診斷學(xué)(名解+填空+簡答+論述+重點+回顧)

PAGEPAGE34診斷學(xué)基礎(chǔ)一名詞解釋發(fā)熱：致熱源作用于抗體或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫升高超出正常范圍的現(xiàn)象。管型：在一定條件下，腎臟濾出的蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在遠(yuǎn)曲腎小管、集合管中凝固形成的圓柱形蛋白聚體?？呻S尿排出，尿中多量出現(xiàn)是腎臟病變的主要特征。脈搏短絀：當(dāng)心房顫動時，脈率少于同時測定的心率的脈搏脫落現(xiàn)象。主訴：患者本次就診感受最明顯、最重要的癥狀或體征，也即本次就診的最主要原因。啰音：呼吸音之外出現(xiàn)的病理性附加音。鏡下血尿：尿外觀變化不明顯，離心沉淀后，鏡檢時平均每高倍視野紅細(xì)胞大于3個。發(fā)紺：血液中脫氧血紅蛋白增多使皮膚粘膜呈青紫的現(xiàn)象。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失。紫癜：皮下出血直徑為3~5mm。10、黃疸：因膽紅素代謝障礙，血中膽紅素濃度增高并滲入組織，使鞏膜、皮膚和黏膜等發(fā)生黃染的現(xiàn)象。11、人工對比：對缺乏自然對比的組織、器官，人為地引入一定量的在密度上高于或低于它的物質(zhì)使之產(chǎn)生對比。12、移動性濁音：因體位不同而產(chǎn)生濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時可見，是檢查腹腔內(nèi)有無積液的重要方法。13、肺野：含有空氣的肺組織在胸片上所顯示的透明區(qū)域。14、癥狀：機體在患病狀態(tài)下生理功能發(fā)生異常時病人的主觀不適感、異常感覺或病態(tài)改變。15、腦膜刺激征：腦膜或其附近病變波及腦膜時可刺激脊神經(jīng)根使相應(yīng)的肌群發(fā)生痙攣，當(dāng)牽扯到這些肌肉時被檢查者出現(xiàn)防御反應(yīng)。16、三凹征：在吸氣時出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙的凹陷。17、核左移：外周血桿狀核或桿狀核以上的幼稚粒細(xì)胞增多超過5%。18、病理反射：錐體束病損時大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。19、蛋白尿：尿蛋白含量大于100mg/L或150mg/24h時，尿蛋白定性試驗呈陽性反應(yīng)。20、呼吸困難：患者感到空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常。21、心臟雜音：在心音與額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。22、咯血：喉部以下呼吸器官的出血經(jīng)咳嗽反射從口腔排出的現(xiàn)象。23、墨菲征：醫(yī)者左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾壓右肋下膽囊點處，然后囑患者緩慢深吸氣，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指時可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因疼痛劇烈而致吸氣終止稱墨菲征陽性。24、腎性糖尿：血糖濃度正常，但因腎小管對葡萄糖的重吸收能力降低即腎閾值下降產(chǎn)生的糖尿。二填空1、一個完整的診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷。2、臨床常見的熱型有稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱。3、黃疸按病因可分為溶血性、肝細(xì)胞性、膽汁淤積性、先天非溶血性黃疸。4、檢體診斷的基本方法有視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。5、深部觸診法包括深部滑行觸診法、深壓觸診法、沖擊觸診法、雙手觸診法。6、生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。7、特殊面容：甲狀腺機能低下者可見粘液性水腫面容，破傷風(fēng)患者可見苦笑面容，腎上腺皮質(zhì)功能亢進者可見滿月面容。8、、中性粒細(xì)胞增多見于急性化膿性感染、急性中毒、急性溶血、惡性腫瘤。9、嗜酸粒細(xì)胞增多見于過敏、皮膚病、傳染病、寄生蟲病。10、尿中出現(xiàn)膽紅素見于梗阻性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。14、常見體位包括自動體位、被動體位、強迫體位。15、局部淋巴結(jié)腫大的主要原因有淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、非特異性淋巴結(jié)炎。16、有機磷中毒時瞳孔縮小，阿托品中毒時瞳孔散大。17、外耳道有膿液流出提示中耳炎。18、扁桃體腫大可分為一度不超過咽腭弓、二度超過咽腭弓、三度達到或超過咽后壁中線。19、糖尿病酮癥酸中毒者口腔有爛蘋果味，草莓舌見于猩紅熱。20、安靜狀態(tài)下頸靜脈搏動明顯見于主動脈瓣關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血、甲亢、高熱、高血壓。21、成人白細(xì)胞的正常參考值：（4~10）10/L。23、心肌梗塞的損傷型心電圖改變主要表現(xiàn)在ST段抬高。24、右心房肥大的心電圖表現(xiàn)是P波高尖。25、胸導(dǎo)聯(lián)電極的安放：V1胸骨右緣第四肋間，V2胸骨左緣第四肋間，V3V2與V4連線中點，V4左第五肋間鎖骨中線處。26、呼吸困難臨床分類：肺源性、心源性、中毒性、中樞性、癔病性。28、大量胸腔積液、氣胸、縱隔腫瘤、單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)，肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管推向患側(cè)。29、第7頸椎是背部計數(shù)胸椎的標(biāo)志，肩胛下角（相當(dāng)于第7~8肋間水平）是計數(shù)背部肋骨或肋間的標(biāo)志。30佝僂病的胸廓改變包括：雞胸、漏斗胸、肋膈胸、佝僂病串珠。31、觸覺語顫增強主要見于肺實變、壓迫性肺不張。32、正常胸部叩診音有清音、鼓音、濁音、實音四種。34、胃的形態(tài)可有牛角型、鉤型、瀑布型、無力型。35、德國物理學(xué)家倫琴于1895年發(fā)現(xiàn)X線。36、結(jié)核病分類：原發(fā)性、繼發(fā)性、胸膜炎型、血行播散型、其他肺外結(jié)核。37、Fallot四聯(lián)癥的四種畸形包括室間隔缺損、右心室肥厚、肺動脈狹窄、主動脈騎跨。38、意識障礙可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷等表現(xiàn)。39、引起血尿的主要原因有腎結(jié)石、腎腫瘤、腎結(jié)核、急性腎炎、出血性疾病。40、咳嗽的常見病因有呼吸道疾病、心血管疾病、胸膜疾病、中樞神經(jīng)因素。41、影響心尖搏動位置的生理因素：體型、體位、呼吸。42、心尖搏動呈抬舉性見于左心室肥大。43、胸骨右緣第2肋間觸及收縮期震顫提示主動脈瓣狹窄，胸骨左緣第2肋間觸及收縮期震顫提示肺動脈瓣狹窄，胸骨左緣第2肋間及其附近觸及連續(xù)性震顫提示動脈導(dǎo)管未閉，胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期震顫提示室間隔缺損，心尖部觸及舒張期震顫提示二尖瓣狹窄。44、產(chǎn)生第一心音的主要成分是房室瓣所引起的振動，構(gòu)成第二心音的成分是動脈瓣所引起的振動，第四心音是由心房肌產(chǎn)生的振動。45、一般情況下，二級以下的收縮期雜音多為功能性，三級以上者多為器質(zhì)性。46、X線的生物效應(yīng)是放射治療的基礎(chǔ)。47、骨腫瘤的X線表現(xiàn)大致可分為成骨型、溶骨型、混合型。48、急性粟粒型肺結(jié)核胸片上可見粟粒狀陰影大小均勻、密度均勻、分布均勻。49、輸尿管的三個生理性狹窄區(qū)：腎盂連接處、越過骨盆邊緣、進入膀胱處。50、胸腔穿刺術(shù)的常用穿刺點有肩胛線或腋后線第7~8肋間、腋中線第6~7肋間或腋前線第5肋間。51、肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)是腹水。52、不同疾病痰液性質(zhì)不同：鐵銹色痰見于肺炎鏈球菌肺炎，粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫，黃色膿痰見于呼吸道化膿性感染，棕褐色痰見于阿米巴肺膿腫。53、24小時咯血量在100ml以內(nèi)為小量咯血，100~500ml為中等量，大于500ml為大咯血。55、心悸病人體格檢查時可發(fā)現(xiàn)心率增快/減慢、心律不齊、心搏有力等56、勻稱體型者的正常肝在右鎖中線上，上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間距離為肝上下徑，約為9~11cm；在右腋中線上，其上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在肩胛線上，其上界為第1057、腹部觸及異常包塊時應(yīng)詳細(xì)描述包塊的部位、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動、活動度。58、腹膜刺激癥是指腹部腹肌緊張、壓痛、反跳痛。59、腹腔穿刺術(shù)的體位有坐位、半臥位、側(cè)臥位、平臥位。60、病歷書寫必須用藍黑色墨水鋼筆書寫。61、入院記錄一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。62、正常心電圖包括以下波段P波、P-R間期、QRS波群、S-T段、T波、Q-T間期。63不同部位的腹痛代表相應(yīng)部位的病變，如肝膽疾病位于右上腹部、胃部疾病位于上腹偏左、小腸疾病位于臍周、闌尾病變位于右下腹部。64、發(fā)紺伴呼吸困難見于嚴(yán)重心、肺等疾病。65、心源性呼吸困難的特點有勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難。66、患者嘔吐大量宿食且常在晨起發(fā)作提示幽門梗阻、，嘔吐物有糞臭味提示低位小腸梗阻，伴有頭痛、噴射性嘔吐見于顱高壓癥。67、根據(jù)水腫產(chǎn)生原因，全身性水腫分為心源性、腎源性、肝源性、營養(yǎng)不良性。68、腹部觸診內(nèi)容包括腹壁緊張度、壓痛和反跳痛、液波震顫、腹部包塊、腹內(nèi)重要臟器。69、心臟聽診的內(nèi)容包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音。70、脊柱檢查包括脊柱彎曲度、脊柱活動度、脊柱壓痛和叩擊痛。71、匙狀指又稱反甲，多見于缺鐵性貧血、營養(yǎng)不良。72、膝內(nèi)外翻畸形可見于佝僂病，類風(fēng)濕病人指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形。74、急性心肌梗死后的心電圖改變分為缺血型、損傷型、壞死型。75、血尿伴水腫、高血壓常見于腎炎、高血壓腎病，合并乳糜尿見于絲蟲病。76、膀胱刺激征是指尿頻、尿急、尿痛。