精神分裂癥診斷與治療

精神分裂癥診斷與治療中國(guó)疾病控制中心精神衛(wèi)生中心《精神障礙防治指南》寧波市康寧醫(yī)院馮永銘講解2024/4/101描述性定義精神分裂癥的命名與分類(lèi)疾病總體特征和癥狀I(lǐng)CD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷相關(guān)問(wèn)題癥狀與危險(xiǎn)性評(píng)估精神分裂癥的診斷與評(píng)估2024/4/102一組病因未明的精神??；多起病于青壯年；起病多隱襲（少數(shù)患者急性發(fā)作），病程多遷延；常有特殊的思維、知覺(jué)、情感和行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)，可伴有認(rèn)知功能損害，一般無(wú)意識(shí)障礙。一、精神分裂癥的描述性定義2024/4/1031857法國(guó)More：早發(fā)癡呆1874德國(guó)Kahlbaum：緊張癥1871Hecker：青春癡呆1896克雷匹林：早發(fā)性癡呆1911布魯勒：精神分裂癥1980T.Crow：I型和Ⅱ型二、精神分裂癥的命名2024/4/104偏執(zhí)型緊張型青春型單純型未分化型精神分裂后抑郁殘留型三、分類(lèi)（一）傳統(tǒng)臨床分型2024/4/105I型精神分裂癥II型精神分裂癥主要癥狀妄想、幻覺(jué)等陽(yáng)性癥狀為主情感淡漠、言語(yǔ)貧乏等陰性癥狀為主對(duì)神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)良好差認(rèn)知功能無(wú)明顯改變伴有改變預(yù)后良好差生物學(xué)基礎(chǔ)多巴胺功能亢進(jìn)腦細(xì)胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能無(wú)特殊變化（二）陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀分型2024/4/106陽(yáng)性癥狀陰性癥狀焦慮/抑郁攻擊敵意認(rèn)知缺損精神分裂癥（三）精神分裂癥的癥狀群2024/4/107社交/職業(yè)功能障礙工作/人際關(guān)系/自我照顧陽(yáng)性癥狀妄想幻覺(jué)言語(yǔ)混亂緊張癥認(rèn)知缺陷注意記憶執(zhí)行功能(如,抽象)共病物質(zhì)依賴(lài)強(qiáng)迫軀體疾病陰性癥狀情感平淡少語(yǔ)意志缺乏興趣缺乏社會(huì)退縮心境癥狀抑郁

焦慮

無(wú)望感恥辱感自殺意念攻擊、敵對(duì)興奮、攻擊敵對(duì)、不合作激越、躁狂各癥狀群的特征2024/4/108遺傳因素和環(huán)境因素相互作用而發(fā)病幾種病因?qū)W假說(shuō)與研究進(jìn)展遺傳、神經(jīng)生化病理、環(huán)境因素、神經(jīng)發(fā)育異常精神病重性精神病的“代表”幻覺(jué)/妄想/精神運(yùn)動(dòng)興奮與抑制四、“病因未明的精神病”2024/4/109遺傳因素在發(fā)病中起重要作用一級(jí)親屬同患危險(xiǎn)率約為4%～14%，是一般人群的10倍雙親均患精神分裂癥，子女患病危險(xiǎn)率40%以上二級(jí)親屬中，患病危險(xiǎn)率約高于一般人口的3倍國(guó)外：?jiǎn)温褜\生的同病率較雙卵孿生子高4-6倍

6%～73%/2.1%～12.3%候選基因與基因掃描研究（一）病因假說(shuō)1-遺傳因素2024/4/1010多巴胺（DA）功能亢進(jìn)假說(shuō)絕大多數(shù)抗精神病藥物是D2受體阻滯劑D1受體可能與陰性癥狀有關(guān)谷氨酸功能低下假說(shuō)多巴胺系統(tǒng)和谷氨酸系統(tǒng)功能不平衡假說(shuō)

