常見感染性疾病曹彬

2024/11/51常見感染性疾病北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科曹彬

2024/11/52急性與慢性呼吸道感染的病原體特點急性呼吸道感染－病毒，支原體，革蘭氏陽性球菌(鏈球菌，肺炎雙球菌，葡萄球菌)慢性呼吸道感染－支原體，難治性細菌病原體(綠膿桿菌)感染加重，常由流感嗜血桿菌或肺炎雙球菌引起有合并癥與無合并癥的呼吸道感染病原體特點無合并癥的呼吸道感染－最常見是革蘭氏陽性菌有合并癥的呼吸道感染－最常見是革蘭氏陰性桿菌(大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌，綠膿桿菌，不動桿菌屬)社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的病原體特點社區(qū)獲得性肺炎－多為敏感菌，最常見的是肺炎雙球菌醫(yī)院獲得性肺炎－多為耐藥菌，可有大腸桿菌，肺炎克雷伯氏菌，綠膿桿菌或腸桿菌屬呼吸道感染2024/11/53醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)的定義住院后48小時發(fā)生的肺炎發(fā)熱白細胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤影發(fā)病率：5-10/1000次住院氣管插管病人：比例增加20倍病死率：高達70%1/3－1/2由感染直接造成病死率更高：合并菌血癥，綠膿或不動桿菌感染2024/11/54醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP)的定義本次感染前90天住院史（>2天）住養(yǎng)老院或康復(fù)醫(yī)院本次感染前30天接受靜脈抗生素、化療或傷口護理的定期到醫(yī)院接受血液透析治療的2024/11/55HAP的感染途徑和危險因素HAP病原菌來源：環(huán)境：水、空氣、醫(yī)療器械病人之間、病人與醫(yī)護人員之間感染途徑：口咽部定植菌的微量吸入氣管插管氣囊上方污染分泌物的積聚（VAP)危險因素：病人本身基礎(chǔ)疾病各種急慢性疾病、昏迷、營養(yǎng)不良、長期住院感染控制措施不當(dāng)不洗手、呼吸治療儀器消毒不嚴(yán)各種干預(yù)措施鎮(zhèn)靜藥物、激素和免疫抑制劑、氣管插管、復(fù)雜大手術(shù)、抗生素濫用、胃管腸內(nèi)營養(yǎng)2024/11/56醫(yī)院獲得性肺炎（HAP)的臨床診斷

Johansoncriteria(AnnInternMed1972;77:701-6)必要條件：胸片新出現(xiàn)的浸潤影同時滿足下列至少一項臨床表現(xiàn)：發(fā)熱白細胞升高膿性分泌物2024/11/57HAP的病原學(xué)對于免疫功能基本正?；颊撸憾嘤杉毦腥驹斐芍虏【N類由住院時間、基礎(chǔ)疾病、是否使用過抗生素等多種因素決定經(jīng)常是多種細菌的混合感染病毒感染/真菌感染少見2024/11/58全體標(biāo)本 呼吸道常見病原菌菌

名 % 菌數(shù) 綠膿桿菌 21 2126 大腸桿菌 18 1868 肺炎克雷伯菌 14 1449 鮑曼不動桿菌 11 1066 陰溝腸桿菌 9 972 嗜麥芽胞菌 3 315 枸櫞酸桿菌屬 3 299 假單胞菌屬 2 228 不動桿菌屬 2 183 乙酸鈣不動 2 180 變形桿菌群 3 345 菌

名 % 菌數(shù) 綠膿桿菌 25 1486肺炎克雷伯菌 16 962鮑曼不動桿菌 11 677陰溝腸桿菌 10 576大腸桿菌 5 431嗜麥芽胞菌 4 233陳民鈞，王輝.中華醫(yī)學(xué)雜志.2003,83:3752024/11/59早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌MSSAMRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)消化鏈球菌GuidelinesforHAP.SeminRespirCritCareMed2002,23:4572024/11/510VAP的定義氣管插管或開始機械通氣（MV）48小時以后發(fā)生的肺炎2024/11/511VAP的流行病學(xué)接受機械通氣的病人中占8-28%氣管插管病人接受機械通氣，肺炎的危險性升高3-10倍VAP的病死率為24-50%，某些特殊情況下，或者肺部感染由高危病原菌引起時，病死率可高達76%2024/11/512早發(fā)性VAP和遲發(fā)性VAP早發(fā)性VAP:

