消化性潰瘍產(chǎn)生病因機(jī)制和治療原則綜述

消化性潰瘍病因及發(fā)病機(jī)制治療方針和原則摘要：消化性潰瘍(PU)是全球常見(jiàn)病，約有1/10人口一生中曾患此病，為更好地對(duì)其進(jìn)行防治，國(guó)內(nèi)外學(xué)者重點(diǎn)研究了其病因和發(fā)病機(jī)制并提出了各種理論和學(xué)說(shuō).到目前為止，Shay提出的胃及十二指腸內(nèi)攻擊因子與防御因子平衡失調(diào)理論仍占主導(dǎo)地位，“無(wú)酸無(wú)潰瘍”學(xué)說(shuō)仍為眾人所重視.Shay提出的胃及十二指腸內(nèi)存在的防御因子包括：粘液(mucus)、重碳酸鹽(bicarbonate)、血流(bloodflow)、細(xì)胞更新(cellturnover)，攻擊因子包括：酸(acid)、蛋白酶(pepsin)、膽汁(bile)，胃泌素(gastrin)、酒精(alcohol)、藥物(drags)、吸煙(smoking).關(guān)鍵字：消化性潰瘍病因發(fā)病機(jī)制治療方針原則成員：馮俊豪；鄧麗婷戴敏芳2潘藝朝2008112047；巢華2008112048董潔藝2008112049一、：消化性潰瘍的概念消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍的形成與胃酸-胃蛋白酶的消化作用有關(guān)得名。二、消化性潰瘍病因及發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍的發(fā)生是對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素增強(qiáng)或防御-修復(fù)因素之間失去平衡，導(dǎo)致胃酸-胃蛋白酶自身消化，損傷黏膜組織的結(jié)果。近年來(lái)的實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明胃酸分泌過(guò)多幽門螺桿菌感染和胃粘膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)胃排空延緩和膽汁反流胃腸肽的作用遺傳因素藥物因素環(huán)境因素和精神因素等都和消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)【發(fā)病機(jī)理】（一）胃酸分泌過(guò)多