77、根據(jù)腋溫升高的程度劃分，低熱37.3~38C，中等發(fā)熱38.1~39C，高熱39.1~41C，超高熱41C以上。78、淺反射包括角膜反射、腹壁反射、提睪反射、足跖反射。79、腦膜刺激征包括頸強直、凱爾尼格征、布魯津斯基征。80、深反射包括肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射。81、網(wǎng)織紅細(xì)胞的作用：評價骨髓造血功能、觀察貧血治療效果。82、貧血診斷三部曲：確定有無貧血、確定貧血程度、明確貧血類型和原因。83、病理性少尿包括腎前性、腎性、腎后性。84、血清白蛋白降低見于攝入不足、吸收不良、丟失過多、合成障礙。85、病理性血糖增高見于糖尿病、內(nèi)分泌疾病、應(yīng)激性高血糖、藥物影響。86、糖化血紅蛋白主要用于糖尿病的監(jiān)測。87、根據(jù)咳嗽性質(zhì)可將其分為干性、濕性。88、病理情況下尿中可形成細(xì)胞管型、顆粒管型、透明管型、脂肪管型、蠟樣管型。89、脾臟濁音區(qū)在左腋前線9~11肋，其長度約為4~7cm，前方不超過腋前90、當(dāng)腹水量超過3000~4000ml時即可檢查到液波震顫，超過1000ml時即可檢查到移動性濁音。91、問診主要癥狀的特點時主要包括癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間。92、肝功能健康體檢可選擇ALT、肝炎病毒標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物、血清蛋白、A/G。93、病理反射包括巴彬斯基征、奧本海默征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。94、放腹水一次放液不超過3000ml。95、中性粒細(xì)胞減少見于感染、理化損傷、血液系統(tǒng)疾病。選擇題較簡單的直接給答案！1、高熱指體溫為39.1~41C。3、在X攝片中氣體呈黑色。4、左心功能不全時出現(xiàn)呼吸困難的主要原因是肺淤血。5、帶金屬音調(diào)的咳嗽最常見于肺癌。6、肺炎球菌性肺炎病人痰的性質(zhì)為鐵銹色痰。7、紫紺時血液中脫氧血紅蛋白含量超過50g9、柏油樣便消化道出血量至少是50ml。10、典型的溶血性黃疸的尿三膽改變：尿膽紅素—；尿膽原+；尿膽素+。11、判斷昏迷與昏睡最有意義的檢查是病人能否被喚醒。12、病史的主體部分是現(xiàn)病史。15、患者肝臟腫大后縮小，質(zhì)地堅硬，有均勻結(jié)節(jié)，最常見于肝硬化。16、腋測法測體溫的優(yōu)點是安全、方便、不易產(chǎn)生交叉感染。17、胸骨右第二肋間觸及收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄。18、慌張性步態(tài)見于震顫性麻痹。20、成年男性紅細(xì)胞正常值是(4.0~5.5)10/L。21、男60歲，咳嗽三個月，痰帶血，右胸痛一個月，吸煙30年，胸片在右上肺可見一密度增高的圓形陰影，約4cm4cm大小，邊緣有毛刺樣改變。如果此人出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，右鎖骨上窩淋巴結(jié)可能先腫大。22、以肺組織含氣量由多到少為序，叩診音的排序應(yīng)是鼓音——過清音——清音——濁音——實音。25、腦膜炎癥患者常采取的體位是角弓反張位。27、左肋緣下觸及一4cm腫物并有切跡，則確定是脾臟。28、重度貧血的血紅蛋白含量為小于60g/L。29、在心電圖上P波反映的是心房除極。34、吸氣性呼吸困難見于主氣管內(nèi)異物。35、無尿是指24小時內(nèi)尿量小于100ml。36、血紅蛋白尿見于蠶豆病。38、引起乳糜尿的最常見原因是慢性絲蟲病。39、急性前間壁心肌梗塞時出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián)時V1、V2、V3。40、胃潰瘍的最典型X線直接征象是龕影。41、患者不能隨意調(diào)整或變換肢體位置稱被動體位。42、鑒別咯血與嘔血最主要的是有無黑便。43、UCB和CB平行升高見于肝細(xì)胞性黃疸。44、肺氣腫時呼吸困難的特點是呼氣性呼吸困難。46、腋測法測體溫時體溫表放在腋窩內(nèi)的時間是10min。47、鏡下血尿是指鏡檢時每高倍視野紅細(xì)胞>3個。48、病毒性肝炎時出現(xiàn)黃疸的主要原因是膽紅素轉(zhuǎn)化過程障礙。49、心濁音界呈燒瓶狀提示心包積液。50、痰液呈黑色常見于煤礦工人。51、昏迷病人呼出的氣體呈大蒜味首先應(yīng)考慮有機磷中毒。52、上腹部呈節(jié)律性慢性疼痛并可周期性發(fā)作常見于消化性潰瘍。53、雙側(cè)上瞼下垂見于重癥肌無力。54、外耳道有血液或腦脊液流出應(yīng)考慮顱底骨折。55、口唇單純皰疹可見于流行性腦脊髓膜炎。56、巨顱見于腦積水。59、檢查發(fā)現(xiàn)患者呼吸由淺慢逐漸變深快，然后由深快轉(zhuǎn)淺慢，隨之出現(xiàn)暫停，周而復(fù)始，應(yīng)診斷為潮式呼吸。60、頸外靜脈怒張伴收縮期搏動見于三尖瓣關(guān)閉不全。63、皮下出血面積的直徑大于5mm時稱為淤斑。64、一支氣管肺癌病人近來出現(xiàn)頭面、頸部和上肢水腫，查體可見靜脈怒張，其原因是上腔靜脈阻塞。66、造影檢查的目的是增加器官組織的人工對比。69、急性腎小球腎炎鏡下最常見的是紅細(xì)胞。70、尿膽紅素強陽性常見于膽道梗阻。73、暗紅色果醬樣便見于阿米巴痢疾。74、雙側(cè)心室肥大的心電圖表現(xiàn)包括只顯示左室肥大、只顯示右室肥大、同時顯示雙室肥大。75、溶血性黃疸的主要特點是血中UCB增高。77、糞便鏡檢有大量白細(xì)胞常見于細(xì)菌性痢疾。79、急性高側(cè)壁心肌梗塞時出現(xiàn)梗塞圖形的導(dǎo)聯(lián)是I、aVL。80、引起膝內(nèi)翻最常見的病因是佝僂病。82、胸痛伴咯血和大量膿臭痰最常見于肺膿腫。84、青年人大量咯血應(yīng)首先考慮浸潤性肺結(jié)核。85、AST為能反映肝細(xì)胞線粒體損傷的酶。87、咳出大量痰液，靜置后可分三層者，多見于支氣管擴張。88、呼氣性呼吸困難見于支氣管哮喘。89、弛張熱主要見于敗血癥。91、吹風(fēng)樣雜音可判斷為二尖瓣關(guān)閉不全。92、女17歲，高熱一周，上午39.5C，下午40C，此熱型為稽留熱93、腫大的甲狀腺質(zhì)地柔軟、兩側(cè)對稱、觸有震顫、聽有血管雜音，多為甲亢。94、腫大的甲狀腺與頸前其他包塊的鑒別要點是甲狀腺可隨吞咽動作上下移動。96、呼氣性呼吸困難伴兩肺哮鳴音有助于支氣管哮喘的診斷。97、女15歲，心尖區(qū)聽到舒張期隆隆樣雜音應(yīng)考慮為二尖瓣狹窄。98、判斷營養(yǎng)狀態(tài)最簡便迅速的方法是觀察皮下脂肪充實程度。99、胸部觸診語顫增強最常見于大葉性肺炎。100成年人胸廓前后與橫徑之比為1：1.5屬正常。101急性喉炎患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。102肺下界降低常見于肺氣腫。104吸氣性呼吸困難見于上呼吸道梗阻。105嚴(yán)重的吸氣性呼吸困難最主要的特點是三凹征。106語顫消失或減弱主要見于氣胸。109正常人血清總蛋白含量為60~80g/L。113大葉性肺炎實變期的典型X線表現(xiàn)為大片致密陰影。115體溫持續(xù)在39~40C以上，24h內(nèi)體溫波動小于1C稱為稽留熱。116糞便隱血試驗持續(xù)陽性見于胃癌。117X線腹平片見腸管擴張和液平面為腸梗阻的征象。119對于急性心梗診斷，特異性和靈敏性最好的指標(biāo)是CK。121左心衰竭病人可見呼吸困難。123昏迷病人呼出的氣體呈爛蘋果味應(yīng)首先考慮糖尿病酮癥酸中毒。125心功能不全病人臨床可見強迫體位。126V5導(dǎo)聯(lián)P波倒置提示P波異常。127體溫持續(xù)在39~40C以上，24小時體溫波動超過2C128咳出大量痰液，靜置后可分三層者，其病因多見于支氣管擴張。130嗜睡的臨床表現(xiàn)主要是呼喚或推動肢體可使其清醒。131嘔吐大量隔夜宿食且常在晨間發(fā)作多見于幽門梗阻。132糞便呈果醬樣且有惡臭味常見于阿米巴痢疾。133觸覺語顫增強因于肺內(nèi)有與氣管相通的大空洞。134濕性羅音布滿肺野見于肺水腫。136某被檢者墊枕頭左側(cè)臥位時扣得左胸肩胛下角尖端處一相對濁音區(qū)，是體位所致。138肺炎叩診呈濁音。140扁平胸常見于嚴(yán)重消瘦。141神經(jīng)官能癥病人出現(xiàn)嘆息樣呼吸。143正常心尖搏動位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處。144負(fù)性心尖搏動見于心包粘連。146劍突下異常波動見于右心室肥大。148QRS波群只表現(xiàn)為一個向下的大波時其命名應(yīng)該是QS波。149引起絕對性紅細(xì)胞增多的原因是嚴(yán)重的心肺疾患。150三度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點是QRS波群形態(tài)取決于心室起搏點位置的高低。151蜘蛛痣的發(fā)生與肝對體內(nèi)雌激素的滅能減弱有關(guān)。153檢查腎小管功能的實驗是尿滲量。155病人突發(fā)心悸，心電圖示心率180次/分，QRS波時間0.10秒，R-R絕對整齊，陣發(fā)性室上性心動過速。156肉眼血尿可用三杯法粗側(cè)出血部位，第一杯有血提示病變部位是尿道。157X線在人體組織各部的穿透力由大到小正確的排列是氣體、脂肪、液體及軟組織、骨骼。158心電圖上U波明顯增高臨床上見于低血鉀。1、心源性呼吸困難具有活動時出現(xiàn)或加重，坐位減輕的特點。3、頸靜脈怒張見于縮窄性心包炎、心包積液、右心衰竭、上腔靜脈阻塞綜合征。4、口腔粘膜潰瘍見于鵝口瘡、復(fù)發(fā)性口瘡、久病衰弱的老年人、長期服用廣譜抗生素。7、體溫上升期的臨床表現(xiàn)有肌肉酸痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)。8、光滑舌可見于缺鐵性貧血、慢性萎縮性胃炎。9、頸部運動受限并伴疼痛見于頸部軟組織炎癥、頸肌扭傷、肥大性脊柱炎、頸椎結(jié)核。10、血尿見于急性腎小球腎炎、膀胱腫瘤、前列腺癌、急性膀胱炎。13、肺泡呼吸音在胸廓的乳房下部、腋窩下部最強。14、雙側(cè)肺泡呼吸音減弱見于肺氣腫、支氣管肺炎。16、可作為深淺昏迷鑒別條件的是意識喪失程度、深淺反射是否存在。17、血沉加快見于肺癌、肺結(jié)核、風(fēng)濕熱、狼瘡性肺炎。19、患者右下肺間聞及支氣管呼吸音、聽覺語音增強，最可能的診斷是肺實變、壓迫性肺不張。五簡答1、中心性紫癜與周圍性紫癜的鑒別：前者為全身性，除四肢、顏面外還累及粘膜和軀干皮膚；紫紺部位皮膚溫暖，局部加溫按摩后不消褪。后者多見于肢體末梢和下垂部位如指端、耳垂與口唇；紫紺部位皮膚冰冷，局部加溫按摩后可消褪。2、呼吸音的含義及其種類：含義，正常人呼吸時氣流進出呼吸道及肺泡產(chǎn)生湍流引起振動并傳到胸壁在體表可以聽到。種類，支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音。3、梗阻性黃疸和溶血性黃疸的糞便變化：前者為白陶土色，糞膽原定性試驗陰性；后者為深黃色，糞膽原定性試驗陽性。4、問診內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史等九大項。