在開始機械通氣的前4天發(fā)病遲發(fā)性VAP:

開始機械通氣后5天或5天以上發(fā)病兩組VAP的常見病原菌不同早發(fā)性VAP病人的預(yù)后較好2024/11/513HAP的窄譜抗菌素治療革蘭陰性腸桿菌

(不包括綠膿)腸桿菌屬.大腸桿菌克雷伯菌屬.變形桿菌屬.粘質(zhì)沙雷菌屬流感嗜血桿菌MSSA肺炎鏈球菌抗菌素:2nd代或無抗綠膿活性的3rd代頭孢菌素Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑Ertapenem左氧氟沙星，莫西沙星*克林霉素+氨曲南*

*青霉素過敏AmJCritCareMed2005;171:388-4162024/11/514HAP的廣譜抗菌素治療主要致病菌加上:綠膿不動桿菌MRSA

氨基糖苷或抗綠膿的喹喏酮（環(huán)丙沙星或大劑量左氧氟沙星）Plus:抗綠膿的青霉素頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢他定，頭孢吡肟氨曲南亞胺培南，美羅培南Beta-內(nèi)酰胺/beta-內(nèi)酰胺酶抑制劑Plus:

利奈唑胺or萬古霉素AmJCritCareMed2005;171:388-4162024/11/515首選舒普深進行治療的呼吸道感染伴有感染的支氣管擴張肺膿腫膿胸呼吸機相關(guān)性肺炎慢性支氣管炎急性加重2024/11/516敗血癥患者常分離到的致病菌大腸桿菌綠膿桿菌克雷克雷伯菌金黃色葡萄球菌腸球菌2024/11/517首選舒普深的敗血癥性疾病急性白血病并發(fā)的敗血癥惡性腫瘤并發(fā)的敗血癥肝硬變并發(fā)的敗血癥嚴(yán)重?zé)齻l(fā)的敗血癥新生兒發(fā)生的敗血癥2024/11/518引起產(chǎn)科/婦科感染病原體的特點常為混合感染，占65％－75％。厭氧菌的檢出率增加。有顯著耐藥性的菌株（大腸桿菌，綠膿桿菌，葡萄球菌屬，腸球菌)發(fā)生率增加。2024/11/519引起泌尿道感染的病原體特點急性，非復(fù)雜性UTIs最常見的病原體是大腸桿菌。院內(nèi)獲得性，復(fù)雜性UTIs除大腸桿菌外，綠膿桿菌，沙雷氏菌屬，檸檬酸菌屬，腸桿菌屬和不動桿菌屬也不少見。復(fù)雜性UTIs多由產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的菌屬引起。2024/11/520復(fù)雜性UTIs最常見的病因前列腺肥大神經(jīng)原性膀胱障礙膀胱腫瘤尿結(jié)石留置導(dǎo)尿管2024/11/521需要外科感染治療的原有感染例如膿腫外科手術(shù)并發(fā)癥的感染