鹽酸是胃液的主要成分由壁細(xì)胞分泌受神經(jīng)體液調(diào)節(jié)已知壁細(xì)胞內(nèi)含有3種受體即組胺受體（hirstaminereceptors）膽堿能受體（cholinergicreceptors）和胃泌素受體（gastrinreceptors）分別接受組胺乙酰膽堿和胃泌素的激活當(dāng)壁細(xì)胞表面受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后細(xì)胞內(nèi)第二信使便激活進(jìn)而影響胃酸分泌壁細(xì)胞內(nèi)有2種主要第二信使：cAMP和鈣壁細(xì)胞膜內(nèi)受體在與組胺結(jié)合后與興奮性GTP-結(jié)合蛋白（stimulatoryGTP-bindingprotein）偶聯(lián)激活腺苷酸環(huán)化酶后者催化ATP轉(zhuǎn)化為cAMPcAMP然后激活一種蛋白激酶使一種尚未闡明的細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)磷酸化最后導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)H+K+-ATP酶（又稱氫離子泵或質(zhì)子泵）激活促進(jìn)酸分泌乙酰膽堿受體和胃泌素受體在分別與乙酰膽堿和胃泌素結(jié)合后與GTP結(jié)合蛋白偶聯(lián)激活膜結(jié)合性磷脂酶C該酶催化膜內(nèi)磷脂分解生成三磷酸肌醇（inositoltrisphosphate,IP3）和二乙烯甘油（diacylglycerol）IP3促使細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)池釋放鈣再激活H+K+-ATP酶促使H+分泌乙酰膽堿也能增加細(xì)胞膜對(duì)鈣的通透性胃泌素和乙酰膽堿能促進(jìn)腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）釋放組胺它們能與組胺具有協(xié)同作用壁細(xì)胞表面尚有生長(zhǎng)抑素物質(zhì)興奮后與抑制性膜受體Gi結(jié)合經(jīng)過(guò)抑制性GTP結(jié)合蛋白（inhibitoryGTP-bindingprotein）抑制腺苷酸環(huán)化酶從而減少細(xì)胞內(nèi)cAMP水平使壁細(xì)胞分泌H+減少壁細(xì)胞的受體興奮不管接受哪種刺激最后均通過(guò)第二信使——cAMP和Ca2+影響壁細(xì)胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)及質(zhì)子泵——H+K+-ATP酶使H+分泌增加或減少胃質(zhì)子泵（protonpump）是一種氫離子ATP酶依賴ATP提供能量它是反轉(zhuǎn)運(yùn)泵（counter-transportpump）催化細(xì)胞內(nèi)H+和細(xì)胞外K+的等量交換；它能在壁細(xì)胞內(nèi)外產(chǎn)生400萬(wàn)∶1的H+梯度這一梯度遠(yuǎn)超過(guò)體內(nèi)其他部位（如結(jié)腸腎皮質(zhì)集合管）質(zhì)子泵所產(chǎn)生的梯度在靜態(tài)壁細(xì)胞內(nèi)質(zhì)子泵存在于細(xì)胞漿的光面管泡（tubulovesicles）內(nèi)壁細(xì)胞興奮后含質(zhì)子泵的管泡移向細(xì)胞的頂端管泡膜與頂端的胞膜融合使頂端膜面積增加頂端膜縮回后便形成分泌性小管（Secretorycanaliculus）并匯入腺腔管管泡移動(dòng)受cAMP和Ca2+所促進(jìn)而膜的融合一方面伴隨H+K+-ATP酶激活一方面使膜對(duì)Cl-和K+的通透性增加目前尚不了解膜上Cl-和K+的轉(zhuǎn)運(yùn)到底是通過(guò)各自的通道抑或通過(guò)KCl通道而實(shí)現(xiàn)K+Cl-共運(yùn)轉(zhuǎn)不管通過(guò)哪一種機(jī)制由于K+和Cl-同時(shí)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)運(yùn)因此在H+K+-ATP酶催動(dòng)下H+和K+交換最后引起HCl分泌壁細(xì)胞分泌鹽酸濃度是恒定的為160mmol/LpH0.9但實(shí)際上胃液中pH為1.3～1.8因胃液中還有堿性粘液及反流的腸液在十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)理中胃酸分泌過(guò)多起重要作用“無(wú)酸就無(wú)潰瘍”的論點(diǎn)對(duì)十二指腸潰瘍是符合的十二指腸潰瘍患者的胃酸基礎(chǔ)分泌量（BAO）和最大分泌量（MAO）均明顯高于常人；十二指腸潰瘍絕不發(fā)生于無(wú)胃酸分泌或分泌很少的人食糜自胃進(jìn)入十二指腸后在胃酸和食糜的刺激興奮下胰腺大量分泌胰液泌素胰酶泌素促膽囊收縮素腸粘膜除分泌粘液外也釋放激素如腸高血糖素腸抑胃肽（GIP）血管活性腸肽（VIP）這類激素具有抑制胃酸分泌和刺激胃泌素分泌的作用故當(dāng)十二指腸粘膜釋放這些激素的功能減退時(shí)則可引起胃泌素胃酸分泌增高促成十二指腸潰瘍的形成胃潰瘍?cè)诓〕痰拈L(zhǎng)期性反復(fù)性并發(fā)癥的性質(zhì)以及在胃酸減少的條件下潰瘍趨向愈合等方面均提示其發(fā)病機(jī)理與十二指腸潰瘍有相似之處但是胃潰瘍病人的BAO和MAO均與正常人相似甚至低于正常；一些胃粘膜保護(hù)藥物（非抗酸藥）雖無(wú)減少胃酸的作用卻可以促進(jìn)潰瘍的愈合；一些損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林可引起胃潰瘍以及在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物不斷從胃腔吸去粘液可導(dǎo)致胃潰瘍等事實(shí)均提示胃潰瘍的發(fā)生起因于胃粘膜的局部由于胃粘膜保護(hù)屏障的破壞不能有效地對(duì)抗胃酸和胃蛋白酶的侵蝕和消化作用而致潰瘍發(fā)生（二）幽門螺桿菌感染

HP感染是慢性胃炎的主要病因是引起消化性潰瘍的重要病因在HP粘附的上皮細(xì)胞可見(jiàn)微絨毛減少細(xì)胞間連接喪失細(xì)胞腫脹表面不規(guī)則細(xì)胞內(nèi)粘液顆粒耗竭空泡樣變細(xì)菌與細(xì)胞間形成粘著蒂和淺杯樣結(jié)構(gòu)（三）胃粘膜保護(hù)作用