（二）病因假說(shuō)2-神經(jīng)生化病理假說(shuō)2024/4/1011環(huán)境中的生物學(xué)因素母孕期病毒感染/孕期和圍產(chǎn)期合并癥環(huán)境中的社會(huì)心理因素低經(jīng)濟(jì)收入、早年生活應(yīng)激、家庭人格發(fā)展（三）病因假說(shuō)3-環(huán)境因素2024/4/1012較小的刺激（精神病性DNA）SCHIZOPHRENIA中等的刺激（易患病體質(zhì)的DNA）DEPRESSION較大的刺激（正常的DNA）PTSD2024/4/1013（四）病因假說(shuō)4-大腦病理機(jī)制神經(jīng)發(fā)育異常神經(jīng)傳遞異常神經(jīng)退行性變2024/4/10141、神經(jīng)發(fā)育異常選擇異常遷移異常突觸連接異常2024/4/1015goodneuronalselection=healthyneuron=defectiveneuronbadneuronalselection4-61）選擇異常2024/4/1016badmigrationgoodmigration2）遷移異常2024/4/1017正確連線2024/4/10183）錯(cuò)誤連線4-9StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)2024/4/10192、神經(jīng)傳遞異常-巴胺通路異常多巴胺功能亢進(jìn)幾，乎所有的抗精神病藥物均是多巴胺D2受體的阻滯劑，認(rèn)為D1受體可能與陰性癥狀有關(guān)甚至有學(xué)者開(kāi)始研究利用D1受體激動(dòng)劑來(lái)治療陰性癥狀。近年來(lái)提出了精神分裂癥的谷氨酸功能低下假說(shuō)，中樞谷氨酸功能不足可能參與精神分裂癥發(fā)病過(guò)程2024/4/10203、神經(jīng)退行性變－－細(xì)胞死亡GABA神經(jīng)元發(fā)育不足，谷氨酸神經(jīng)元過(guò)渡釋放先天因素和后天因素導(dǎo)致免疫過(guò)度激活神經(jīng)過(guò)度興奮的毒性作用鈣離子大量?jī)?nèi)流自由基大量生成細(xì)胞死亡2024/4/1021全球終生患病率約3.8‰～8.4‰全國(guó)1982年、1993年調(diào)查結(jié)果終生患病率5.69‰—6.55‰浙江?。?001）和河北?。?004）調(diào)查終生患病率為6.62‰時(shí)點(diǎn)病率分別為3.0‰，5.46‰五、精神分裂癥的患病率2024/4/102250%左右的患者在20-30歲起病國(guó)內(nèi)調(diào)查80%左右在16-35歲偏執(zhí)型起病約32-35歲；單純型平均22歲2/3慢性或亞急性起病少數(shù)患者急性起病發(fā)病年齡與起病方式2024/4/1023多數(shù)慢性遷延/部分間斷發(fā)作/少數(shù)自然痊愈1994年-1996四川新津縣農(nóng)村調(diào)查結(jié)果為例查出510例，其中30%（156例）從未接受過(guò)任何治療；70%（354例）接受過(guò)治療從未治療者和接受治療者的臨床痊愈分別為9.6%，31.1%約2/3患者殘留明顯的精神病性癥狀

精神分裂癥的病程與預(yù)后2024/4/1024起病形式、病程、誘因病前性格與社會(huì)功能家族史、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)注度首次治療時(shí)機(jī)與效果、維持治療的時(shí)間與依從性預(yù)后影響因素2024/4/1025以特征性的思維和知覺(jué)歪曲、情感不恰當(dāng)或遲鈍為總體特點(diǎn)深層的思維、情感和行為被他人洞悉或共享自然或超自然的力量以奇特方式影響自己自己成為周?chē)l(fā)生一切現(xiàn)象的中心典型的思維障礙表現(xiàn)為（在正常精神活動(dòng)中受到抑制的）某一整體概念的外圍或無(wú)關(guān)特征被放在首要位置—（如：隱喻思維、思維松弛）聽(tīng)幻覺(jué)很常見(jiàn)六、特征癥狀的描述2024/4/1026前驅(qū)期的非特異性表現(xiàn)：情感和行為癥狀多見(jiàn)焦慮、易激惹、睡眠障礙；認(rèn)知障礙、注意障礙多疑、怪異思維、行為和性格改變、社會(huì)退縮持續(xù)時(shí)間可能幾個(gè)月甚至數(shù)年前驅(qū)癥狀的三種發(fā)展形式非特異性變化

特異性的精神病前癥狀

精神病特異性變化

對(duì)此變化的神經(jīng)癥性反應(yīng)