發(fā)生率占一般外科病例的5～6％外科感染的兩種主要類型2024/11/522手術(shù)后感染在不同部位的發(fā)生率

傷口感染 40％泌尿道感染 20％呼吸道感染 15％腹膜炎，腹腔內(nèi)膿腫 10～15％菌血癥，敗血癥 5～10％膽道感染 3～5％其他部位感染 3～5％2024/11/523外科感染手術(shù)后感染病原體特點常見的有綠膿桿菌，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌等厭氧菌也常引起外科手術(shù)后感染常與手術(shù)類型及手術(shù)后感染部位有關(guān)2024/11/524普外科舒普深在普外科的總體優(yōu)勢抗菌譜最合適（G+，腸道細菌（ESBL）非發(fā)酵菌，腸球菌和厭氧菌）大腸桿菌和克雷伯菌的高產(chǎn)酶率是目前外科應(yīng)用的一大優(yōu)勢在肝膽系統(tǒng)中的濃度最高，而膽汁中濃度是決定抗生素對膽道系統(tǒng)有效率的主要決定因素（逆行感染），在血液和腹膜滲透液中的濃度舒普深在肺部和泌尿系的濃度和有效性較高在肝移植和肝膽系感染及繼發(fā)性腹膜炎的病人基本是首選用藥(Guideline)副作用小和高的安全性2024/11/525普外科常見疾病及與主要致病菌膽石癥（膽囊炎和膽管炎）肝癌大腸桿菌、克雷白菌、腸桿菌屬、腸球菌*、綠膿桿菌*和不動桿菌、金葡菌、表葡菌。厭氧菌常見于膽道感染，在膽囊感染方面一般較少見膽道感染的三大模式胃腸腫瘤G-桿菌為主，包括大腸桿菌、克雷白菌和腸桿菌屬等，另外厭氧菌*在結(jié)直腸是常見的病原菌，腸球菌等金葡菌是醫(yī)原主要的G+致病菌（20%左右）結(jié)腸手術(shù)的感染odds值為0.37,NNT=5,致死的odds為0.38,NNT=17肝移植G+菌和G-菌均常見，但以G+菌為主原發(fā)和繼發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎：溶血鏈球菌，肺炎鏈球菌和大腸桿菌繼發(fā)性腹膜炎：腸道細菌和厭氧菌以及腸球菌，多為混合感染闌尾炎大腸桿菌和厭氧菌，葡萄球菌的可能性不大胰腺炎腸道桿菌，如大腸桿菌、克雷白菌、腸桿菌屬等，以及厭氧菌*，在手術(shù)時間可以考慮切口感染的病原菌如葡萄球菌。象綠膿桿菌和腸球菌在近年來逐漸增多。2024/11/526普外科常見疾病及與主要致病菌胃、十二指腸潰瘍手術(shù)并發(fā)感染大腸桿菌、克雷白菌、腸桿菌屬、葡萄球菌、腸球菌、厭氧梭狀芽孢桿菌、消化鏈球菌等門脈高壓癥血管手術(shù)應(yīng)考慮為葡萄球菌為主，但如果打開胃則主要考慮G-菌門脈高壓手術(shù)在普外科一般屬于大型手術(shù)，其中斷流術(shù)和分流術(shù)分屬南北兩大流派，其中斷流術(shù)一般相對較簡單，存在斷流不完全的副作用，分流術(shù)存在肝性腦病和肝萎縮、手術(shù)復(fù)雜等，現(xiàn)多采取選擇性分流術(shù)。經(jīng)進頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）是目前采取的較先進的介入性分流術(shù)和腹腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)乳腺腫瘤金葡菌外科膿腫引流術(shù)G-菌，腸球菌，擬桿菌屬和其它厭氧菌疝氣葡萄球菌2024/11/527普外科常用名詞解釋SSI：皮膚、軟組織感染外科手術(shù)部位感染，它包括腹壁、脂肪、肌肉、腹膜和深部切口的感染，以及附近的腔隙和臨近組織的感染，是目前國際常用的術(shù)語，它比切口感染的范圍相對較廣。切口感染只包括淺、深部切口的感染。外科相關(guān)性感染（SSI，呼吸和泌尿系感染）預(yù)防/經(jīng)驗性治療/目標(biāo)治療的區(qū)別和共性及經(jīng)驗性治療的重要性2024/11/528外科預(yù)防外科預(yù)防的目的SSI的預(yù)防減少感染率和致死率降低總體費用外科預(yù)防的基本原則殺菌劑副作用小(例如氨基糖苷類)給藥時間（-24——-2）3.8%(-2——0)0.6%(0——3)1.4%(3——24)3.3%(Classenetal2847例)追加劑量的原則（手術(shù)時間長，污染傷口、免疫抑制、手術(shù)失血較多以及臨床證實正發(fā)生感染的患者）足量和對主要的傷口病原菌有效當(dāng)?shù)厮幬锏哪退幮钥紤]藥物預(yù)防的幾個基本原則（SSI的潛在危險性；SSI的嚴(yán)重后果；手術(shù)預(yù)防的有效性；預(yù)防可能存在的副作用）2024/11/529外科預(yù)防NAS/NRC常用傷口分類原則及愈合原則一類傷口：（清潔傷口）二類傷口：（清潔-沾染傷口）三類傷口：（沾染傷口）四類傷口：（膿性傷口）2024/11/530外科預(yù)防圍手術(shù)期預(yù)防用抗生素的指征消化道選擇性手術(shù)（從食管到直腸）高危膽道手術(shù)（老年人、膽總管探察術(shù)、急性膽管炎等）腹部及肢體血管重建子宮切除、剖宮產(chǎn)（危險因子：陰道檢查>9小時,破膜>18小時）骨折后髖部內(nèi)固定、脊柱融合術(shù)、缺血壞死的下肢截肢術(shù)冠狀動脈旁路移植心臟起博器植入及其他異物植入（如血管、瓣膜和關(guān)節(jié)等）清潔的大手術(shù)如神經(jīng)外科手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)和門脈高壓癥的手術(shù)。累及鼻旁竇和口咽部、頭頸部的手術(shù)2024/11/531舒普深治療