正常情況下各種食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能損傷胃粘膜而導(dǎo)致潰瘍形成乃是由于正常胃粘膜具有保護(hù)功能包括粘液分泌胃粘膜屏障完整性豐富的粘膜血流和上皮細(xì)胞的再生等在胃粘膜表面有大約0.25～0.5mm的粘液層這一厚度約為表面上皮細(xì)胞厚度的10～20倍約相當(dāng)于胃腺深度的1/2～1/4粘液在細(xì)胞表面形成一非動(dòng)層（unstirredzone）；粘液內(nèi)又含粘蛋白其濃度約30～50mg/ml粘液內(nèi)所含的大部分水分填于粘蛋白的分子間從而有利于阻止氫離子的逆彌散胃表面上皮細(xì)胞還能分泌重碳酸鹽其分泌量約相當(dāng)于胃酸最大排出量的5%～10%胃分泌HCO3-的過(guò)程依賴于代謝能量細(xì)胞內(nèi)CO2和H2O在碳酸酐酶的作用下生成HCO3-；后者穿越管腔內(nèi)膜與Cl-交換而分泌入胃腔中；細(xì)胞的基底側(cè)膜內(nèi)有Na+K+-ATP酶在該酶作用下細(xì)胞外保持Na+的高濃度Na+再?gòu)浬⑷爰?xì)胞內(nèi)作為交換在HCO3-形成過(guò)程中生成的H+得以排出細(xì)胞外無(wú)論是粘液抑或重碳酸鹽單獨(dú)均不能防止胃上皮免受胃酸和胃蛋白酶的損害兩者結(jié)合則形成有效的屏障粘液作為非流動(dòng)層而起緩沖作用；在粘液層內(nèi)重碳酸鹽慢慢地移向胃腔中和慢慢地移向上皮表面的酸從而產(chǎn)生-跨粘液層的H+梯度胃內(nèi)pH為2.0的情況下上皮表面粘液層內(nèi)pH可保持7.0這一梯度的形成取決于堿分泌的速率及其穿過(guò)粘液層的厚度而粘液層的厚度又取決了粘液新生和從上皮細(xì)胞表面丟失入胃腔的速率上述因素中任何一個(gè)或幾個(gè)受到干擾pH梯度便會(huì)減低防護(hù)性屏障便遭到破壞（四）胃排空延緩和膽汁反流

胃潰瘍病時(shí)胃竇和幽門區(qū)域的這種退行性變可使胃竇收縮失效從而影響食糜的向前推進(jìn)胃排空延緩可能是胃潰瘍病發(fā)病機(jī)理中的一個(gè)因素十二指腸內(nèi)容物中某些成分如膽汁酸和溶血卵磷脂可以損傷胃上皮十二指腸內(nèi)容物反流入胃可以引起胃粘膜的慢性炎癥受損的胃粘膜更易遭受酸和胃蛋白酶的破壞胃潰瘍病時(shí)空腹胃液中膽汁酸結(jié)合物較正常對(duì)照者的濃度顯著增高從而推想膽汁反流入胃可能在胃潰瘍病的發(fā)病機(jī)理中起重要作用（五）胃腸肽的作用

已知許多胃腸肽可以影響胃酸分泌但只有胃泌素與消化性潰瘍關(guān)系的研究較多關(guān)于胃泌素在尋常的消化性潰瘍發(fā)病機(jī)理中所起的作用尚不清楚（六）遺傳因素

現(xiàn)已一致認(rèn)為消化性潰瘍的發(fā)生具有遺傳素質(zhì)而且證明胃潰瘍和十二指腸潰瘍病系單獨(dú)遺傳互不相干胃潰瘍患者的家族中胃潰瘍的發(fā)病率較正常人高3倍；而在十二指腸潰瘍患者的家族中較多發(fā)生的是十二指腸潰瘍而非胃潰瘍（七）藥物因素