精神病前哨綜合征：前驅(qū)癥狀自動(dòng)緩解，并不發(fā)展至精神病（一）前驅(qū)期癥狀2024/4/102728精神分裂癥病程

-6-4-20246810診斷時(shí)間(年)癥狀嚴(yán)重程度精神病性癥狀陰性癥狀認(rèn)知缺陷（引自Csernansky,2002）發(fā)病時(shí)間2024/4/10282．思維聯(lián)想障礙—特征性的障礙思維聯(lián)想過(guò)程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具特征性癥狀。均在意識(shí)清晰情況下的---思維散漫（段與段），思維破裂（句與句）病理性象征性思維，詞語(yǔ)新作，邏輯倒錯(cuò)性思維詭辯癥內(nèi)向性思維，矛盾思維思維中斷，思維被奪，思維云集或強(qiáng)制性思維，維插入思維貧乏2024/4/10293．思維內(nèi)容障礙：妄想（定義）妄想荒謬離奇、易于泛化從將信將疑——與病態(tài)的信念融為一體妄想的發(fā)生可以突然出現(xiàn)：原發(fā)性妄想。繼發(fā)于幻覺(jué)、內(nèi)感性不適和被動(dòng)體驗(yàn)。最多見(jiàn)的妄想是被害妄想與關(guān)系妄想被動(dòng)體驗(yàn)常常會(huì)與被害妄想聯(lián)系起來(lái)，影響妄想、被控制感、被洞悉感。其他多見(jiàn)的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鐘情妄想、非血統(tǒng)妄想等等。2024/4/10304．感知覺(jué)障礙精神分裂癥最突出的感知覺(jué)障礙是幻覺(jué)，的幻聽(tīng)內(nèi)容可以是爭(zhēng)論性的或評(píng)論性的，也可以是命令性的?；寐?tīng)有時(shí)以思維鳴響的方式表現(xiàn)出來(lái)?；颊咝袨槌Ｊ芑寐?tīng)支配，如與聲音長(zhǎng)時(shí)間對(duì)話，或因聲音而發(fā)怒、大笑、恐懼，或喃喃自語(yǔ)，或作側(cè)耳傾聽(tīng)，或沉湎于幻聽(tīng)中自語(yǔ)自笑?；靡暋⒒糜|2024/4/10315、情感障礙情感淡漠（是精神分裂癥的重要特）情感不相稱(chēng)的情感倒錯(cuò)焦慮和抑郁2024/4/10326．意志與行為障礙意志減退-孤僻、被動(dòng)、退縮、不知料理個(gè)人衛(wèi)生意向倒錯(cuò)-吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體愚蠢、幼稚的作態(tài)行為，沖動(dòng)行為2024/4/10337、-緊張綜合征包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)兩者可交替出現(xiàn)木僵時(shí)以緘默、隨意運(yùn)動(dòng)減少或缺失以及精神運(yùn)動(dòng)無(wú)反應(yīng)為特征木僵患者有時(shí)可以突然出現(xiàn)沖動(dòng)行為，即緊張性興奮2024/4/1034七、精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-ⅢICD-10DSM-Ⅳ2024/4/1035一個(gè)月或以上時(shí)期的大部分時(shí)間內(nèi)確實(shí)存在（a）—（d）中至少一個(gè)癥狀（如不明確，則至少需要兩個(gè)）；或者分別來(lái)自（e）—（h）中至少兩組癥狀中的兩個(gè)癥狀要診斷單純型，則要求(i)項(xiàng)癥狀持續(xù)存在至少一年，并有（h）中的癥狀（如情感淡漠、言語(yǔ)貧乏）ICD-10診斷要點(diǎn)2024/4/1036a)思維鳴響，思維插入或撤走或廣播b)涉及軀體或四肢運(yùn)動(dòng)或特殊思維、行為、感覺(jué)的被影響、被控制體驗(yàn)，或被動(dòng)妄想；以及妄想性知覺(jué)c)對(duì)病人的行為進(jìn)行跟蹤性評(píng)論，或彼此對(duì)病人加以討論的幻聽(tīng)，或源自身體某一部位的其他類(lèi)型的幻聽(tīng)d)與文化不相稱(chēng)且根本不可能的其他類(lèi)型的持續(xù)性妄想—（即：荒謬離奇的妄想）ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之a(chǎn)-d2024/4/1037e)任何感官的幻覺(jué)—伴有短暫或未充分成形的無(wú)明顯情感內(nèi)容的妄想、或伴有持久的超價(jià)觀念、或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)（即：除思維鳴響和評(píng)論性幻聽(tīng)之外的其他幻覺(jué)）f)思潮斷裂，或語(yǔ)詞新作g)緊張性行為：如興奮、奇異姿勢(shì)或蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等h)”陰性癥狀”：如情感淡漠、言語(yǔ)貧乏、情感反應(yīng)遲鈍或不協(xié)調(diào)（排除抑郁或神經(jīng)阻滯劑所致）ICD-10癥狀標(biāo)準(zhǔn)之e-h2024/4/1038首先排除嚴(yán)重腦病、癲癇、或藥物中毒或藥物戒斷狀態(tài)存在廣泛情感癥狀時(shí)，就不應(yīng)作出精神分裂癥的診斷，除非精神分裂癥的癥狀早于情感癥狀出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀和心境障礙癥狀同時(shí)出現(xiàn)且程度均衡，應(yīng)診斷分裂情感性障礙ICD-10排除標(biāo)準(zhǔn)2024/4/1039發(fā)生在精神分裂癥“余波”中的抑郁發(fā)作，很少達(dá)到重度抑郁發(fā)作的程度。抑郁癥狀可能是疾病的組成部分，也可能是患者在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應(yīng)，亦或抗精神病藥引起a)過(guò)去一年內(nèi)符合精神分裂癥的診斷b)依然存在某些精神分裂癥癥狀（陰性癥狀多見(jiàn)）c)至少符合抑郁發(fā)作的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)如果不存在任何精神分裂癥癥狀，則診斷為抑郁發(fā)作；如果精神分裂癥癥狀仍然顯著，則維持原分型ICD-10的精神分裂癥后抑郁2024/4/1040難鑒別的伴有心境障礙癥狀的精神分裂癥—伴有精神病性癥狀的心境障礙分裂情感性障礙分裂型障礙本應(yīng)容易鑒別的器質(zhì)性精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙屬于必須排除之列；神經(jīng)癥性障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、人格障礙屬于“低等級(jí)”診斷鑒別診斷的幾個(gè)問(wèn)題2024/4/1041屬于精神分裂遺傳譜系（可發(fā)展成精神分裂癥），在精神分裂癥患者家屬中多見(jiàn)以類(lèi)似精神分裂癥的古怪行為、異常思維和情感為特征，但從無(wú)明確的精神分裂癥典型表現(xiàn)至少在2年以上病程中（持續(xù)或發(fā)作性的），滿足3-4項(xiàng)分裂型障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)分裂型障礙