腹腔感染及肝膽系統(tǒng)感染的臨床優(yōu)勢2024/11/532膽汁中藥物濃度(mg/ml)(2g靜注時) 致病菌 MIC90 (mg/ml)

凝固酶陰性葡萄球菌 16 (產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶) 綠膿桿菌 8 金黃色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯桿菌 2 陰溝腸桿菌 1 大腸桿菌 0.5 不動桿菌 0.1213.4mg/ml2,248mg/ml200015002010210.50.10 2 4 6 24(時間)頭孢哌酮舒巴坦普深在膽汁及腹腔滲出液中的高濃度能確保有效治療各種常見致病菌所致的感染舒1 由良二郎ほか：Chemotherapy32(S-42):434,19842 ThornsberryC,etal(1987)Beta-lactamaseinhibitiors,In:WilliamsA(ed:)Sulbactem: AmadvanceinovercomingBaetarialResistance.Seoul,November1986SciencePress,H.K.pp,17-21T管引流患者靜注舒普深后藥物在膽汁中的濃度與重要致病菌MIC90值的對比1,22024/11/533普深在膽汁及腹腔滲出液中的高濃度能確保有效治療各種常見致病菌所致的感染舒胃癌術(shù)后患者靜注舒普深后在腹腔滲出液中的藥物濃度與重要致病菌MIC90值的對比1,21 石引久彌：Chemotherapy32(S-42):404,19842 ThornsberryC,etal(1987)Beta-lactamaseinhibitiors,In:WilliamsA(ed:)Sulbactem: AmadvanceinovercomingBaetarialResistance.Seoul,November1986SciencePress,H.K.pp,17-21頭孢哌酮舒巴坦 致病菌 MIC90 (mg/ml)

綠膿桿菌 8 金黃色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯桿菌 2 陰溝腸桿菌 1 大腸桿菌 0.5 不動桿菌 0.12腹腔滲出液中藥物濃度(mg/ml)(2g×2d靜注時)2010210.50.10術(shù)后1日2日3日2024/11/5普深對厭氧菌具有強大的抗菌活性舒舒普深可抑制90~100%的厭氧菌生長，抗菌作用與甲硝唑相仿，但明顯優(yōu)于克林霉素。舒普深與常用抗厭氧菌藥物的抗菌作用比較1舒普深克林霉素甲硝唑敏感性%脆弱類桿菌(82株)其他類桿菌屬(32株)梭桿菌屬(37株)厭氧消化鏈球菌(25株)10091.510096.793.890.688.210094.110084.088.01 HannaliM.WexlerandSydney.InVitroActivityofCefoperazoneplusSulbactamComparewiththatofOtherAntimicrobialAgentsagainstAnaecrobicBacteriaAntimicrobialagentsChemother1998,32;403-4062024/11/5舒普深與經(jīng)典聯(lián)合用藥方案的多中心隨機對照研究1舒普深單用治療腹腔內(nèi)感染，安全、有效 百分比(病例數(shù)) 舒普深 慶大霉素＋

(n=76)

克林霉素(n=34)臨床療效痊愈 86.8%(66) 61.8%(21)有效 6.6%(5) 11.8%(4)無效 6.6%(5) 26.4%(9)細菌學(xué)療效清除 84.2%(64) 58.9%(20)部分清除 9.2%(7) 17.6%(6)持續(xù)存在 6.6%(5) 23.5%(8)臨床和細菌學(xué)療效比較安全性所有患者均進行安全性和耐受性評價。臨床上最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、皮疹、惡心和嘔吐。1例接受慶大霉治療的患者出現(xiàn)耳鳴，另1例發(fā)生永久性聽力喪失。慶大霉素/克林霉素治療組出現(xiàn)實驗室檢查異常更為多見。1 JauregulLEApplebaumPCFabianTCetalArandomizedclinical