某些解熱鎮(zhèn)痛藥抗癌藥等如消炎痛保泰松阿司匹林腎上腺皮質(zhì)激素氟尿嘧啶氨甲喋呤等曾被列為致潰瘍因素在上述藥物中對(duì)阿司匹林的研究比較多結(jié)果表明規(guī)律性應(yīng)用阿司匹林的人容易發(fā)生胃潰瘍病有人指出規(guī)律性應(yīng)用阿司匹林者較之不用阿司匹林者胃潰瘍病的患病率約高3倍腎上腺皮質(zhì)類固醇很可能與潰瘍的生成和再活動(dòng)有關(guān)一組5331例研究結(jié)果表明皮質(zhì)類固醇治療超過(guò)30天或強(qiáng)的松總量超過(guò)1000mg時(shí)可引起潰瘍?cè)诩韧袧儾∈返牟∪丝墒辜膊〖又胤穷惞檀伎寡姿幦缦淄幢Ｌ┧刹悸宸逸疗丈纫部稍诓煌潭壬弦种魄傲邢偎氐暮铣蓮亩诶碚撋峡梢援a(chǎn)生類似阿司匹林的臨床效應(yīng)利血平等藥具有組胺樣作用可增加胃酸分泌故有潛在致潰瘍作用（八）環(huán)境因素

吸煙可刺激胃酸分泌增加一般比不吸煙者可增加91.5%；吸煙可引起血管收縮并抑制胰液和膽汁的分泌而減弱其在十二指腸內(nèi)中和胃酸的能力導(dǎo)致十二指腸持續(xù)酸化；煙草中煙堿可使幽門括約肌張力減低影響其關(guān)閉功能而導(dǎo)致膽汁反流破壞胃粘膜屏障消化性潰瘍的發(fā)病率在吸煙者顯著高于對(duì)照組在相同的有效藥物治療條件下潰瘍的愈合率前者亦顯著低于后者因此長(zhǎng)期大量吸煙不利于潰瘍的愈合亦可致復(fù)發(fā)食物對(duì)胃粘膜可引起理化性質(zhì)損害作用暴飲暴食或不規(guī)則進(jìn)食可能破壞胃分泌的節(jié)律性據(jù)臨床觀察咖啡濃茶烈酒辛辣調(diào)料泡菜等食品以及偏食飲食過(guò)快太燙太冷暴飲暴食等不良飲食習(xí)慣均可能是本病發(fā)生的有關(guān)因素（九）精神因素

根據(jù)現(xiàn)代的心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇之一心理因素可影響胃液分泌三消化性潰瘍治療方針和原則（一）內(nèi)科基本治療1.生活

消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇心理-社會(huì)因不經(jīng)對(duì)發(fā)病起著重要作用因此樂(lè)觀的情緒規(guī)律的生活避免過(guò)度緊張與勞累無(wú)論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要當(dāng)潰瘍活動(dòng)期癥狀較重時(shí)臥床休息幾天乃至1～2周2.飲食

在H2受體拮抗劑問(wèn)世以前飲食療法曾經(jīng)是消化性潰瘍的唯一或主要的治療手段1901年Lenhartz指出少食多餐對(duì)病人有利其后Sippy飲食療法問(wèn)世并一直被在臨床上沿用達(dá)數(shù)十年之久Sippy飲食主要由牛奶雞蛋奶油組成以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物其原理在于這些食物能夠持久地稀釋和中和胃酸對(duì)消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)：①細(xì)嚼慢咽避免急食咀嚼可增加唾液分泌后者能稀釋和中和胃酸并可能具有提高粘膜屏障作用；②有規(guī)律的定時(shí)進(jìn)食以維持正常消化活動(dòng)的節(jié)律；③當(dāng)急性活動(dòng)期以少吃多餐為宜每天進(jìn)餐4～5次即可但一俟癥狀得到控制應(yīng)鼓勵(lì)較快恢復(fù)到平時(shí)的一日3餐；④飲食宜注意營(yíng)養(yǎng)但無(wú)需規(guī)定特殊食譜；⑤餐間避免零食睡前不宜進(jìn)食；⑥在急性活動(dòng)期應(yīng)戒煙酒并避免咖啡濃茶濃肉湯和辣椒酸醋等刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料以及損傷胃粘膜的藥物；⑦飲食不過(guò)飽以防止胃竇部的過(guò)度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌3.鎮(zhèn)靜

對(duì)少數(shù)伴有焦慮緊張失眠等癥狀的病人可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑4.避免應(yīng)用致潰瘍藥物

