(zhì)量難以控制；（2）病房醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)，往往鎮(zhèn)痛不足。若足夠關(guān)注疼痛，有足夠能力和經(jīng)驗(yàn)，亦可。管理問題第19頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

運(yùn)作制度鎮(zhèn)痛人員資質(zhì)確定對鎮(zhèn)痛藥物十分了解，具有處理氣道和處理副作用的能力。鎮(zhèn)痛人員構(gòu)成麻醉醫(yī)師和/或病房醫(yī)護(hù)，如能增加藥劑師、心理醫(yī)師，完美組合可能幫助實(shí)現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛。場地要求清潔無菌，足夠的空間，并配以電話、貯藥柜，器材存放。管理問題第20頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

運(yùn)作制度交接班值班周期尚難理想化，12h交接班效率低；24h至72h，連接性好，易疲勞。不同群體應(yīng)有不同選擇。配藥

①相應(yīng)固定藥方；②配藥過程的無菌原則；③配藥的核對制度（藥物組合、參數(shù)設(shè)置）。

監(jiān)控用藥合理性和科學(xué)性，由誰承擔(dān)？管理問題第21頁,共26頁，2024年2月25日，星期天

鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)的確定的評估

以病人主訴及其耐受為依據(jù)。非APS模式下的薄弱環(huán)節(jié)。

巡視制度

4~6h巡視病人一次（第一個(gè)24h），此后可延長。①鎮(zhèn)痛效果評估(VAS、VRS)和鎮(zhèn)靜評分；②藥物用量及PCA運(yùn)行情況觀察及調(diào)整；③不良反應(yīng)觀察及處理；④進(jìn)一步指導(dǎo)病人和家屬合理使用PCA儀。

運(yùn)作制度管理問題第22頁,共26頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)系病人與鎮(zhèn)痛人員的聯(lián)絡(luò)通道（電話、手機(jī)、傳呼機(jī)）。值班醫(yī)師遇疑難問題，應(yīng)能及時(shí)與上級醫(yī)師聯(lián)系。