5、第一心音和第二心音的區(qū)別第一心音第二心音產(chǎn)生機理心室開始收縮時二尖瓣和三尖瓣驟然關(guān)閉引起瓣葉緊張產(chǎn)生振動所致心室開始舒張時主動脈與肺動脈內(nèi)的血流突然減速和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動所致聲音特點音強，調(diào)低，時限較長音弱，調(diào)高，時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動和頸靜脈向外搏動的關(guān)系幾乎同步心尖搏動之后出現(xiàn)與心動周期的關(guān)系S1至S2的間隔較短S2至下一心動周期S1的間隔較長6、血清總蛋白、白蛋白、球蛋白和白蛋白/球蛋白比值的測定對肝臟損害的主要診斷意義：反映肝臟功能的重要指標(biāo)；肝臟損害至一定程度后出現(xiàn)改變；主要反映慢性肝損害，急性或局灶性損害時正常。7、現(xiàn)病史內(nèi)容：起病情況、主要癥狀特點、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診療經(jīng)過、一般情況。8、移動性濁音的檢查方法及其臨床意義：腹腔內(nèi)有中等量以上液體時，如患者仰臥位，液體因重力流向腹部兩側(cè)，含氣的腸管則浮于表面，故兩側(cè)為濁音，中間為鼓音；改為側(cè)臥位時液體流到下面一側(cè)，腸管浮在上面一側(cè)，故下面為濁音，上面為鼓音；轉(zhuǎn)向另一側(cè)時，原來的濁音區(qū)變?yōu)楣囊?，而鼓音區(qū)變?yōu)闈嵋簦@種隨體位變化而改變的濁音稱移動性濁音。意義：說明腹水大于1000ml，是診斷腹水的重要方法。9、診斷和鑒別診斷黃疸時應(yīng)選擇的膽紅素代謝檢查項目：血清總膽紅素、血清結(jié)合膽紅素、血清非結(jié)合膽紅素、尿膽紅素、尿膽原。10、淺昏迷與深昏迷的臨床區(qū)別：前者對疼痛有痛苦表情或防御反應(yīng)，眼球可運動，生理反射存在，生命體征無顯著改變；后者對任何刺激均無反應(yīng)，眼球固定，生理反射消失，可有病理征，生命體征有不同程度的改變。11、心臟雜音產(chǎn)生機制：正常血流呈層流狀態(tài)，不發(fā)出聲音，當(dāng)血流加速、血流通路異常、血粘度改變時，層流變?yōu)橥牧骰蜾鰷u沖擊心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等使之振動而在相應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。具體如下：血流加速，瓣膜口、大血管通道狹窄，瓣膜關(guān)閉不全，異常血流通道，心腔內(nèi)漂浮物。12、左心房增大的X線表現(xiàn)：食管受壓向后移位；心右緣雙弧影，心底部雙房影；心左緣可見左心耳突出。13、腎臟病變的壓痛點：季肋點、肋脊點、肋腰點、上輸尿管點、中輸尿管點。14、浸潤性肺結(jié)核的X線表現(xiàn)：好發(fā)于肺尖、鎖骨上下區(qū)及下葉背段；常為滲出、增殖、播散、空洞和纖維化等多種性質(zhì)的病變同時存在；X線表現(xiàn)為小片云絮狀陰影、邊緣模糊的致密影和蟲蝕樣空洞影；結(jié)核球邊緣清楚、無毛刺、偶有分葉，病變周圍常有衛(wèi)星灶，球內(nèi)可出現(xiàn)層狀、環(huán)狀、斑點狀鈣化。15、腎源性水腫和心源性水腫的鑒別：前者始于眼瞼、顏面，迅速延及全身，軟而移動性大，常伴腎病病征，如血尿、蛋白尿、管型尿、高血壓等。后者始于下垂部位，緩慢延及全身，比較堅實、移動性小，常伴心衰病征，如心臟增大、心臟雜音、肝腫大、頸靜脈壓增高等。16、心絞痛的臨床特點：多在心前區(qū)、胸骨后、劍突下；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達至無名指與小指，也可放射至左頸部與面頰部；呈絞榨性并有重壓窒息感；發(fā)作時間短暫；常在勞累、體力活動、精神緊張時誘發(fā)；休息或含服硝酸異山酯可緩解。17、肝臟觸診內(nèi)容：詳細(xì)描述肝臟的大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)、邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感和肝震顫。18、乳房觸診方法：先健側(cè)、后患側(cè)；順序依次是外上象限、外下象限、內(nèi)下象限、內(nèi)上象限、乳頭，左側(cè)按順時針方向，右側(cè)按逆時針方向；右手四指并攏，平放在乳房的表面進行滑動。19、肺源性呼吸困難的臨床分型及特點：吸氣性呼吸困難：吸氣費力，吸氣時間明顯延長，重者可出現(xiàn)三凹征，為大氣道梗阻所致，常伴干咳和高調(diào)吸氣性喘鳴音。呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間明顯延長，為小氣道梗阻所致，常伴廣泛呼氣性哮鳴音?；旌闲院魵饫щy：吸氣和呼氣均費力，呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或病理性呼吸音。20、分析心臟雜音所需特征：心臟雜音的最響部位、出現(xiàn)時期、性質(zhì)、強度、傳導(dǎo)方向以及與呼吸、運動、體位的關(guān)系。21、骨髓穿刺術(shù)的適應(yīng)征：血液系統(tǒng)疾病，如各種白血病、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少性紫癜等；某些傳染病或寄生蟲病，如瘧疾、黑熱病、傷寒等；疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤；借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞診斷高雪氏病、尼曼匹克氏?。粩⊙Y可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。22、血尿和血紅蛋白尿的鑒別：前者呈鮮紅或暗紅色，渾濁，震蕩時呈云霧狀，放置后可有少量紅色沉淀，鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞；后者由溶血引起，呈均勻一致暗紅或醬油色，無沉淀，鏡檢無或偶有紅細(xì)胞。23、觸覺語顫減弱/消失見于：肺泡內(nèi)含氣量過多，如肺氣腫；支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸；胸壁距肺組織距離加大。24、放腹水的注意事項：放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過3000ml，過多放液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂，但在持續(xù)大量輸入白蛋白的基礎(chǔ)上也可大量放液。六論述1、腹瀉分類及其特點分泌性腹瀉：腸粘膜結(jié)構(gòu)基本正常；糞便呈水樣或稀糊狀，無膿血、量多；禁食對腹瀉無影響，如霍亂。滲出性腹瀉：糞便有膿血；腹瀉程度取決于腸管受損程度，如細(xì)菌性痢疾。滲透性腹瀉：糞便中含有大量未經(jīng)消化吸收的食物或藥物；禁食或停藥后腹瀉消失，如服用甘露醇。動力性腹瀉：糞便呈稀糊狀或水樣，無粘液膿血；常伴腹痛和腸鳴音亢進，如甲亢。吸收不良性腹瀉：糞便中含有較多未被吸收的食物；禁食可減輕，如小腸部分切除。2、主動脈瓣關(guān)閉不全的體征視診顏面較蒼白，點頭運動，毛細(xì)血管搏動征，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位觸診心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈叩診心腰呈靴型，心濁音界向左下擴大聽診心尖部S1減弱，主動脈瓣區(qū)A2減弱或消失，主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張期嘆氣樣遞減型雜音，可向心尖部傳導(dǎo)，有動脈槍擊音和杜氏雙重雜音3、咯血與嘔血的鑒別咯血嘔血常見病因肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌、心臟病消化性潰瘍、肝硬化、急性胃黏膜病變出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡習(xí)、嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀出血顏色鮮紅褐色或暗紅色，少有鮮紅血內(nèi)混合物泡沫和（或）痰食物殘渣、胃液黑便（柏油樣便）無（如咽下血液時可有）有（可在嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日）酸堿反應(yīng)堿性酸性出血后痰的性質(zhì)痰中帶血無痰4、各種病理性蛋白尿的產(chǎn)生機制及常見疾病腎小球性蛋白尿：各種原因?qū)е履I小球濾過膜通透性增加使原尿中蛋白超過腎小球重吸收能力所致，腎病綜合征、腎小球腎炎、糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病早期。腎小管性蛋白尿：近端腎小管病變影響尿中蛋白重吸收所致，腎盂腎炎、氨基酸類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥、重金屬對腎小管的損傷、腎移植后排斥反應(yīng)?；旌闲缘鞍啄颍耗I小球、腎小管發(fā)生病變所致，上述可產(chǎn)生腎小球性和腎小管性蛋白尿的疾病進一步發(fā)展均可形成混合性蛋白尿。組織性蛋白尿：腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白所致，一般僅為輕度蛋白尿。一過性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子蛋白超過腎小管重吸收閾值所致，血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、凝溶蛋白尿。5、干濕羅音的聽診特點干羅音：吸氣、呼氣都可聽到，但呼氣時更加清楚；性質(zhì)多變，部位變換不定；音調(diào)較高且持續(xù)時間長；有時距胸壁一定距離可聽到。濕羅音：吸氣、呼氣都可聽到，但以吸氣終末時最清楚；部位恒定，性質(zhì)不易改變；斷續(xù)而短暫，常有數(shù)個水泡音連續(xù)產(chǎn)生；幾種性質(zhì)不同的水泡音可同時存在；咳嗽后可出現(xiàn)或消失。6、黃疸的實驗室檢查鑒別項目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性STB增加增加增加CB正常增加明顯增加CB/STB小于15~20%30~40%大于50~60%尿膽紅素—+++尿膽原增加輕度增加減少/缺如ALT,AST正常明顯增高輕度增高/正常ALP,GGT正常增高明顯增高PT正常延長延長對VitK的反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加/降低明顯增加血漿蛋白正常白蛋白降低，球蛋白升高正常7、基本叩診音代表的意義清音：正常肺部的叩診音。鼓音：生理狀態(tài)時見于空腔臟器，病理狀態(tài)下見于肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹。過清音：多見于肺氣腫。濁音：見于肺與肝臟或心臟交界的重疊區(qū)域。實音：正常情況下見于無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟和肝臟，病理情況下見于大量胸腔積液和肺實變。8、干羅音的產(chǎn)生機理、性質(zhì)、意義產(chǎn)生機理：氣管、支氣管、細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音（呼吸道狹窄或阻塞的病理基礎(chǔ)是炎癥所致黏膜充血水腫和分泌物增加、支氣管平滑肌痙攣、管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞、管外腫大的淋巴結(jié)或縱膈腫瘤壓迫管壁等）。