2024/4/1042疾病的同一次發(fā)作中，同時(shí)存在或者相差幾天出現(xiàn)鮮明而典型的精神分裂癥和心境障礙的癥狀（各自滿足癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)）無(wú)法滿足各自的排除標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥后抑郁屬于疾病的不同發(fā)作階段雙相障礙兩相之間或反復(fù)發(fā)作抑郁之間插入1-2次分裂情感發(fā)作，維持原診斷分裂情感性障礙2024/4/1043PANSS（30+3項(xiàng)），為半定式檢查量表陽(yáng)性癥狀7項(xiàng)、陰性癥狀7項(xiàng)、一般精神病理癥狀16項(xiàng)

3個(gè)補(bǔ)充項(xiàng)目評(píng)定攻擊危險(xiǎn)性組成由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師對(duì)患者做精神檢查、綜合臨床檢查和知情人提供的有關(guān)信息進(jìn)行評(píng)定一般評(píng)定的是患者前一周內(nèi)的全部信息需時(shí)30～40分鐘PANSS-癥狀評(píng)估2024/4/1044每個(gè)項(xiàng)目均采用7級(jí)操作性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.無(wú)；2.很輕；3.輕度；4.中度；5.偏重；6.重度；7.極重度研究選擇病例通常以PANSS總分

60為標(biāo)準(zhǔn)減分率

50%：藥物治療有效的標(biāo)準(zhǔn)減分率

20%：藥物治療起效的標(biāo)準(zhǔn)PANSS-評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2024/4/1045各階段的治療目標(biāo)、治療策略、用藥原則典型與非典型抗精神病藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)換藥的有關(guān)問(wèn)題藥物治療的規(guī)范化程序精神分裂癥的治療2024/4/1046一、各階段的治療目標(biāo)、治療策略、用藥原則急性期治療恢復(fù)期（鞏固期）治療維持期（康復(fù)期）治療2024/4/10471）緩解精神分裂癥主要癥狀：陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、激越興奮、抑郁焦慮和認(rèn)知功能減退，爭(zhēng)取最佳預(yù)后2）為恢復(fù)社會(huì)功能、回歸社會(huì)作準(zhǔn)備3）預(yù)防自殺及防止危害社會(huì)的沖動(dòng)行為的發(fā)生4）將藥物治療帶來(lái)的不良反應(yīng)降到最低的程度，防止嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的發(fā)生；如粒細(xì)胞缺乏癥，惡性綜合征、抗膽堿能性意識(shí)障礙等1、急性期治療－目標(biāo)2024/4/1048①急性期以陽(yáng)性癥狀、激越?jīng)_動(dòng)、認(rèn)知功能受損為主要表現(xiàn)，宜采取積極強(qiáng)化性藥物治療以緩解癥狀；②擴(kuò)大基本痊愈患者的比例；③療程至少4～6周；④按病情、家庭照料情況和醫(yī)療條件選擇住院／門(mén)診／社區(qū)或家庭病床治療；當(dāng)具有明顯危害社會(huì)安全和嚴(yán)重自殺自傷行為，應(yīng)通過(guò)監(jiān)護(hù)人同意緊急收住院治療；⑤進(jìn)行家庭教育和對(duì)患者進(jìn)行心理治療

