肱骨近端骨折

關(guān)于肱骨近端骨折1.解剖2.臨床表現(xiàn)3.分型4.評估5.手術(shù)指征6.治療7.并發(fā)癥8.康復(fù)第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肱骨頭的血供：旋肱前動脈、旋肱后動脈肱骨頭的血運主要是旋肱前動脈旋肱前動脈沿著肩胛下肌下緣向外于喙肱肌深面通過，到達肱二頭肌腱溝處，并發(fā)出一條升支，于大結(jié)節(jié)水平進入肱骨頭。弓狀動脈位于肱二頭肌長頭腱和肱二頭肌腱溝的后外側(cè)幾毫米處第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天岡上肌、岡下肌、小圓肌穿插附著于大結(jié)節(jié)，可從后上方牽拉骨折塊。肩胛下肌附著于小結(jié)節(jié)，可向內(nèi)側(cè)牽拉骨折塊。肩袖中以岡上肌的血運最重要，岡上肌腱與肱骨大結(jié)節(jié)相連處血運較差，稱危險地帶，損傷后較難愈合。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天肩部腫脹、壓痛、活動上肢骨擦感、肩關(guān)節(jié)主被動活動受限。一般單純骨折合并血管神經(jīng)損傷較少，但合并肩關(guān)節(jié)脫位時要注意檢查是否存在合并損傷。第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Neer對移位的骨折和骨折-脫位的4部分分類法按照移位的情況（2部分、3部分或4部分）和主要的骨塊的移位情況分類。2部分骨折按移位的那一塊命名。2部分外科頸骨折移位分為：嵌入、無嵌入、粉碎型。所有骨干移位和結(jié)節(jié)移位為3部分的均定義為3部分骨折。4部分骨折類型的所有骨塊均移位。第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一部分骨折：肱骨近端骨折，不論骨折線的多少，只要未超過上述的明顯移位的標(biāo)準(zhǔn)，說明骨折部位尚有一定的軟組織附麗連接，尚保持一定的穩(wěn)定性。這種骨折為輕度移位骨折，屬于一部分骨折。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天兩部分骨折：骨折是指某一主骨塊與其他三個部分有明顯的移位（肱骨解剖頸骨折、肱骨外科頸骨折、肱骨大結(jié)節(jié)骨折、肱骨小結(jié)節(jié)骨折）兩部分外科頸分：A嵌入B無嵌入C粉碎型解剖頸血供全失換頭指征結(jié)節(jié)撕脫第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三部分骨折：有兩個骨折塊彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯的移位。（三部分大結(jié)節(jié)、三部分小結(jié)節(jié)）肱骨關(guān)節(jié)面有來自結(jié)節(jié)的少量血供切開復(fù)位指征第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四部分骨折：肱骨上端四個主要骨折塊之間均有明顯移位，形成四個分離的骨塊。此時肱骨頭成游離狀態(tài)并失去血液供應(yīng)。

臨床意義：肱骨頭血供盡失，換假體指征第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天對肱骨近端骨折患者最初的X線評估必須包括肩胛骨平面的肩關(guān)節(jié)前后位、肩胛骨側(cè)位和患者仰臥的腋窩側(cè)位。垂直于肩胛骨的攝片觀察盂肱關(guān)節(jié)側(cè)面平行于肩胛骨的攝片顯示前方和后方移位第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天腋窩側(cè)位片可顯示關(guān)節(jié)盂的骨折及移位程度粉碎性骨折應(yīng)做CT掃描第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)指征取決于全身和局部損傷的情況，骨折的類型和穩(wěn)定性，骨質(zhì)的情況(骨質(zhì)疏松的程度)以及患者的年齡和全身情況。穩(wěn)定性和移位程度常常是相互依賴的。在很多情況下骨折塊由于肌肉、肌腱(包括肩袖)和骨膜的作用而聚攏在一起:對于這些骨折的治療，尤其是老年患者，選擇非手術(shù)治療，肩關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率可達到88%。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1.非手術(shù)治療手法復(fù)位屈肘90°吊帶懸吊石膏夾板外固定懸吊2.手術(shù)治療

經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定切開復(fù)位克氏針、鋼絲、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定人工肩關(guān)節(jié)置換肩關(guān)節(jié)融合第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適合老年、有嚴(yán)重合并癥以及骨折移位不明顯的患者。大多數(shù)非手術(shù)治療常能取得良好的功能療效。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2014年3月JAAOS雜志發(fā)表的關(guān)于非手術(shù)治療肱骨近端骨折的研究顯示：1.Olerud等人將60例肱骨近端三部分骨折移位的患者隨機分配進入手術(shù)組或保守治療組，并隨訪患者術(shù)后2年時的功能康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)內(nèi)固定治療組患者術(shù)后2年時的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量更好，但內(nèi)固定翻修的概率也非常高，可達到30%以上。2.Fjalestad等人在一個對60歲以上人群的研究中發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板和保守治療肱骨近端三部分或四部分骨折的臨床效果相似，需要特別說明的是，該研究包含了非常嚴(yán)重的肱骨近端移位（成角>45度，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過1cm），但肱骨頭和干移位距離并沒有超過肱骨干直徑的50%。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3.一項包含160例患者的肱骨近端骨折非手術(shù)治療的研究發(fā)現(xiàn)，保守治療后患側(cè)的肩關(guān)節(jié)功能Constant評分，DASH評分等均顯著低于健側(cè)肩關(guān)節(jié)。4.在外翻嵌插性骨折中，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向內(nèi)側(cè)或上方移位（>10mm），肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊和關(guān)節(jié)腔重疊等均會影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后，總體來說，外翻嵌插性骨折的肩關(guān)節(jié)功能較差。5.有學(xué)者在一項針對104例微小移位肱骨近端骨折患者保守治療的研究中發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)保守治療時制動時間的延長（超過2周）可以顯著降低肩關(guān)節(jié)長期的功能預(yù)后。制動一周而不是三周可以顯著緩解患者的短期疼痛，因此，保守治療時肩關(guān)節(jié)的理療應(yīng)在骨折后2周內(nèi)開始第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天Hoffmeyer考慮到肱骨頭骨折塊的血供和骨質(zhì)這兩個因素，提出一項治療方案，這一方案考慮到了缺血性壞死的風(fēng)險和骨質(zhì)疏松患者傳統(tǒng)鋼板固定的局限性。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天固定2部分或大結(jié)節(jié)移位較小的三部分骨折。