特點：音調(diào)較高且持續(xù)時間長；吸氣、呼氣都可聽到，但呼氣時更加清楚；強度、性質(zhì)、部位易變性大。意義：局限性干羅音見于肺癌、支氣管內(nèi)膜結(jié)核，兩側(cè)彌漫性干羅音見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘。重點內(nèi)容緒論1、癥狀概念:患者主觀感受到的異?；虿贿m,如頭痛,發(fā)熱,眩暈等.主訴:迫使病人就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間,也就是本次就診的最主要原因2、體格檢查:醫(yī)生運用自己的感官或借助于簡單的檢查工具對患者進行檢查,稱為體格檢查.，3、診斷學(xué)內(nèi)容1)癥狀診斷,包括問診和常見癥狀;2)檢體檢查,包括視.觸.叩.聽.嗅;3)實驗診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī);血常規(guī);糞常規(guī);4)器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內(nèi)鏡檢查;5)影像診斷,包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷;6)病歷與診斷方法第一篇常見癥狀1、體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，2、發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)1)正常體溫:正常人腋測體溫36℃~37℃左右.發(fā)熱時,體溫每升高12)稽留熱:體溫持續(xù)于39~40℃以上,達數(shù)日或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1℃.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差達2℃以上,最低時一般高于正常水平.常見于敗血癥,風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核,4)發(fā)熱階段:體溫上升期;高熱持續(xù)期;體溫下降期5)發(fā)熱的原因:①感染性發(fā)熱,由病毒,細(xì)菌等各種病原體的感染,其代謝產(chǎn)物或毒素作為發(fā)熱激活物通過激活單核細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)生致熱源細(xì)胞,釋放內(nèi)生致熱源而導(dǎo)致發(fā)熱;(細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì))②非感染性發(fā)熱,如無菌性壞死物質(zhì)的吸收;抗原-抗體反應(yīng);內(nèi)分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常;自主神經(jīng)功能紊亂等.③原因不明發(fā)熱6)以發(fā)熱為訴的問診要點:(1）應(yīng)注意詢問與感染有關(guān)的病史，誘因，和發(fā)病情況，患病以來的一般情況，并注意發(fā)病的季節(jié)和地區(qū)；(2）發(fā)熱時間的長短與起病緩急和發(fā)熱程度；(3）體溫變化規(guī)律并分析熱型；(4）伴隨癥狀，如：寒戰(zhàn)，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結(jié)膜充血，肝脾腫大等；3、牽涉痛:當(dāng)某些內(nèi)臟器官發(fā)生病變時,常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生過敏或痛覺,此現(xiàn)象稱為牽涉痛.如膽囊疾病—右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區(qū)及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內(nèi)側(cè)甚至牙痛;腎絞痛—會陰部;闌尾炎—轉(zhuǎn)移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內(nèi)病變;顱外病變;全身性疾病;神經(jīng)癥4胸痛的病因及問診要點：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病變;2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等▲胸痛問診要點:1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等5,胸痛常見病因的鑒別:特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位固定于病變處.帶狀皰疹沿神經(jīng)走向,不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛持續(xù)時間不定.帶狀皰疹可持續(xù)數(shù)周粘連性胸膜炎為長期鈍痛心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時長縱膈腫瘤呈持續(xù)性且逐漸加重影響因素壓迫局部或胸廓活動時加劇咳嗽,呼吸時加劇心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯吞咽食物時出現(xiàn)或加重(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)6,急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現(xiàn),需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點為發(fā)病急,進展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當(dāng),將會給病人帶來嚴(yán)重的危害.7、急性腹痛的常見原因:腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉(zhuǎn)或擴張;臟器扭轉(zhuǎn)或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學(xué)刺激;腫瘤壓迫和浸潤;腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.8,腹部檢查,以觸診為主.9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴張;咳嗽伴聲音沙啞3個月,右鎖骨上窩處1個腫大淋巴結(jié),質(zhì)硬,無壓痛,診斷為肺癌.干性咳嗽見于急性咽炎支氣管擴張時,可見:咳嗽或于夜間變動體位時加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經(jīng)咳嗽動作從口腔排出11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內(nèi)者屬小量咯血;咯血量在100~500ML者屬于中等量咯血;咯血量超過500ML者屬大量咯血.▲12,咯血與嘔血區(qū)別鑒別咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出血色鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰(紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm)13,、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費力;客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率`節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動,發(fā)紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動▲14、三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）鑒別要點吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難原因各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時氣流在肺泡和細(xì)支氣管的阻力增大肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致主要表現(xiàn)吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征)呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快伴隨癥狀常伴頻繁干咳及高調(diào)的呼氣性喘鳴音伴有廣泛哮鳴音常伴有呼吸音異常(減弱或消失)臨床表現(xiàn)喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫重癥肺炎;重癥肺結(jié)核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸15、心源性呼吸困難的特點:呼吸困難活動出現(xiàn)或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕.表現(xiàn)為:①勞力性呼吸困難:在體力活動時出現(xiàn)或加重,休息時減輕或緩解②端坐呼吸:平臥時加重,端坐時減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度③夜間陣發(fā)性呼吸困難.:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難.16、中心與周圍性紫紺不同①中心性發(fā)紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。