1、急性期治療－策略2024/4/10491）防止癥狀反復(fù)；或進(jìn)一步提高控制癥狀的療效2）促進(jìn)恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)3）控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀，預(yù)防自殺4）控制和預(yù)防長(zhǎng)期用藥帶來(lái)的常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)（如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、閉經(jīng)、溢乳、體重增加、糖脂代謝異常，心肝腎功能損害等）

2、恢復(fù)期（鞏固）治療－目標(biāo)2024/4/1050①仍以藥物治療為主；以原有效藥物、原有效劑量堅(jiān)持繼續(xù)鞏固治療；療程至少3～6個(gè)月②可繼續(xù)住院結(jié)合試出院以適應(yīng)社區(qū)生活；或門(mén)診定期隨訪治療；或社區(qū)治療③同時(shí)配合家庭教育和對(duì)患者的心理治療

2、恢復(fù)期（鞏固期）治療－策略2024/4/10511）預(yù)防病情惡化或復(fù)發(fā)；進(jìn)一步緩解癥狀2）提高藥物維持治療的依從性3）恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)4）幫助患者及家屬應(yīng)對(duì)社會(huì)或軀體應(yīng)激

3、維持期（康復(fù)期）治療－目標(biāo)2024/4/1052①根據(jù)個(gè)體及所用藥物情況，確定是否減少劑量，把握預(yù)防復(fù)發(fā)所需劑量②療效穩(wěn)定，無(wú)特殊不良反應(yīng)，盡可能不換藥③療程視患者個(gè)體情況而定，一般2～5年，治療場(chǎng)所主要在門(mén)診隨訪和社區(qū)隨訪治療④加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理治療，保證治療依從性3、維持期（康復(fù)期）治療－策略2024/4/1053全病程治療逐漸加量最大耐受劑量逐漸減量最低有效劑量時(shí)間藥量急性期鞏固期減量期維持期2-4周6月3-6月5年以上2024/4/1054慢性患者病程多遷延、常殘留陽(yáng)性癥狀及情感癥狀包括抑郁及自殺。陰性癥狀和認(rèn)知功能受損可能是主要臨床表現(xiàn)。治療策略：①進(jìn)一步控制癥狀，提高療效?？刹捎脫Q藥、加量、合并治療方法②加強(qiáng)隨訪，以隨時(shí)掌握病情變化，調(diào)整治療③治療場(chǎng)所可以在門(mén)診、社區(qū)或醫(yī)院的康復(fù)病房，或精神病康復(fù)基地。④堅(jiān)持進(jìn)行家庭教育4、慢性患者治療－策略2024/4/1055定義：過(guò)去5年對(duì)3種藥物劑量和療程適當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮ㄈN中至少有兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)是不同的）；足量足療程治療反應(yīng)不佳；或不能耐受抗精神病藥物的不良反應(yīng)；或即使有充分的維持治療或預(yù)防治療，病情仍然復(fù)發(fā)或惡化的患者。形成因素：患者因素、疾病本身（如合并軀體情況、共患其他疾病、拒醫(yī)拒藥）、社會(huì)環(huán)境和醫(yī)生因素5、難治患者治療－策略2024/4/1056治療策略：①重點(diǎn)審查治療依從性，消除影響因素②重新審查診斷，進(jìn)一步了解患者既往用藥史，著重考慮用藥個(gè)體化，必要時(shí)監(jiān)測(cè)藥物血漿濃度③重新制定治療方案，更換合適的藥物，足量足療程治療。療程一般不少于2～5年