應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關(guān)藥物包括：①水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥（NSAIDs）；②腎上腺皮質(zhì)激素；③利血平等如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用同時(shí)進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑（二）藥物治療

治療消化性潰瘍的藥物主要包括降低胃酸的藥物根除幽門螺桿菌感染的藥物和增強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物1.降低胃酸的藥物

包括制酸藥和抗分泌藥兩類制酸藥與胃內(nèi)鹽酸作用形成鹽和水使胃酸降低種類繁多有碳酸氫鈉碳酸鈣氧化鎂氫氧化鋁三硅酸鎂等其治療作用在于：①結(jié)合和中和H+從而減少H+向胃粘膜的反彌散同時(shí)也可減少進(jìn)入十二指腸的胃酸；②提高胃液的pH降低胃蛋白酶的活性胃液pH1.5～2.5時(shí)胃蛋白酶的活性最強(qiáng)制酸藥分可溶性和不溶性兩大類碳酸氫鈉屬于可溶性其他屬于不溶性前者止痛效果快但長(zhǎng)期和大量應(yīng)用時(shí)副作用較大含鈣鉍鋁的制酸劑可致便秘鎂制劑可致腹瀉常將二種或多種制酸藥制成復(fù)合劑以抵消其副作用抗分泌藥物主要有組胺H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑兩類（1）組胺H2受體拮抗劑：組胺H2受體拮抗劑選擇性競(jìng)爭(zhēng)H2受體從而使壁細(xì)胞內(nèi)cAMP7產(chǎn)生及胃酸分泌減少故對(duì)治療消化性潰瘍有效（2）質(zhì)子泵抑制劑：胃酸分泌最后一步是壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)質(zhì)子泵驅(qū)動(dòng)細(xì)胞H+與小管內(nèi)K+交換質(zhì)子泵即H+K+-ATP酶質(zhì)子泵抑制劑可明顯減少任何刺激激發(fā)的酸分泌2.HP感染的治療

對(duì)HP感染的治療主要是應(yīng)用具有殺菌作用的藥物清除指藥物治療結(jié)束時(shí)HP消失根除指藥物治療結(jié)束后至少4周無(wú)HP復(fù)發(fā)臨床上要求達(dá)到HP根除消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率可大大降低體外藥物敏感試驗(yàn)表明在中性pH條件下HP對(duì)青霉素最為敏感對(duì)氨基糖甙類四環(huán)素類頭孢菌素類氧氟沙星環(huán)西沙星紅霉素利福平等高度敏感；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類呋喃類氯霉素等中度敏感；對(duì)萬(wàn)古霉素有高度抗藥性但HP對(duì)鉍鹽中度敏感3.加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用的藥物

已知胃粘膜保護(hù)作用的減弱是潰瘍形成的重要因素近年來(lái)的研究認(rèn)為加強(qiáng)胃粘膜保護(hù)作用促進(jìn)粘膜的修復(fù)是治療消化性潰瘍的重要環(huán)節(jié)之一（1）膠態(tài)次枸櫞酸鉍（GBS）

商品名De-Nol德諾迪樂(lè)CBS對(duì)消化性潰瘍的療效大體與H2受體拮抗劑相似CBS在常規(guī)劑量下是安全的口服后主要在胃內(nèi)發(fā)揮作用僅約0.2%吸收入血嚴(yán)重腎功能不全者忌用該藥少數(shù)病人服藥后出現(xiàn)便秘惡心一時(shí)性血清轉(zhuǎn)氨酶升高等（2）前列腺素E：是近年來(lái)用于治療消化性潰瘍的一類藥物前列腺素具有細(xì)胞保護(hù)作用能加強(qiáng)胃腸粘膜的防衛(wèi)能力但其抗?jié)冏饔弥饕谄鋵?duì)胃酸分泌的抑制（3）硫糖鋁：硫糖鋁是硫酸化二糖和氫氧化鋁的復(fù)合物在酸性胃液中凝聚成糊狀粘稠物可附著于胃十二指腸粘膜表面與潰瘍面附著作用尤為顯著（4）表皮生長(zhǎng)因子（EGF）：EGF是一種多肽由唾液腺Brunner腺和胰腺分泌EGF不被腸道吸收能抵抗蛋白酶的消化在粘膜防御和創(chuàng)傷愈合中起重要作用EGF不僅能刺激粘膜細(xì)胞增殖維護(hù)粘膜光整還可增加前列腺素巰基和生長(zhǎng)抑素的釋放胃腸外的EGF還能抑制壁細(xì)胞的活力和各種刺激引起的酸分泌（5）生長(zhǎng)抑素：生長(zhǎng)抑素能抑制胃泌素分泌而抑制胃酸分泌可協(xié)同前列腺素對(duì)胃粘膜起保護(hù)作用主要應(yīng)用于治療胃十二指腸潰瘍并發(fā)出血4.促進(jìn)胃動(dòng)力藥物