②周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發(fā)涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發(fā)紺即可消失17、心悸呈突發(fā)突止見于陣發(fā)性心動過速▲18、心源性與腎源性水腫的鑒別鑒別點心源性水腫腎源性水腫開始部位從足部開始，向上延及全身眼瞼，顏面開始，蔓延至全身發(fā)展快慢發(fā)展非常緩慢發(fā)展迅速水腫性質(zhì)比較堅實，移動性較少質(zhì)軟而移動性大伴隨癥狀伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿超聲檢查心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬腎臟大小改變，腎實質(zhì)彌漫性變19、肝源性水腫表現(xiàn)特點:常見于各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的主要表現(xiàn)為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現(xiàn).20、嘔血的常見原因食管疾病,如食管癌胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥21,嘔血出血量的估計:出血量達5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性;達60ml可出現(xiàn)黑便;胃內(nèi)蓄積300ml時可出現(xiàn)嘔血;出血量一次達400ml以上可出現(xiàn)頭昏,眼花,口干,乏力,皮膚蒼白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒出血量達800~1000ml以上可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭22,嘔血與便血的相互關(guān)系:(上消化道出血表現(xiàn)為柏油樣大便)嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現(xiàn)紅色大便;下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現(xiàn)黑便23、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚,粘膜,鞏膜黃染稱為黃疸.總膽紅素在17.1~34.2umol/L時,常無黃疸出現(xiàn),叫隱性黃疸▲24.三種黃疸的鑒別鑒別溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸病史有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史結(jié)石者反復(fù)腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦癥狀與體征貧血,血紅蛋白尿,脾腫大肝區(qū)腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢膽紅素測定UCB↑UCB↑,CB↑CB↑CB/TB<20%>30%>60%尿膽紅素-+++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT,AST正常明顯增高可增高ALP正?？稍龈呙黠@增高其他溶血的實驗室表現(xiàn),如網(wǎng)織紅細(xì)胞增多肝功能試驗檢查結(jié)果有異影像學(xué)發(fā)現(xiàn)膽道梗阻病變25,膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛26,抽搐與驚厥的區(qū)別:抽搐指不自主地發(fā)作性成群骨骼肌收縮,常引起關(guān)節(jié)運動和強直,多為全身性的;當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.27,意識障礙分類及表現(xiàn):覺醒障礙:嗜睡,表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠;昏睡,表現(xiàn)為熟睡狀態(tài);昏迷,表現(xiàn)為意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)意識模糊,表現(xiàn)為對時間,空間,人物失去了正常的判斷.意識內(nèi)容障礙:譫妄,表現(xiàn)為意識模糊,定向障礙,伴錯覺,幻覺,躁動不安譫語;醒狀昏迷,表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)存在,而意識內(nèi)容喪失.28、嗜睡與昏睡的區(qū)別區(qū)別嗜睡昏睡意識障礙程度最輕,處于病理的睡眠狀態(tài),持續(xù)性睡眠近乎不省人事,處于熟睡狀態(tài),喚醒所需刺激輕刺激,如推動或喚醒不易喚醒,強刺激可喚醒醒后醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應(yīng)遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡29,淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應(yīng)強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng),對疼痛等各種刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都存在角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都消失,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應(yīng))第二篇問診1、主訴的定義和組成:即迫使患者就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間,也是本次就診的最主要原因2、現(xiàn)病史問診內(nèi)容:現(xiàn)病史,是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過程,即發(fā)生,發(fā)展,演變和診治經(jīng)過.包括：起病情況與時間;主要癥狀特點;病因和誘因;病情的發(fā)展與演變;伴隨癥狀;診治經(jīng)過;病程中的一般情況等/第三篇檢體診斷體檢基本方法:視診.觸診.叩診.聽診和嗅診五種.觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)叩診的方法:間接叩診和直接叩診.叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實音五種.(過清音不屬于正常叩診音)正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓類別收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)正常血壓<120<80臨界高血壓120~13980~90高血壓>140>90低血壓<90<60體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長型三種體重指數(shù):體重指數(shù)是衡量肥胖的常用指標(biāo).體重指數(shù)=體重(kg)/身高^2(㎡).如體重指數(shù)24為超重;體重指數(shù)28作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn).8.常見面容:急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時面部與發(fā)際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時鼻翼扇動,口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;慢性病容:面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等,見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴(yán)重結(jié)核病等貧血面容:面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.肝病面容:面色晦暗．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病.腎病面容:面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病甲狀腺功能亢進面容:面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進癥粘液性水腫面容:面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,見于甲狀腺功能減退癥.二尖瓣面容:面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發(fā)紺.見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.傷寒面容:表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,呈無欲狀態(tài).見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.苦笑面容:發(fā)作時牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風(fēng).滿月面容:面圓如滿月,皮膚發(fā)紅,常伴痤瘡和小須,見于庫欣綜合癥及長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的患者肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長,下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥.病危面容:亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,松弛而無光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者.面具面容:又稱面具臉,面肌運動減少,面部呆板,無表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.9,三種體位:自動體位:患者活動自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;被動體位:患者不能隨意調(diào)整或變換體位,需要別人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識喪失的患者;強迫體位:患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側(cè)大量胸腔積液時,其體位為強迫右側(cè)臥位)10,端坐呼吸:強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān),見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發(fā)熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作.)11,皮膚黃染二種原因的區(qū)別黃染：皮膚黏膜發(fā)黃稱為黃染。常見原因：1，黃疸，2，胡蘿卜素增高。3，長期服用含有黃色素的藥物。特點:黃疸引發(fā)者特點:A，黃疸首先出現(xiàn)于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續(xù)增高，黏膜黃染更明顯時，才會出現(xiàn)皮膚黃染。B，鞏膜黃染是連續(xù)的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重，黃色深。胡蘿卜素增高引發(fā)：黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。一般不出現(xiàn)鞏膜何口腔黏膜黃染。