2024/4/1057二、藥物治療用藥原則典型抗精神病藥物非典型抗精神病藥物2024/4/1058一旦確診，即開(kāi)始藥物治療。根據(jù)臨床癥狀群的表現(xiàn)，首選一線藥物，單一、足量、足療程、個(gè)體化經(jīng)一線、二線用藥后療效仍不滿意，考慮合并兩種化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的藥物聯(lián)用逐漸加到有效推薦量；定期評(píng)價(jià)療效以調(diào)整治療密切觀察藥物不良反應(yīng)，積極處理全程治療1、用藥原則2024/4/1059腹側(cè)被蓋區(qū)（A10）投射到伏隔核、杏仁核、邊緣系統(tǒng)和新皮層，此區(qū)DA功能亢進(jìn)與陽(yáng)性癥狀有關(guān)投射至前額皮層，與陰性癥狀、認(rèn)知損害有關(guān)

中腦黑質(zhì)（A9）投射到紋狀體，與機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能有關(guān)，與典型藥物產(chǎn)生的EPS、TD有關(guān)結(jié)節(jié)漏斗下丘腦－漏斗和垂體中后部，與神經(jīng)內(nèi)分泌功能關(guān)系密切，是典型藥物產(chǎn)生泌乳素水平增高的原因中樞DA通路與癥狀和藥物副作用2024/4/1060??陽(yáng)性癥狀

幻覺(jué)

妄想

思維瓦解??陰性癥狀

情感遲鈍

言語(yǔ)減少

意志減退

快感缺失陽(yáng)性癥狀與皮質(zhì)下多巴胺功能增強(qiáng)有關(guān)陰性癥狀與前額葉多巴胺功能降低有關(guān)2024/4/1061主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑其他藥理作用包括對(duì)

1、

2腎上腺素能受體、毒蕈堿能M1受體、組胺H1受體等的阻斷作用臨床上治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效，對(duì)陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀療效不確切典型抗精神病藥物藥理2024/4/1062典型抗精神病藥的治療適應(yīng)癥急慢性精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙其他精神障礙伴發(fā)的精神病性癥狀和行為障礙如抑郁障礙、譫妄、癡呆的幻覺(jué)/妄想/行為障礙某些人格障礙、兒童精神障礙的行為障礙邊緣性人格；抽動(dòng)障礙、Tourette綜合征等長(zhǎng)效抗精神病藥適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者

2024/4/1063氯丙嗪低效價(jià)D2受體拮抗劑，多受體作用。急性期有效治療劑量為300～600mg/d。常用劑量為400mg/d，明顯的抗精神病效果兼明顯的鎮(zhèn)靜作用。適用于陽(yáng)性癥狀為主的患者。注射或口服控制興奮、激越療效比較滿意。主要的不良反應(yīng)有過(guò)度鎮(zhèn)靜，中樞和外周的抗膽堿能樣作用，明顯的心血管反應(yīng)和致痙攣?zhàn)饔玫?/p>

奮乃靜高效價(jià)D2受體拮抗劑，臨床有效劑量為20～60mg/d，錐體外系不良反應(yīng)多見(jiàn)，對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。小劑量具有抗焦慮作用常用的典型抗精神病藥的特點(diǎn)2024/4/1064氟哌啶醇（Haloperidol）1958年合成的第一個(gè)丁酰苯類(lèi)高效價(jià)抗精神病藥，目前對(duì)D2受體選擇性最強(qiáng)、最純的阻斷劑。對(duì)陽(yáng)性癥狀療效肯定。肌肉注射對(duì)興奮、激越、躁狂癥狀及行為障礙效果較好有效治療劑量為6～20mg/d，維持治療量以2～6mg/d為宜主要的不良反應(yīng)為錐體外系不良反應(yīng)。對(duì)軀體器官系統(tǒng)影響較小。但可引發(fā)心臟傳導(dǎo)阻滯，有猝死病例報(bào)告2024/4/1065舒必利主要作用于邊緣DA系統(tǒng)，對(duì)紋狀體DA受體作用較弱，臨床引發(fā)EPS作用較其他典型抗精神病藥物較低，治療陽(yáng)性癥狀的劑量可高于1000mg/d低劑量200～600mg/d有一定抗焦慮抑郁作用；靜脈滴注舒必利200～600mg/d，連續(xù)1～2周，有較好的緩解緊張癥的療效，對(duì)伴發(fā)抑郁癥狀的精神分裂癥可選用不良反應(yīng)為失眠、煩躁、泌乳素水平升高和高泌乳素血癥，可有心電圖改變和一過(guò)性GPT升高2024/4/1066長(zhǎng)效典型抗精神病藥物常用的長(zhǎng)效劑有哌普噻嗪棕櫚酸酯50～200mg/m（肌注）氟奮乃靜癸酸酯12.5～50mg/2～3w（肌注）氟哌啶醇癸酸酯50～100mg/2w（肌注）五氟利多20～80mg/w（口服）長(zhǎng)效抗精神病藥物的療效、不良反應(yīng)與母藥相同，適用于依從性不良或用藥不便的患者，主要用于慢性精神分裂癥的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；也用于某些急性病例，依從性差的患者2024/4/10671、藥物作用于黑質(zhì)-紋狀體DA通路可引發(fā)EPS靜坐不能：發(fā)生率約41%，多發(fā)生在治療的前5天內(nèi)；震顫：靜止性的，多在四肢、口舌急性肌張力障礙：10%發(fā)生在藥物治療開(kāi)始數(shù)小時(shí)內(nèi)，90%發(fā)生在開(kāi)始3天之內(nèi)。藥源性帕金森綜合征：通常在治療開(kāi)始5~30天內(nèi)，在藥物減量或停用前可持續(xù)存在遲發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙（TD）處理：抗帕金森藥（抗膽堿能藥如安坦、東莨菪堿）治療有效注意：避免預(yù)防性使用抗膽堿能藥（可能加重TD、產(chǎn)生抗膽堿能藥中毒危險(xiǎn)、損害記憶）——WPA共識(shí)聲明典型抗精神病藥物的缺陷2024/4/10682、藥物作用丘腦-垂體-結(jié)節(jié)漏斗系統(tǒng)引發(fā)催乳素水平升高致溢乳、閉經(jīng)、性功能障礙等不良反應(yīng)3、藥物作用于腦內(nèi)膽堿能M1受體、H1受體及α1、α2、等受體而引發(fā)抗膽堿能多種不良反應(yīng)以及體重增加，過(guò)度鎮(zhèn)靜，和心血管等不良反應(yīng)。4、藥物作用為半抗原，可引發(fā)多種特異質(zhì)型不良反應(yīng)，包括過(guò)敏反應(yīng)、血象變化，甚至猝死等。5、超量中毒容易致死2024/4/10696、療效局限性