在消化性潰瘍病例中如見(jiàn)有明顯的惡心嘔吐和腹脹實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)有胃潴留排空遲緩膽汁返流或胃食管反流等表現(xiàn)應(yīng)同時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥物如（1）甲氧氯普胺（Metoclopramide）；（2）多潘立酮（Domperidone）；（3）西沙必利（cisapride）5.藥物治療的抉擇

當(dāng)今用以治療消化性潰瘍的藥物種類眾多新的藥物又不斷問(wèn)世如何抉擇尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范以下意見(jiàn)可供臨床參考（1）藥物的選用原則：組胺H2受體拮抗劑可作為胃十二指腸潰瘍的首選藥物抗酸劑和硫糖鋁也可用作第一線藥物治療但療效不及H2受體拮抗劑前列腺素?cái)M似品misoprostol主要預(yù)防NSAIDs相關(guān)性潰瘍的發(fā)生奧美拉唑可用作第一線藥物但在更多的情況下用于其他藥物治療失敗的頑固性潰瘍HP陽(yáng)性的病例應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除HP感染（2）難治性和頑固性潰瘍的治療：經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)明顯效果包括潰瘍持久不愈合或在維持治療期癥狀仍復(fù)發(fā)或發(fā)生并發(fā)癥者稱難治性潰瘍；十二指腸潰瘍經(jīng)8周胃潰瘍12周治療而未愈合者稱為頑固性潰瘍這時(shí)可嘗試增加H2受體拮抗劑的劑量或應(yīng)用奧美拉唑后者可使90%的頑固性潰瘍愈合鉍劑和抗生素聯(lián)合治療清除HP感染對(duì)某些頑固性潰瘍也有一定效果如果藥物治療失敗宜考慮手術(shù)（3）NSAIDs相關(guān)性潰瘍的治療：阿斯匹林和其他NSAIDs能抑制粘膜合成前列腺素消弱細(xì)胞保護(hù)作用增加粘膜對(duì)損傷的敏感性導(dǎo)致消化性潰瘍尤其是胃潰瘍相當(dāng)多的胃潰瘍病人尤其是老年人有服用NSAIDs病史NSAIDs性潰瘍常無(wú)癥狀（50%）不少病人以出血為首發(fā)癥狀NSAIDs性潰瘍發(fā)生后應(yīng)盡可能停用NSAIDs或減量或換用其他制劑H2受體拮抗劑對(duì)此種潰瘍的療效遠(yuǎn)較對(duì)一般的潰瘍?yōu)椴钣腥苏J(rèn)為奧美拉唑（40mg/d）有良好效果不管是否停用NSAIDs均可使?jié)冇螹isoprostol單用或H2受體拮抗劑合用已被證明有助于潰瘍愈合（4）潰瘍復(fù)發(fā)的防治：消化性潰瘍是一慢性復(fù)發(fā)性疾病約80%的潰瘍病治愈后在一年內(nèi)復(fù)發(fā)五年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)100%如何避免復(fù)發(fā)是個(gè)尚未解決的問(wèn)題已經(jīng)認(rèn)識(shí)到吸煙胃高分泌長(zhǎng)期的病史和以前有過(guò)并發(fā)癥使用致潰瘍藥物幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素臨床上對(duì)每一個(gè)消化性潰瘍病人要仔細(xì)分析病史和作有關(guān)檢查盡可能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素（5）消化性潰瘍的維持治療：由于消化性潰瘍治愈停藥后復(fù)發(fā)率甚高并發(fā)癥發(fā)生率較高而且自然病程長(zhǎng)達(dá)8～10年因此藥物維持治療是個(gè)重要的實(shí)施有下列三種方案可供選擇：①正規(guī)維持治療：適用于反覆復(fù)發(fā)癥狀持久不緩解合并存在多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者維持方法：西咪替丁400mg雷尼替丁150mg法莫替丁20mg睡前一次服用也可口服硫糖鋁1g每日2次正規(guī)長(zhǎng)程維持療法的理想時(shí)間尚難定多數(shù)主張至少維持1～2年對(duì)于老年人預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者可終身維持②間隙全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)可給予一療程全劑量治療據(jù)報(bào)告約有70%以上病人可取得滿意效果這種方法簡(jiǎn)便易行易為多數(shù)病人所接受③按需治療：本法系在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)給予短程治療癥狀消失后即停藥對(duì)有癥狀者應(yīng)用短程藥物治療目的在于控制癥狀而讓潰瘍自發(fā)愈合事實(shí)上有相當(dāng)多的消化性潰瘍病人在癥狀消失后即自動(dòng)停藥按需治療時(shí)雖然潰瘍愈合較慢但總的療效與全程治療并無(wú)不同下列情況不適此法：60歲以上有潰瘍出血或穿孔史每年復(fù)發(fā)2次以上以及合并其他嚴(yán)重疾病者（三）并發(fā)癥的治療1.大量出血