3-4枚針向近端通過肱骨外科頸骨折，1或2枚針通過大結(jié)節(jié)進入內(nèi)側(cè)皮質(zhì)。第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點：軟組織損傷小。并發(fā)癥：針道感染、復(fù)位易丟失、針易位。適宜于骨量良好并能遵從術(shù)后活動指導(dǎo)的患者。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一般適用于肱骨外科頸骨折（兩部分骨折），大小結(jié)節(jié)、肱骨頭完整。通過間接復(fù)位保護血供是該技術(shù)的優(yōu)點。缺點包括潛在損傷肩袖和慢性的肩痛。

第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天T型鋼板，三葉草鋼板，半管型鋼板?；仡櫻芯縏型鋼板，有報道3部分骨折僅45%滿意率。術(shù)中要做廣泛的軟組織剝離，對骨折端的血運產(chǎn)生影響。存在螺釘松動、脫出及螺釘對肱骨頭的切割而固定失敗等并發(fā)癥，特別是對骨質(zhì)疏松患者。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2001年AO組織研制的新型內(nèi)固定材料。適用于簡單骨折和復(fù)雜骨折。對治療骨質(zhì)疏松的骨折是一個很大的進步。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天①解剖形設(shè)計，無需預(yù)彎，利于骨折復(fù)位，減少對肱二頭肌長頭腱的干擾，降低肩峰下撞擊的危險。②減少對軟組織剝離，最大限度保留肱骨頭血供，降低術(shù)后缺血性肱骨頭壞死的發(fā)生率。③鎖定成角穩(wěn)定性，鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘尾的外螺紋形成整體，對于老年骨質(zhì)疏松性骨折，具有更好的錨合力和抗拉力，防止螺釘松動退出。④鎖定鋼板近端邊緣有縫合孔，便于術(shù)中用克氏針進行臨時固定及關(guān)節(jié)囊和肩袖損傷的修復(fù)，增強肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。⑤可選擇性固定設(shè)計，根據(jù)術(shù)中的要求，選擇標(biāo)準(zhǔn)螺紋釘動力復(fù)位和加壓或鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定固定第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天置于大結(jié)節(jié)下5mm，結(jié)節(jié)間溝后緣10mm。注意保護肩袖的附著部和肱骨頭血供。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天對肩袖損傷者可通過鋼板縫合孔用可吸收線或鋼絲固定。對于干骺端骨缺損（缺損容積>20ml），同種異體骨移植或自體骨移植填充。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天普通板：適用肱骨近端簡單骨折固定。容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。不宜早期功能鍛煉。鎖定板：適用肱骨近端粉碎性骨折。不容易出現(xiàn)螺釘松動、退釘?shù)惹闆r，碎骨片固定后不容易發(fā)生二次移位。更適用于老年骨質(zhì)疏松的患者?？梢赃M行早期安全的功能鍛煉。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四部分骨折、老齡骨質(zhì)疏松性骨折、嚴(yán)重骨折-脫位、頭劈裂性骨折及累及關(guān)節(jié)面>40-50%的壓縮骨折。對于三部分骨折，如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，可以考慮的治療選擇。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一般行肱骨頭置換，合并肩關(guān)節(jié)退行性變、關(guān)節(jié)盂磨損、骨折、發(fā)育不良等特殊情況考慮全肩置換。通常使用骨水泥型假體，肱骨髓腔應(yīng)當(dāng)擴髓，用粗的縫線在大小結(jié)節(jié)與骨的交界處貫穿縫合于假體孔，重建肱骨結(jié)節(jié)。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三角肌胸大肌入路經(jīng)三角肌入路第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療并發(fā)癥1.閉合復(fù)位損傷軟組織、神經(jīng)、血管2.骨折延遲愈合、不愈合3.肱骨頭無菌性壞死4.腋神經(jīng)損傷第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療并發(fā)癥1.血管損傷，少見2.神經(jīng)損傷，臂叢神經(jīng)損傷約占6.1%3.胸壁損傷，肋骨骨折、血氣胸4.肩關(guān)節(jié)僵硬5.骨折畸形愈合6.肱骨頭缺血性壞死7.骨折不愈合8.復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天非手術(shù)治療的肱骨大結(jié)節(jié)骨折第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天坐位進行肱骨頭壓力鍛煉，上肢前伸放置于泡沫棒上。通過前傾被動伸直肩關(guān)節(jié)。在該活動范圍內(nèi)，肱骨頭始終具有穩(wěn)定性和主動壓力，尤其是在運動幅度末期。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天對于僵硬的肩關(guān)節(jié)，在患者進行被動運動末進行肱骨頭的向下被動滑動練習(xí)第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天外展肩關(guān)節(jié)使肱骨頭和肩胛骨之間產(chǎn)生壓力?；颊呦騻?cè)方傾斜，進行被動肩關(guān)節(jié)外展。在此運動時肱骨頭相對關(guān)節(jié)盂始終具有主動壓力，尤其是在運動范圍的末期。第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天對于盂肱關(guān)節(jié)僵硬的患者，在外展末期進行被動的