約30%患者的陽(yáng)性癥狀未能得到控制； 陰性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知損害療效不肯定。7、上述不良反應(yīng)帶來(lái)的局限性 繼發(fā)陰性、抑郁癥狀和認(rèn)知功能損害； 過(guò)度鎮(zhèn)靜影響認(rèn)知和社會(huì)功能；8、影響患者對(duì)治療的依從性

療效不全面、劑量滴定復(fù)雜、不良反應(yīng)影響社會(huì)功能-導(dǎo)致停藥、減藥、病情惡化、資源浪費(fèi)和增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低藥物的療效/風(fēng)險(xiǎn)比。2024/4/1070中樞作用部位選擇性（特異性作用于中腦邊緣DA系統(tǒng)）；5-HT2A受體親和力（占據(jù)）>D2，被稱(chēng)為SDA（5-羥色胺和多巴胺拮抗劑）；

特點(diǎn)：對(duì)多巴胺受體的親和性近似；結(jié)構(gòu)不同；其他受體親和性不同；不良反應(yīng)發(fā)生特點(diǎn)不同；非典型抗精神病藥物定義2024/4/1071

對(duì)部分難治性患者有效；作用譜廣，陰性和陽(yáng)性癥狀、認(rèn)知功能損害和伴發(fā)的情感癥狀；總體上改善社會(huì)功能。

EPS，TD少；

對(duì)泌乳素水平的影響較??；治療適應(yīng)癥擴(kuò)大躁狂發(fā)作抑郁發(fā)作(雙相抑郁、精神病性抑郁或難治性抑郁

癡呆相關(guān)精神和行為障礙；

軀體疾病伴發(fā)精神癥狀（如帕金森?。?。非典型抗精神病藥臨床特點(diǎn)2024/4/1072上市藥物

氯氮平

利培酮

奧氮平

喹硫平齊拉西酮

阿立哌唑2024/4/1073 對(duì)精神分裂癥多維癥狀的廣譜療效。

①難治性精神分裂癥患者; ②高自殺風(fēng)險(xiǎn)的精神分裂癥患者、分裂情感障礙，難治性躁狂、嚴(yán)重精神病性抑郁癥。

③TD患者、EPS反應(yīng)閾值低的患者。氯氮平治療適應(yīng)癥2024/4/1074氯氮平不良反應(yīng)血液系統(tǒng)：粒細(xì)胞缺乏發(fā)生率（0.86%）高于其他抗精神病藥物（典型藥物為1:1500~1:2500）。流涎、過(guò)度鎮(zhèn)靜抗膽堿能不良反應(yīng)：口干、便泌心血管系統(tǒng)：體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速或傳導(dǎo)阻滯糖脂代謝障礙：血糖升高、糖尿病、酮癥血癥、高脂血癥、體重增加誘發(fā)癲癇發(fā)作撤藥反應(yīng)2024/4/1075劑量相關(guān)性：300mg/日，一年累計(jì)發(fā)生率為1%-2%，300-600mg/日為3%-4%，600-900mg/日為5%；建議監(jiān)測(cè)血漿濃度，劑量增加至600mg/日前查腦電圖使用曾誘發(fā)癲癇發(fā)作的劑量時(shí)合并抗驚厥藥物如果有癲癇發(fā)作則應(yīng)降低藥物劑量、咨詢(xún)神經(jīng)科以尋找氯氮平以外的病因，避免合用降低癲癇發(fā)作閾藥物注意合并抗癲癇藥時(shí)調(diào)整精神藥物劑量（藥物相互作用）避免合并使用氯氮平和卡馬西，可以換一種抗驚厥藥氯氮平誘發(fā)癲癇2024/4/1076常發(fā)生在慢性治療期間突然停藥；表現(xiàn)：膽堿能癥狀反跳、精神癥狀?lèi)夯约耙恍┸|體癥狀如寒戰(zhàn)、震顫、激越和意識(shí)紊亂，還可出現(xiàn)嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙和肌張力障礙；生物學(xué)機(jī)制：藥物多受體作用；預(yù)防：典型抗精神病藥物治療反應(yīng)差；防止突然停藥。在有嚴(yán)格適應(yīng)癥的情況下逐漸停用氯氮平。必須即刻停藥者，建議病人住院，預(yù)防膽堿能反跳癥狀，目前沒(méi)有任何可操作性的防治指南。