消化性潰瘍病并發(fā)大量出血?？梢鹬車h(huán)衰竭和失血性貧血應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊急處理：①輸血輸液補(bǔ)充血容量糾正休克和穩(wěn)定生命體征是重要環(huán)節(jié)；②同時(shí)給予全身藥物止血如生長(zhǎng)抑素25μg稀釋后靜脈滴注以后每小時(shí)注入250μg治療24～48小時(shí)有止血作用組胺H2受體拮抗劑能減少胃酸分泌有助于止血潰瘍愈合可選擇西咪替丁0.8g/d或法莫替丁40mg/d溶于500ml葡萄糖中靜脈滴注也可選用質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑40mg/d加入補(bǔ)液中滴注；③內(nèi)鏡下局部止血可選用局部噴灑1‰腎上腺素液5%孟氏液凝血酶500～1000u或立止血1～2ku或者于出血病灶注射1%乙氧硬化醇高滲鹽水腎上腺素或立止血或者應(yīng)用電凝微波激光止血?？色@得良好的療效以下情況考慮緊急或近期內(nèi)外科手術(shù)治療：①中老年患者原有高血壓動(dòng)脈硬化一旦大出血不易停止；②多次大量出血的消化性潰瘍；③持續(xù)出血不止雖經(jīng)積極治療措施未見(jiàn)效；④大量出血合并幽門梗阻或穿孔內(nèi)科治療多無(wú)效果2.急性穿孔

胃十二指腸潰瘍一旦并發(fā)急性穿孔應(yīng)禁食放置胃管抽吸胃內(nèi)容物防止腹腔繼發(fā)感染無(wú)腹膜炎發(fā)生的小穿孔可采用非手術(shù)療法飽食后發(fā)生穿孔常伴有彌漫性腹膜炎需在6～12小時(shí)內(nèi)施行急診手術(shù)慢性穿孔進(jìn)展較緩慢穿孔毗鄰臟器可引起粘連和瘺管形成必須外科手術(shù)3.幽門梗阻

功能性或器質(zhì)性幽門梗阻的初期其治療方法基本相同包括：①靜脈輸液以糾正水電解質(zhì)代謝紊亂或代謝性堿中毒；②放置胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)潴留物72小時(shí)后于每日晚餐后4小時(shí)行胃灌洗術(shù)以解除胃潴留和恢復(fù)胃張力；③經(jīng)胃灌洗術(shù)后如胃潴留已少于200ml表示胃排空已接近正?？山o流質(zhì)飲食；④消瘦和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)極差者宜及早予以全腸外營(yíng)養(yǎng)療法；⑤口服或注射組胺H2-受體拮抗劑；⑥應(yīng)用促進(jìn)胃動(dòng)力藥如嗎丁啉或西沙必利但禁用抗膽堿能藥物如何托品顛茄類因此類藥物能使胃松弛和胃排空減弱而加重胃潴留（四）外科治療

消化性潰瘍的大多數(shù)經(jīng)過(guò)內(nèi)科積極治療后癥狀緩解潰瘍愈合如能根除HP感染和堅(jiān)持藥