血中膽紅素不高，D，停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。服用藥物者：黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。12,紅疹與出血點的區(qū)別:皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色.13,蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出現(xiàn)部位多在上腔靜脈分布區(qū),如面,頸,手背,上臂,前胸和肩部等處,大小可由針頭大到直徑數(shù)厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小魚際處發(fā)紅,加壓后褪色,故稱之.14,局限性淋巴結(jié)腫大常見于:感染,結(jié)核,腫瘤;左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,多為腹腔臟器癌腫(如胃癌,肝癌,結(jié)腸癌);右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌,食管癌)15、頭部不隨意顫動見于Parkinson病;與頸動脈搏動節(jié)律一致的點頭運動,稱DeMusset征,見于嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全..落日眼見于腦積水.16，瞳孔大小的改變瞳孔縮少常見于虹膜炎,有機磷農(nóng)藥中毒,巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴大見于阿托品中毒;雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))17、在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點,外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.18,草莓舌常見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者;牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌見于惡性貧血,缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎.19,扁桃體腫大的分度(三度)I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓II度腫大時扁桃體超過咽腭弓,介于I度和III度之間;III度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線扁桃體充血紅腫,并有不易剝離的假膜,見于白喉.20,口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒,大蒜味見于有機磷農(nóng)藥中毒.21,頸部強直是腦膜刺激癥的表現(xiàn)之一,見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血等22、頸靜脈怒張的定義及意義在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈,稱為頸靜脈怒張.頸靜脈怒張?zhí)崾倔w循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓).:23,甲狀腺腫大的分度:不能看出腫大但能觸及者為I度;既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度;腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續(xù)性血管雜音并觸及震顫,提示為甲狀腺功能亢進癥.24、桶狀胸:胸廓的前后徑增大,以至和橫徑幾乎相等,胸廓呈圓桶形,常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時.(胸壁角部壓痛見于:胸膜炎,胸壁軟骨骨折;胸壁炎癥;肋間神經(jīng)痛;帶狀皰疹等)25,正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二,第三肋之間.26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時,因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強,即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊腫,肝脾極度腫大,胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下運動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強,即由腹式呼吸變?yōu)樾厥胶粑?(腹式呼吸運動消失見于彌漫性腹膜炎)27.呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分;呼吸與脈搏之比為1:4.新生兒可達44次每分.28、深大呼吸:當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時,亦出現(xiàn)深而大的呼吸,此因細(xì)胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進行代償,以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸29.潮式呼吸:潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,又開始加上變化的周期什呼吸.潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)5～30秒,多見于腦炎,腦膜炎,顱內(nèi)壓增高等30.間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸.表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后,突然停止一段時間,又開始呼吸,即周而復(fù)始的間停呼吸,為臨終前危象.31、觸覺語顫的定義及方法，增減意義、觸覺語顫定義:被檢查者發(fā)出語音時,聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.觸覺語顫方法:檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側(cè)對應(yīng)部位,讓病人用低音調(diào)拉長說”一”字音或重復(fù)發(fā)”一,二,二”字音,這時檢查者手掌所感受到的震動稱觸覺語顫語顫減弱見于:①肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫；②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.語顫增強見于:①肺實變,如大葉性肺炎實變期,肺梗塞等；②壓迫性肺不張,如大量胸腔積液的上方.③淺而大的肺空洞如肺結(jié)核,肺膿腫所形成的空洞32、正常胸部叩診音（4種）:清音,濁音,實音,鼓音.胸上部的叩診音較下部相對混濁;右肺上部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁.肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨與肋軟骨相交處.33肺下界及移動度:平靜呼吸時,右肺下界在右側(cè)鎖骨中線,腋中線,肩胛線分別為第6,8,10肋骨.正常人肺下界移動度為6~8cm.34胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞,必須具備肺內(nèi)空洞腔徑大于3cm,靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫.35、三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲,但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實變期,病變部位可問及支氣管呼吸音;肺部聽診最便于支氣管哮喘發(fā)作的診斷.36、異常呼吸音聽診意義，病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動受限。2，呼吸肌疾病。3，支氣管阻塞。4，壓迫性肺膨隆脹不全。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強,如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音,見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄病理支氣管呼吸音(1)肺組織實變(2)肺內(nèi)大空腔(3)壓迫性肺不張病理支氣管肺泡呼吸音▲37、二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機理由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時更明顯;2,性質(zhì)多邊且部位變換不定;3,音調(diào)較高,持續(xù)時間較長;4,幾種不同性質(zhì)的干啰音可同時存在;5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚B,常數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時存在;E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失臨床意義支氣管病變表現(xiàn)肺與支氣管病變,如肺水腫(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)38.聽覺語音的定義及方法，增減意義聽覺語音定義及方法:囑被檢查者用一般的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi”長音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及.聽覺語音減弱:見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.聽覺語音增強:見于肺實變,肺空洞及壓迫性肺不張39、胸膜磨擦音的聽診特點:胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時消失.捻發(fā)音:又稱捻發(fā)性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細(xì)而均勻的高音調(diào)的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發(fā)所產(chǎn)生的聲音,故稱捻發(fā)音.見于肺炎早期,肺結(jié)核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.40.