氯氮平的-撤藥癥狀2024/4/1077急慢性精神病：對(duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效；難治性精神分裂癥，改善神經(jīng)認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)性遲滯精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；錐體外系不良反應(yīng)閾值比較低的患者；器質(zhì)性精神病其它疾?。褐委熾p相情感障礙，特別是躁狂發(fā)作利培酮的適應(yīng)證2024/4/1078EPS發(fā)生呈劑量依賴(lài)性(尤其是劑量>6mg/日)部分病人可能會(huì)出現(xiàn)泌乳素水平升高；與藥物阻斷垂體-下丘腦多巴胺通路的作用有關(guān)；與劑量相關(guān)，可逆性；處理方法：合并傳統(tǒng)中藥治療、減量或換藥。鎮(zhèn)靜、頭暈、便泌、心動(dòng)過(guò)速或體重增加可能會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀利培酮的不良反應(yīng)2024/4/1079急慢性精神病：對(duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者；難治性精神分裂癥；器質(zhì)性精神??；其它疾?。褐委熾p相情感障礙。奧氮平的適應(yīng)證2024/4/1080短暫鎮(zhèn)靜、體位性低血壓；體重增加、高血糖、高血脂以及高血壓（代謝綜合征）；II型糖尿??；了解病史，治療期間建議病人合理飲食和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，改變不良生活習(xí)慣；監(jiān)測(cè)血糖、血脂；易感病人選擇適當(dāng)治療藥物。過(guò)量安全奧氮平的不良反應(yīng)2024/4/1081喹硫平的治療適應(yīng)癥急慢性精神?。簩?duì)首發(fā)和多次發(fā)作的精神分裂癥、分裂情感性精神障礙的精神癥狀均有效；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；催乳素水平升高、錐體外系不良反應(yīng)閾值較低及嚴(yán)重遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的患者；其他功能性和器質(zhì)性精神??；其它疾?。杭毙云诤烷L(zhǎng)期維持治療雙相情感障礙。2024/4/1082喹硫平的不良反應(yīng)嗜睡、體位性低血壓和頭暈；也有高血糖和II型糖尿病發(fā)生的報(bào)告；便泌、口干；心率輕度增快，臥位心率升高3.3-4.9次/分；甲狀腺素輕度降低；動(dòng)物研究中發(fā)現(xiàn)過(guò)白內(nèi)障2024/4/1083齊拉西酮治療適應(yīng)癥急性期治療精神分裂癥和分裂情感性精神障礙，有顯著療效（陽(yáng)性、陰性癥狀以及情感癥狀）；療效有劑量依賴(lài)性；建議治療劑量40-160mg/日；每日兩次，與食物同服；精神分裂癥和分裂情感障礙的維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)；一項(xiàng)研究報(bào)告治療Tourette’s