胸膜摩擦音的臨床意義:胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:①胸膜炎癥,結(jié)核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤;③肺部病變累計胸膜,如肺炎,肺梗死;④胸膜高度干燥:如嚴(yán)重脫水;⑤其他,如尿毒癥.▲41、肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。鑒別視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動度氣管位置語顫呼吸音啰音聽覺語音肺實變對稱患側(cè)減弱居中患側(cè)增強濁音或?qū)嵰糁夤芎粑魸駟艋紓?cè)增強阻塞性肺不張胸廓凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)消失濁音或?qū)嵰粝o消失或減弱壓迫性肺不張不定患側(cè)減弱不定患側(cè)增強濁或濁鼓音支氣管呼吸音無患側(cè)增強肺水腫對稱減弱居中正常或減弱正?；驕p弱減弱濕啰音正?；驕p弱支氣管哮喘桶狀減弱居中減弱高清音呼氣延長哮鳴音減弱阻塞性肺氣腫桶狀減弱居中減弱高清音減弱,呼氣延長多無減弱肺空洞正?；虬枷菥植繙p弱居中或偏患側(cè)增強鼓音,破壺音支氣管呼吸音濕啰音增強氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)減弱或無推向健側(cè)患側(cè)減弱或無鼓音減弱或消失無減弱或消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)減弱推向健側(cè)患側(cè)減弱或無實音或濁音減弱或消失無減弱或消失胸膜增厚患側(cè)凹陷患側(cè)減弱拉向患側(cè)患側(cè)減弱或無濁音減弱或消失無減弱或消失(20歲青年男性,用力后突發(fā)左側(cè)胸痛,伴進行性呼吸困難,可能是自發(fā)性氣胸;胸腔積液中,粘蛋白定性試驗陽性反應(yīng)見于肺癌對肺炎肺實變診斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音;聽覺語音增強;發(fā)熱,咳嗽.當(dāng)胸腔積液時,語言傳導(dǎo)減弱,叩診濁音,肺泡呼吸音減弱)42、心尖搏動點的位置:一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm處，搏動范圍的直徑約:2.0~2.5cm處，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,縱隔移位時的,心尖搏動移向患側(cè).43.心尖搏動可隨體型,體位,呼吸的改變而發(fā)生生理性改變.心尖搏動增強見于:生理性,如劇烈運動,精神緊張或情緒激動病理性:如甲狀腺功能亢進癥,重癥貧血及發(fā)熱等疾病.44、震顫定義:震顫為觸診時手掌感到的一種細(xì)小震動感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,為心血管器質(zhì)性病變的體征45.震顫與雜音的辨證關(guān)系:觸診有震顫的部位往往能聽到雜音,但聽到雜音時不一定能觸及震顫.觸診對低頻震動敏感,而聽診對高頻震動敏感.而震動的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時,則觸及震顫的同時可聽到雜音;如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時,則僅能聽到雜音而觸不到震顫.46、心臟叩診的方法:先叩左界后右界,由下而上,由外向內(nèi).左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始,逐個肋問向上,直至第2肋間.右界叩診時先叩出肝上界,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.47.左右心界的組成:心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段,第3肋間為左心耳,第4,5肋間為左心室.右界第2肋間相當(dāng)于升主動脈和上腔靜脈,第3肋間以下為右心房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處.48.心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液<坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征>，左氣胸及胸腔積液）49、心臟聽診部位:二尖瓣區(qū);主動脈瓣區(qū);主動脈瓣第二聽診區(qū);肺動脈瓣區(qū);三尖瓣區(qū).<位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)為主動脈瓣區(qū)>50:心臟聽診內(nèi)容:心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音51.早搏的體征:聽診特點為原來整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個心臟搏動,繼而有一較長的代償間期,且第一心音明顯增強,第二心音多數(shù)減弱.52.房顫的體征:其聽診特點為:A.心律絕對不規(guī)則,B.第一心音強弱不等C.心率快于脈率,稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄,冠心病和甲狀腺功能亢進癥53.二聯(lián)律:在一段時間內(nèi),如每個正常心搏都有一個過早搏動;三聯(lián)律:在一段時間內(nèi),如每兩個搏動后有一個過早搏動或一個正常心搏后有一對早搏.▲54、第一、二心音的鑒別:區(qū)別點第一心音S1第二心音S2聲音特點音強,調(diào)低,時限較長音弱,調(diào)高,時限較短最強部位心尖部心底部與心尖搏動及頸動脈搏動關(guān)系與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時出現(xiàn)心尖搏動之后出現(xiàn)與心動周期的關(guān)系S1與S2之間的間隔(收縮期)簡短S2到下一心動周期S1的間隔(舒張期)較長55、第一心音增減意義:①Sl增強：常見于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導(dǎo)阻滯,出現(xiàn)“大炮音”;C.發(fā)熱,甲狀腺功能亢進癥及心室肥大,心動過速和心肌收縮力加強.②S1減弱：常見于二瓣辦關(guān)閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭56.第二心音增減的意義:第二心音強度的改變：循環(huán)阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.①S2增強：主動脈壓增高,主動脈瓣關(guān)閉有力,振動大如高血壓,動脈粥樣硬化.;或肺動脈壓升高,如原發(fā)性肺動脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等②s2減弱：體循環(huán)或肺循環(huán)阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動脈辦或肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全.57,鐘擺律:心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重病變時,第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時限幾乎相等,此時聽診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律:當(dāng)鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴(yán)重.以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.58、第二心音分裂的聽診特點及臨床意義:生理性分裂：多數(shù)人于深吸氣末因胸腔負(fù)壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延長，因而出現(xiàn)Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見。通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關(guān)閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關(guān)閉不全）固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致Ｓ２分裂，當(dāng)吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。反常分裂：指主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，59、奔馬律:在S2后出現(xiàn)的響亮額外心音,當(dāng)心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律.60、開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,出現(xiàn)于心尖內(nèi)側(cè)第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動所致的拍擊音.其聽診特點為:音調(diào)高,歷時短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.61.心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動.62.主要額外心音比較:鑒別S3舒張早期奔馬律二尖瓣開放拍擊音心包叩擊音最響部位心尖部及其內(nèi)上方心尖部及其內(nèi)上方心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間心尖部和胸骨下端左緣處最響體位左側(cè)臥位平臥或左側(cè)臥位平臥位或坐位體位無影響出現(xiàn)時間第二心音后0.12~0.18s第二心音后0.15s第二心音后約0.07s第二心音后約0.1s聲音性質(zhì)低調(diào),音弱,占時約0.05s低調(diào),音較響,心率快高調(diào),清脆,拍擊樣中調(diào),有時尖銳響亮呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣時增強呼氣末,壓迫肝臟后更響產(chǎn)生機制心室快速充盈期,心房內(nèi)血液快速流入心室,引起心室壁的震動心室快速充盈期,心房內(nèi)血液快速進入擴大的張力很差的心室,引起心室壁的震動加強病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關(guān)閉而產(chǎn)生的振動心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動臨床意義兒童及30歲以下的年輕人嚴(yán)重心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況器質(zhì)性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好縮窄性心包炎,也可見于心包積液(舒張早期奔馬律特征有心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴(yán)重心肌損害)63、雜音的特性與聽診要點：1)最響部位和傳導(dǎo)方向：雜音最響部位常與病變部位有關(guān).2)心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變.可分收縮期雜音,舒張期雜音,連續(xù)性雜音,收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)則稱雙期雜音3)性質(zhì)：指由于雜音的不同頻率而表現(xiàn)出音色與音調(diào)的不同4)強度與形態(tài)：即雜音的響度及其在心動周期中的變化.5)體位,呼吸和運動對雜音的影響如果傾坐位時,易于聞及主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音(呼氣時雜音變小,見于三尖瓣關(guān)閉不全或肺主動脈瓣關(guān)閉不全)▲64、器質(zhì)性與功能性雜音的區(qū)別鑒別器質(zhì)性心臟收縮雜音功能性心臟收縮雜音部位任何瓣膜聽診區(qū)肺動脈瓣區(qū)或心尖部持續(xù)時間長，長占全收縮期，可遮蓋S1短，不遮蓋S1性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限強度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上,向左腋下傳導(dǎo),可能為二尖瓣關(guān)閉不全)65.心臟雜音產(chǎn)生的機制：1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全：4)異常血流通道5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴張66、AustinFlint的定義:主動脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時出現(xiàn)的相對性狹窄的舒張期雜音,稱為奧-弗雜音.67.GrahanSteell定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強,緊接S2肺動脈瓣成分后出現(xiàn),常伴P2亢進,稱為格-斯雜音.68,連續(xù)性雜音的意義:常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉,冠狀動脈-靜脈瘺,冠狀動脈瘤破裂.69,心包摩擦音:心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動傳至胸壁,以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結(jié)核性,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風(fēng)濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.70.周圍血管征有哪些？特點如何？水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發(fā)熱.主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器，鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血）Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風(fēng)樣雜音即Duroziez雜音。（主動脈瓣關(guān)閉不全）毛細(xì)血管搏動征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動征。（主動脈瓣重度關(guān)閉不全）71、異常脈搏:水沖脈:脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關(guān)閉不全,發(fā)熱,甲亢,嚴(yán)重貧血,動脈導(dǎo)管未閉等;交替脈:節(jié)律正常而強弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動脈辦關(guān)閉不全等.重搏脈:正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病奇脈:吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一.72.肝-頸靜脈反流征:患者半臥位,平靜呼吸時,用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝-頸靜脈征陽性,亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示肝淤血,是右心功不全的重要早期征象之一.73.毛細(xì)血管搏動征:用手指輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動現(xiàn)象,稱為毛細(xì)血管搏動征.見于主動脈瓣關(guān)閉不全.▲74、二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征病變視診觸診叩診聽診二尖瓣狹窄二尖瓣面容,心尖搏動略向左移,中心性發(fā)紺心尖搏動向左移,心尖部可觸及舒張期震顫心濁音界早期稍向左,以后向右擴大,心后腰膨出,呈梨形心尖部S1亢進,心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進,分裂,肺動脈瓣區(qū)GrahanSteell雜音,三尖瓣收縮期雜音二尖瓣關(guān)閉不全心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性心濁音界向左下擴大,后期亦可向右擴大心尖部S1減弱,心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo),并可掩蓋S1,P2亢進,分裂,心尖部有S2主動脈瓣狹窄心尖搏動向左下移位心尖搏動向左下移位,呈抬舉性,主動脈瓣區(qū)收縮期震顫心濁音界向左下擴大心尖部S1減弱,A2減弱或消失,可聽到高調(diào),粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音,向頸部傳導(dǎo),可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂主動脈瓣關(guān)閉不全顏面較蒼白,頸動脈搏動明顯,心尖搏動向左下移位且范圍較廣,可見點頭運動及毛細(xì)血管搏動征心尖搏動向左下移位并呈抬舉性,有水沖脈心濁音界向左下擴大,心腰明顯,呈靴形心尖部S1減弱,A2減弱或消失,主動脈瓣第二聽診區(qū)嘆氣樣遞減型舒張期雜音,可向心尖部傳導(dǎo),心尖部可有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音,也可有Austin-Flint雜音,可有動脈槍擊音及杜氏雙重音心包積液前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消失心尖搏動減弱或消失,脈搏快而小,有奇脈,肝-頸靜脈反流征陽性,可有心包摩擦感心濁音界向兩側(cè)擴大,并可隨體位改變而變化,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致心音遙遠(yuǎn),心率快,有時可聽到心包摩擦音75.心力衰竭的定義以及左右心衰竭時的癥狀以及體征心力衰竭：在靜脈回流無器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機體代謝雪要的一種綜合征。左心衰竭表現(xiàn)①(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。②(體征)主要為肺淤血的體征視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。B.觸診：嚴(yán)重有可出現(xiàn)交替脈。C.叩診：除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現(xiàn)。D.聽診：第一心音減弱,心尖及其內(nèi)側(cè)，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進，根據(jù)心力衰竭的嚴(yán)重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。右心衰竭表現(xiàn)①（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。②（體征）主要是體循環(huán)淤血的體征：視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯。呈凹陷性以下垂部顯著。觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴(yán)重者可有全身浮腫。叩診：可有胸水（右側(cè)多見）與腹水體征聽診：由于右心室的擴大不可在胸骨左緣4~5肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對關(guān)閉不全的收縮期吹風(fēng)樣雜音。76、腹部九分法:.用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個區(qū).上水平線為兩側(cè)肋弓下緣最低點的連線,下水平線為兩側(cè)髂前上棘連線.兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點所作的垂直線.左上腹部:胃,脾,結(jié)腸脾曲,胰尾,左腎上腺,左腎左側(cè)腹部,降結(jié)腸,空腸或回腸,左腎下部左下腹部,乙狀結(jié)腸,女性左側(cè)卵巢及輸卵管,男性左側(cè)精索,淋巴結(jié)上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網(wǎng)膜,橫結(jié)腸,腹主動脈中腹部:大網(wǎng)膜,下垂的胃或橫結(jié)腸,十二指腸下部,空腸或回腸,輸尿管,腹主動脈,腸系膜及淋巴結(jié)下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結(jié)腸,脹大的膀胱,增大的子宮右上腹部;肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結(jié)腸肝曲,右腎上腺,右腎右側(cè)腹部:升結(jié)腸,空腸,部分十二指腸,右腎下部右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結(jié),女性右側(cè)卵巢及輸卵管,男性右精索77.蛙腹腹腔內(nèi)有大量積液時,乎臥位時腹壁松弛,液體下沉于腹腔兩側(cè),致腹部呈扁而寬狀常見于肝硬化門脈高壓癥腹水量多亦可見于心力衰竭,縮窄性心包炎,腹膜癌轉(zhuǎn)移78.舟狀腹:前腹壁凹陷兒乎貼近脊柱,肋弓,髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露,腹外形如舟狀79、